Febra la copil

Febra la copil este unul dintre simptomele frecvente pentru care părinții se adresează medicului. Temperatura corporală a copilului măsurată rectal, mai mare decât valoarea de 38°C definește febra. (1)

În anumite cazuri, febra la copil este un mecanism prin care este semnalată și combătută prezența unor germeni patogeni, prin crearea unui mediu neadecvat dezvoltării microorganismelor. Un astfel de exemplu este infecția virală, des întâlnită în pediatrie, care în cele mai multe cazuri este însoțită de episoade febrile. Organismul copilului reacționează împotriva agenților virali și combate independent infecția, fără indicația unui tratament specific. În cadrul acestor cazuri, conduita terapeutică simptomatică este cel mai adesea recomandată. Cu toate acestea, episoadele febrile pot avea cauze multiple, care necesită evaluare și tratament la indicația medicului. (2), (4)

Mecanisme fiziologice în febra copilului

Hipotalamusul, componentă a sistemului nervos central, deține printre numeroasele sale funcții, capacitatea de a regla temperatura organismului. (4) Febra sau temperatura crescută coporală definește depășirea temperaturii de referință a centrului hipotalamic, fenomen prin care organismul reacționează prin creșterea termolizei. Termoliza (pierdera de căldură) cuprinde două mecanisme: vasodilatația periferică (creștera fluxului sanguin tegumentar) și stimularea sudorației. (1)

Febră sau hipertermie?

Febra este un răspuns fiziologic al organismului, în urma activității exercitate de către factori pirogeni endogeni și exogeni. Pe de altă parte, hipertermia este un răspuns patologic, caracterizat de perturbarea homeostaziei organismului. Consecința acestui fenomen este producerea excesivă de căldură, care depășeste capacitatea de dispersie a organismului, prin mecanismele de adaptare (vasodilație, sudorație). Astfel, șocul termic reprezintă o urgență medicală gravă care necesită intervenție specializată imediată. (6)

Cauze frecvente ale episodului febril în rândul nou-născuților și sugarilor

Febra este adesea asociată unui fenomen infecțios. (3)

Nou-născuții prezintă rar episoade febrile, hipotermia fiind mai frecventă. În cazul apariției unui astfel de episod este suspicionată o infecție bacteriană severă (10% din cazuri). Instabilitatea temperaturii corporale sau hipotermia pot fi semne care indică prezența sepsisului. (7), (9)

Infecțiile urinare cauzatoare de episoade febrile sunt frecvent întâlnite în cadrul categoriei de vârstă mai mici de 3 luni, microorganismele patogene implicate fiind Escherichia coli și genul Klebsiella. (5) După vârsta de trei luni, sexul feminin este mai des afectat, iar în primele 3 luni de viață infecțiile urinare au tendința de a afecta sexul masculin (în special băieții cărora le-a fost practicată circumcizia). (3), (5) În această categorie de vârstă, prevalența afecțiunii este de 2-20%.

Infecțiile bacteriene severe (sepsisul) este rar întâlnit în cadrul acestei categorii de vârstă, fiindu-i atribuit un procent <5%. Febra este adesea cauzată de infecțiile virale, în cadrul cărora este frecventă implicarea virusurilor Influenza sau a virusului sincițial respirator. (9)

În rândul copiilor cu vârsta cuprinsă între trei și 36 luni, se remarcă apariția proceselor infecțioase respiratorii de natură bacteriană, pneumonia fiind una dintre afecțiunile severe a căror incidență este crescută. Infecțiile urinare sunt, de asemenea, frecvent întâlnite. (5) În rândul sugarilor cu vârsta mai mică de 15 luni, semnele tipice unei infecții meningococice pot lipsi. Absența lor nu indică astfel, excluderea diagnosticului. (9)

Roseola infantum (virusul herpetic uman tip 6) prezintă o incidență crescută în rândul copiilor cu vârsta de 6 luni până la 3 ani. Tabloul clasic este reprezentat de apariția febrei pe o perioadă de 2-3 zile, fără alte simptome sau semne specifice (leziuni tegumentare).

În primă instanță, îi este atribuită o cauză necunoscută care poate alarma părinții. Erupțiile pot fi decelate la 12-24 ore după recurența episodului febril, iar după o perioadă de 1-3 zile se remit. (3)

Infecțiile bacteriene severe sunt întâlnite mai frecvent în rândul nou-născuților sau copiilor care prezintă asociate următoarele:

• imunodeficiențe primare (hipo-gama-globulinemie);
• asplenie (poate fi consecința unui traumatism);
• afecțiuni hematologice asociate cu disfuncție splenică (anemie celulelor „în seceră”);
• tratamente imunosupresoare;
• anomalii cardiovasculare congenitale;
• catetere venoase centrale destinate nutriției parenterale. (9)

Cauzele episodului febril mai frecvent întâlnite în rândul copiilor cu vârstă mai mare de 3 ani și adolescenților

Din sfera infecțioasă, în funcție de localizare, se pot deosebi multiple cauze ale episodului febril:

