Febra hemoragică Crimeea-Congo

Febra hemoragică Crimeea-Congo este o boală cauzată de virusul Nairovirus din familia Bunyaviridae, transmis prin mușcătura de căpușă. În timp ce animalele infectate sunt asimptomatice, oamenii pot dezvolta de la simptomatologie ușoară până la sindrom hemoragic grav, fatal în 10-40% din cazuri. (1, 2)

Boala a fost pentru prima oară descoperită în anul 1944 în Crimeea, urmând ca apoi să fie descrisă și în Congo în 1969, de aici primind denumirea de febra hemoragică Crimeea-Congo. (3)

Aceasta este una dintre cele mai răspândite febre hemoragice virale, fiind endemică în Africa, Estul Mijlociu, Asia și alte zone ale Europei. Este puternic influențată de schimbările de temperatură, care facilitează înmulțirea căpușelor și cresc incidența bolii. Virusul febrei hemoragice este și un potențial agent bioterorist. (2)

Transmitere

Infecția cu virusul febrei hemoragice se produce prin mușcătura de căpușă, mai frecvent din genul Hyalomma, dar și prin zdobirea unei căpușe infectate care ajunge în contact cu pielea neacoperită. De asemenea, virusul se poate transmite și prin contactul la nivelul pielii sau al mucoaselor cu sânge sau țesut animal infectat sau prin consumul de lapte nepasteurizat. Există și posibilitatea transmiterii prin aerosoli, însă acest lucru nu a fost încă demonstrat. (4)

Trasmiterea poate fi și de la om la om, mai ales în infecțiile nosocomiale, prin contactul dintre tegumente și mucoase cu sângele sau fluidele organismului unei persoane infectate. Există și cazuri de infecții intraspitalicești prin utilizarea de instrumente medicale nesterilizate, refolosirea acelor sau contaminarea materialelor. S-au raportat și cazuri în care transmiterea a fost orizontală, de la mamă la copil. (1, 3, 4)

Virusul febrei hemoragice parcurge ciclul căpușă-vertebrată-căpușă.

Căpușa reprezintă vectorul, având capacitate de transmitere transovarială (căpușa infectează și ouăle) și transstadială (virusul rămâne în căpușă în toate stadiile de dezvoltare). În acest fel, ea contribuie la circuitul virusului în natură prin purtarea lui pe tot parcursul etapelor de dezvoltare, dar și prin transmiterea virusului generației următoare de căpușe. Căpușele imature (nimfele) populează animalele mici, în timp ce căpușele mature transmit infecția celor mai mari. (4)

Animalele au rol de gazdă purtătoare, prin infectarea cu virusul și transmiterea lui mai departe. O varietate de animale domestice și sălbatice pot dobândi infecția, dar fără a face boala. În momentul în care un animal este mușcat de o căpușă, acesta se infectează, iar virusul rămâne în sânge pentru aproximativ o săptămână. Infecția virală a fost demonstrată mai frecvent la animalele sălbatice mici precum iepurii de câmp sau aricii, dar și la vite, oi și capre. Păsările sunt rezistente la infecție, dar în zonele endemice s-au raportat cazuri la struți. (1, 4)

Patogeneză

Virusul febrei hemoragice Crimeea-Congo acționează împotriva celulelor sistemului imun gazdă care inițiază răspunsul antiviral. Virusul distruge aceste celule prin replicare rapidă, afectând în același timp sistemul vascular și organele limfoide. Prin distrugerea endoteliului vaselor de sânge, virusul determină insuficiență circulatorie, cu răspuns inflamator exacerbat și care poate cauza chiar decesul. (4)  

Simptome

Oamenii sunt singurele gazde la care apare simptomatologia specifică. Infecția cu virusul parcurge 4 etape distincte:

• faza de incubație;
• faza prehemoragică;
• faza hemoragică;
• faza de convalescență.

