Febra la sugari

Febra este cel mai frecvent motiv de consultație pediatrică, putând fi prezentă ca simptom unic sau însoțită de alte semne sau simptome. (1)

Febra reprezintă temperatura care depășește 38°C (măsurată intrarectal) sau 37.5°C (măsurată axilar). În funcție de durată, poate fi acută de scurtă durată (2-4 zile), de durată medie (5-7 zile) sau prelungită (peste 10-15 zile).

Febra este un mecanism fiziologic care are efecte benefice în combaterea infecției. Reduce creșterea și multiplicarea bacteriană și virală, stimulează secreția neutrofilelor, proliferarea limfocitelor T și în același timp înlesnește reacția de fază acută a organismului. Febra apare ca un răspuns normal al organismului printr-o creștere a valorii de start a temperaturii corporale setate la nivel hipotalamic în urma stimulării de către pirogenii endogeni și exogeni (interleukina-1, interferon, TNFalfa). (2), (3)

Măsurarea temperaturii sugarului

Există mai multe tipuri de termometre: cu mercur, digitale, timpanice (la nivelul urechii), orale (de tip suzetă) și axiale instantanee. Multitudinea dispozitivelor existente pe piață la ora actuală are avantaje și dezavantaje în ceea ce privește acuratețea redării temperaturii corecte. Alegerea unui dispozitiv depinde de preferințe și este influențată de costuri, ușurința cu care acesta poate fi manevrat și de promovare de care are parte produsul respectiv.

Recomandări în funcție de vârstă:

• până în 2 ani: febra este confirmată prin măsurare intrarectală, dar ca primă metodă, de screening, se poate utiliza și măsurarea axilară;
• între 2 și 5 ani: temperatura poate fi măsurată intrarectal, timpanic sau axilar;
• peste 5 ani: se poate măsura oral, timpanic sau axilar;

Măsurarea temperaturii intrarectal este considerată gold standard, deși noi studii efectuate au indicat anumite limitări ale acestei metode. Dacă se optează pentru o altă metodă de măsurare a temperaturii, valoarea temperaturii trebuie ajustată și comparată cu cea rectală.

Valorile normale în funcție de metoda aleasă:

• rectal: 36.6°C-38°C.
• timpanic: 35.8°C -38°C
• oral: 35.5°C -37.5°C
• axilar: 34.7°C -37.3°C. (4)

Cauze

Febra acută apare cel mai frecvent în cadrul afecțiunilor din sfera ORL (otite, sinuzite, faringite etc), infecții urinare, afecțiuni pulmonare, infecții ale tractului gastrointestinal, boli infecțioase (rujeolă, rubeolă, scarlatină etc).

Potențialele cauze infecțioase ale febrei pot varia în funcție de vârsta sugarului. Astfel, nou-născuții (mai mici de 28 de zile) sunt considerați a fi funcțional imunocompromiși, prezentând un risc mai mare al infecțiilor invazive cauzate de microorganisme reținute perinatal (streptococi de grup B, E.coli și alți bacili enterici gram negativi, Listeria monocytogenes, virusul herpes simplex).

Infecții virale

• sugarul mai mic de o lună - cel mai frecvent sunt incriminate infecțiile virale, cu transmitere verticală: complexul TORCH (toxoplasma, altele:siflis, parvovirus B19, virusul varicelo-zoosterian, rubeolă, citomegalovirus, herpes: infecțiile herpetice);
• sugarul de peste o lună: cel mai frecvent incriminate sunt sunt enterovirusurile și virusurile respiratorii (virusul sincițial respirator, adenovirusuri, influenza, rhinovirusuri etc), citomegalovirusul, virusul Ebstein-Barr, virusul herpetic uman 6.

Infecții bacteriene

• sugarul sub o lună: cel mai frecvent germene izolat este streptococul de grup B; mai pot fi prezenți: E.Coli, bacterii enterice, Listeria monocytogenes, Salmonella spp și Staphyloccocus aureus (Stafilococul auriu); aceste bacterii pot determina apariția pneumoniei, pielonefritei, meningitelor, bacteriemiei și în cazuri mai grave apariția sepsisului;
• sugarii între 3 și 24 de săptămâni: cel mai frecvent prezenți sunt pneumococul (Streptococcus pneumoniae), meningococul (Neisseria meningitidis), streptococii de grup B care pot determina pneumonie, meningită, sepsis etc.; alte infecții des întâlnite sunt pneumoniile și otitele medii cu pneumococ, Haemophilus influenzae tip b și Moraxella catarrhalis;
• sugarii peste 24 de săptămâni: pot fi prezenți în plus față de agenții microbieni menționați anterior și Mycobacterium tuberculosis (în populația expusă, la risc), Rickettsii sau Borellia Burgdoferi (agentul etiologic al bolii Lyme). (5)

Cauze neinfecțioase ale febrei acute

• boala Kawasaki;
• termoreglarea ineficientă (disreglare termică autonomă, diabet insipid, anhidroză, leziuni ale hipotalamusului etc);
• intoxicații (anticolinergice);
• administrarea anumitor medicamente (beta lactamine, glicopeptide, antiinflamatorii nesteroidiene, metildopa etc);
• vaccinuri.