• de natură cardiacă (pericardita, endocardita, miocardita);
• dermatologică (celulita, rujeolă, rubeolă, varicelă);
• gastrointestinală (gastroenterita acută, apendicita, hepatita, peritonita);
• renală (pielonefrita);
• musculo-scheletală (miozita, osteomielita, artrita septică);
• neurologică (encefalita, meningita);
• oftalmologică (abces orbital, celulită periorbitală);
• tract respirator superior (abcese alveolare, retrofaringiale, tonsilare, crupul, epiglotita, otita medie, mastoidita, parotidita, faringita, sinuzita, herpangina, tonsilita);
• tract respirator inferior (bronșită, bronșiolită, pneumonie);
• infecții sistemice (sepsă, bruceloză, tularemie, histoplasmoză, toxoplasmoză, hepatite). (8)

Alte situații întâlnite care se pot manifesta prin apariția episoadelor febrile, alături de elementele clinice specifice sunt: sindromul Stevens-Johnson, artrita reumatică juvenilă, purpura Henoch-Schӧnlein, crize epileptice prelungite, efuziuni subdurale, sarcomul Ewing, neuroblastomul, tireotoxicitate, porfirie intermitentă acută, diabetul insipid, boala serului. (8)

Reacția post-vaccinare, independent de vârsta copilului, poate fi însoțită de subfebrilitate. Creșterea temperaturii coporale se poate decela în primele 12 ore de la vaccinare și poate dura aproximativ 2-3 zile. (3), (4)

Semne și simptome asociate

Temperatura corporală crescută (≥38°C) cauzează alterarea stării generale de sănătate a copilului. Acest aspect este semnalat odată cu apariția fatigabilității (oboseală), iritabilității, pierderea apetitului, senzație de sete, în ciuda aportului de lichide. (1) Tahipneea și tahicardia sunt semne consecutive creșterii temperaturii coporale. (4) Frisoanele indică ascensionarea curbei febrile.

Febra nu este un simptom care poate provoca plânsul în rândul copiilor mici. În astfel de cazuri, durerea este fenomenul cel mai frecvent responsabil. (3)

Copiii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 5 ani pot dezvolta un episod convulsiv în urma febrei (convulsii febrile). Istoricul de convulsii febrile este important în situațiile în care copilul prezintă noi episoade febrile deoarece recurența acestora este posibilă. Acest tip de convulsii nu indică diagnosticul de epilepsie. (1)

Convulsiile febrile se manifestă prin următoarele elemente clinice:

• contractură și rigiditate musculară;
• spasme ale membrelor superioare și inferioare;
• privire înțepenită sau dilatație pupilară.

Deși manifestările par alarmante, nu sunt asociate consecințe severe. (2)

Semne de alarmă când copilul prezintă febră

Semnele de alarmă care necesită adresarea imediată în unitatea de primiri urgențe sunt reprezentate de:

• cianoză (colorație violacee tegumentară sau a mucoaselor);
• tahipnee (accelerarea ritmului respirator);
• valori înregistrate ale temperaturii mai mari de 40°C;
• peteșii;
• frisoane persistente (>30 minute);
• anurie sau oligurie;
• copil cu vârsta mai mică de 12 săptămâni care prezintă febră, indiferent de valoarea acesteia;
• copil cu vârsta mai mică de 3 luni și temperatura coporală ≥38°C. (4), (9)

Diagnosticul febrei în pediatrie

Diagnosticul de certitudine se realizează doar în urma unei evaluări clinice și paraclinice corecte, de către medicul specialist. În cadrul examinării, diagnosticul diferențial reprezintă un aspect important. Categoriile de vârstă reprezintă un indiciu care poate direcționa către un diagnostic de probabilitate și nu un criteriu de diagnostic absolut.

Febra se stabilește în urma evaluării temperaturii corporale a copilului sub următoarele forme:

• temperatura măsurată rectal sau auricular ≥38°C;
• temperatura măsurată oral ≥38,7°C;
• temperatura măsurată axilar ≥37,2°C. (3)

Variațiile de temperatură în limite normale la copil

Măsurată rectal, temperatura coporală medie este 37°C, variațiile fiind între 36°C dimineața și 37,9°C seara târziu.
Temperatura medie coporală măsurată oral este 36,5°C, dimineața fiind decelată valoarea de 35,5°C, iar seara 37,7°C.
Tehnica evaluării temperaturii axilar prezintă variații între 34,7°C și 37,3°C.
Temperatura coporală evaluată auricular are variații ale valorilor situate între 35,8°C și 38°C. (3), (10)

Recomandări pentru părinți

În situațiile în care este suspectată o valoare crescută a temperaturii corporale prin decelarea tegumentelor fierbinți (măsurarea tactilă), este necesară măsurarea acesteia cu ajutorul termometrului deoarece în majoritatea cazurilor, valorile sunt mai mici decât cele suspicionate. În rândul copiilor mici, măsurarea corectă a temperaturii se realizează rectal. (1), (4)