Febra prelungită poate fi prezentă în contextul unor neoplazii, boli de colagen, boli inflamatorii intestinale, endocarditei, infecțiilor de la nivelul oaselor sau articulațiilor (osteomielită, artrită septică etc), infecției HIV etc.

Febra fără origine cunoscută este prezentă zilnic timp mai mult de 2 săptămâni, culturile inițiale și investigațiile ulterioare nu reușesc să determine o cauză a febrei.

În cazul în care febra este recurentă, poate fi vorba de o infecție virală sau de: neutropenie ciclică, sindromul Marshall, febra mediteraneană familială, sindromul de hiperglubulinemie D etc. (5)

Diagnostic

Febra acută trebuie confirmată obligatoriu prin măsurare intrarectală, trebuie apreciată toleranța sugarului la febră, identificarea corectă a cauzei și instituirea terapiei adecvate.

Evaluarea inițială a unui sugar cu febră trebuie să țină cont de următoarele aspecte:

• durata febrei;
• metoda prin care febra a fost obiectivată (rectal, axilar etc);
• valoarea maximă a temperaturii măsurată la domiciliu;
• antecedentele personale patologice ale sugarului (alte boli asociate sau antecedente care predispun la infecții: reflux vezicoureteral, imunodeficiențe) și eventual, dacă este cazul, schema de tratament pe care acesta o urmează
• existența unui contact infecțios (tuberculoză, hepatită virală etc), eventuale călătorii efectuate în zone unde există o prevalență crescută a unor maladii infecțioase (exemplu: malarie, tifos etc);
• hidratarea sugarului, diureza;
• alte aspecte care pot orienta diagnosticul (imunizările: status vaccinal, în special dacă au fost efectuate și vaccinările anti-pneumococ și anti-haemophilus influenzae, când au fost efectuate vaccinările, febra putând apărea și în cadrul reacției postvaccinale).

Noile ghiduri elaborate pentru evaluarea sugarului febril recomandă ca acesta să fie imediat consultat de un medic, dacă una din următoarele situații este prezentă:

• vârstă mai mică de 3 luni;
• febra este peste 40.6°C;
• sugarul plânge în permanență, chiar și atunci când este mutat sau atins;
• sugarul este letargic, interacțiunea cu mediul este deficitară (nu își recunoaște părinții);
• erupție cutanată sub forma unor pete (macule) sau papule (proeminență solidă a pielii);
• dificultate în respirație, bătăi ale aripioarelor nazale;
• dificultate la înghițire;
• facies „suferind”, paloarea tegumentelor, cianoză periorală, extremități reci, aspect „toxic”;
• apariția convulsiilor;
• bombarea fontanelelor. (6), (7)

Pacienții cu risc minim de infecție bacteriană sunt evaluați pe baza criteriilor Rochester:

• criterii clinice: sugar anterior sănătos, cu aspect non-toxic, fără focar de infecție;
• criterii de laborator: leucocite (5000-15000/ 〖mm〗^3), neutrofile <5000/ 〖mm〗^3, sumar de urină fără modificări, coprocitogramă. În cazul întrunirii acestor criterii, tratamentul se va institui în ambulator, iar în funcție de rezultatele examenelor de laborator, sugarul va fi internat cu instituirea tratamentului antibiotic parenteral sau se va continua tratamentul în ambulator. (6)

Complicații

Următorul pas în evaluarea sugarului febril este reprezentat de identificarea complicațiilor. Complicațiile sunt de cele mai multe ori asociate unei ascensiuni termice brutale și importante.

Cele mai frecvente complicații sunt convulsiile febrile (apar la 5% dintre copiii sub 5 ani). Acestea apar în contextul ascensiunii termice brutale (creșteri peste 38.5°C), sunt unice în 24 de ore și se manifestă prin crize tonico-clonice bilaterale, spasme epileptice sau absențe (suspendarea bruscă a conștienței cu durată de 5-30 de secunde cu păstrarea tonusului muscular). Durata episodului convulsiv este scurtă (sub 15 minute). Apar la copiii normali, fără anomalii neurologice și nu sunt urmate de deficit postcritic. La copiii cu anomalii de dezvoltare psihomotorie apar convusiile febrile complexe sau complicate, cu o durată mai mare de 15 minute și pot fi urmate de deficit postcritic (paralizie Todd).

Riscul de recurență a convulsiilor febrile apare la o treime dintre copiii care au avut un asemenea episod, iar riscul este cu atât mai mare cu cât vârsta copilului este mai mică. Riscul de epilepsie ulterioară variază între 2-15% la copiii care au avut una sau mai multe convulsii febrile, în special în cazul convulsiilor febrile complexe și în cazul celor cu disfuncții neurologice. Riscul de sechele neuropsihice este scăzut la copiii normal dezvoltați anterior episodului convulsiv. (9)

De asemenea, deshidratarea poate reprezenta o complicație a febrei, dar destul de rar întâlnită. Semnele deshidratării sugarului sunt:

• setea;
• limba uscată;
• pliu cutanat persistent;
• fontanela anterioară deprimată;
• scăderea în greutate;
• creșterea timpului de reumplere capilară;
• puls slab;
• extremități reci. (9)

Hipertemia malignă este o complicație extrem de rară. În contextul acesteia apare colapsul cu afectare multiorganică (cerebrală, hepatică, renală, musculară).
În urma anamnezei, examenului clinic, investigațiilor paraclinice este stabilită cauza febrei.

Tratament

Antibioticele nu se administrează sugarilor febrili cu risc minim de infecție bacteriană (criterii Rochester întrunite). Antibioticele nu sunt antipiretice.

Măsuri generale

Se pot institui chiar și înainte de stabilirea etiologiei febrei:

• corectarea tulburărilor metabolice, dacă acestea există;
• repaus la pat;
• temperatura ambientală 18-20 °C;
• îmbrăcăminte ușoară;
• hidratare corespunzătoare;
• tamponarea corpului sugarului cu un burete sau o batistă îmbibată în apă călduță;
• baie cu temperatura apei mai mică cu 2°C decât temperatura corpului, apoi se scade progresiv, în 4-5 minute până la 36°C;
• asigurarea unei rații alimentare care să corespundă vârstei și greutății sugarului cu un aport proteic minim de 1g proteine/kg/zi. (6)

Antipiretice

Sunt necesare când temperatura depășește 38°C. Principalul scop al tratamentului antipiretic nu este normalizarea temperaturii, ci îmbunătățirea confortului sugarului. (10)

• Paracetamol (per oral sau intrarectal): 10-15 mg/kg /doză la 4-6 ore interval;
• Ibuprofen (per oral): 5-10 mg/kg/doză la 6-8 ore interval;
• Paracetamol (intravenos): 15 mg/kg/doză la 6 ore interval;
• Scheme alternative: Ibuprofen 10 mg/kg/doză alternat la 3 ore interval cu paracetamol 15mg/kg/doză (efect mai prelungit și mai eficient);
• Ketoprofen 0.5 mg/kg/doză. (6)

Tratament etiologic

În funcție de cauza identificată se instituie tratamentul specific.

Profilaxia convulsiilor febrile

Se instituie profilaxia dacă febra depășește 38.5°C și la copiii cu antecedente de convulsii febrile. Se administrează Diazepam/Desitine intrarectal 5 mg pentru copiii sub 18 luni și 10 mg la cei peste această vârstă, cu repetare după 12 ore.

De reținut

• Febra reprezintă răspunsul fiziologic al organismului în lupta cu anumiți stimuli pirogeni, nu trebuie privită ca o boală.
• Sunt importante menținerea calmului și apelarea la serviciul de urgență doar dacă este prezentă o deteriorare semnificativă a stării sugarului (febră înaltă, deshidratare severă, aspectul „toxic” cu letargie, cianoză periorală, extremități reci, neresponsivitate la stimuli, dificultate în respirație sau dificultate la înghițire, plâns continuu).
• Scopul tratamentului este îmbunătățirea confortului sugarului și nu normalizarea temperaturii, antipireticele nu trebuie folosite în exces, antibioticele nu trebuie administrate pentru scăderea febrei.
• Este necesară asigurarea unei hidratări corespunzătoare.
• Sugarul trebuie îmbrăcat cu haine ușoare și trebuie menținută o temperatură ambientală de 18-20 °C.
• Puteți tampona ușor cu un burete sau o compresă îmbibată în apă călduță corpul sugarului, dar frecțiile cu alcool izopropilic sunt interzise, din cauza riscului de intoxicație (alcoolul se poate absorbi la nivel cutanat).
• Alte metode de scădere a febrei cunoscute în tradiția populară, cum ar fi utilizarea cartofilor sau a cepei ar trebui evitate, acestea putând determina disconfort.
• Asigurați un aport proteic corespunzator vârstei și greutății sugarului.
• Temperatura apei în care îi faceți baie ar trebui să fie mai mică cu 2°C decât temperatura corpului, apoi se scade progresiv, în 4-5 minute până la 36°C.
• Respectați calendarul național de vaccinări și vizitele regulate la pediatru.