Faza de incubație durează 3-7 zile, iar durata este influențată de calea de transmitere, încărcătura virală și sursa infecției, fie că este sânge sau țesut animal. Pentru ca boală să se transmită, încărcătura virală minimă trebuie să fie de 1-10 viruși. (4)

Faza prehemoragică are 4-5 zile și debutează brusc cu simptome nespecifice care mimează o infecție virală: febră, durere musculară și articulară, durere abdominală, cefalee, greață și diaree nesangvinolentă, însoțite de hipotensiune, bradicardie, tahipnee, conjunctivită, faringită, eritem, urticarie. Pot apărea tulburări de comportament precum confuzie și stări de agresivitate. (2, 4)

Faza hemoragică este în general scurtă și rapidă (2-3 zile), cu hemoragii și tendință crescută la sângerare. Pacienții prezintă peteșii, hemoragii conjunctivale, sângerări nazale, hematemeză, hemoptizie, melenă și chiar hepatosplenomegalie. Sângerarea se poate produce și la nivel cerebral. În 40-60% din cazuri se produce decesul prin insuficiență multiplă de organ, coagulare intravasculară diseminată și șoc circulator. Pacienții pot dezvolta sindrom de detresă respiratorie acută și hemoragii alveolare difuze, cu reacție inflamatorie sistemică. (2, 4)

Faza de convalescență începe după 10-20 de zile de la debutul bolii. Examenul clinic relevă puls slab, tahicardie, pierderea auzului, pierderi de memorie și căderea părului. Pacienții care supraviețuiesc sunt slăbiți, prezintă transpirații, uscăciunea gurii, apetit scăzut, respirație îngreunată, polinevrită, tulburări de vedere. De obicei, recuperarea este completă dar de lungă durată, ajungând chiar și la 1 an. (2, 4)

Diagnostic

Diagnosticul trebuie pus cât mai repede posibil, de el depinzând modul de abordare al pacientului, dar și prevenția transmiterii virusului.

În prima etapă a bolii se necesită un maximum de atenție asupra diagnosticului, întrucât simptomele sunt nespecifice. În acest caz, istoricul pacientului poate fi sugestiv:
călătorii în zone endemice;
mușcătură de căpușă;
expunere la sânge sau țesut animal sau de la alți oameni. (4)

Diagnosticul diferențial se face cu infecții bacteriene precum rickettsioze (febra de căpușă din Asia de Nord sau tifosul siberian, febra de căpușă din Africa), leptospiroze și borelioze (febră recurentă), dar și cu alte infecții care produc hemoragie (infecții meningococice, malaria, febra galbenă). (4, 5)

Febra hemoragică Crimeea-Congo poate fi diagnosticată cu ajutorul testelor de laborator:

• tehnica imunoenzimatica ELISA (Enzyme-linked Immunosorbent Assay);
• detecție antigenică;
• reacția de neutralizare serică;
• reacția RT-PCR (Reverse transcription polymerase chain reaction);
• izolare virală din culturi de celule. (1)

RT-PCR este cel mai specific și mai rapid test pentru diagnosticul de febră hemoragică Crimeea-Congo, prin detectarea genomului viral în mai puțin de 8 ore. (4)

Testele serologice sunt utile în a două săptămână de boală și identifică anticorpii împotriva virusului. Tehnică ELISA detectează anticorpii specifici IgM și IgG. Anticorpii IgM persistă în sânge până la 4 luni după infecție, în timp ce IgG rămâne detectabil pentru minimum 5 ani. (4)

La pacienții în faze avansate precum și la cei la debut, care au o creștere mică a titrului de anticorpi ce nu se poate măsura, diagnosticul se pune pe baza detecției virusului sau ARN-ului viral în probele de sânge sau țesut. (1)

La autopsie, virusul poate fi detectat în plămâni, ficat, splină, măduva osoasă, rinichi și creier. (2)

Tratament

Tramentul în febra hemoragică Crimeea-Congo depinde de severitatea manifestărilor clinice și prespune:

• corectarea pierderilor de fluide și electroliți;
• oxigeroterapie;
• suport hemodinamic;
• tratamentul infecțiilor secundare. (3, 4)

La pacienții cu manifestări hemoragice se poate administra sânge, trombocite și plasmă.

Conform Organizației Mondiale a Sănătății (OMS), ribavirina este medicamentul antiviral de elecție pentru febra hemoragică Crimeea-Congo. Tramentul cu ribavirină durează 10 zile și începe cu o doză inițială de 30 mg/kg, apoi 15 mg/kg (4 zile), iar apoi 7, 5 mg/kg (6 zile).

În afară de medicația antivirală, există și posibilitatea imunoterapiei prin administrarea unei imunoglobuline specifice denumită CCHF-Venin (Crimean Congo hemorrhagic fever-Venin), care conține anticorpi împotriva virusului febrei hemoragice. (4)

Prevenție și control

Cea mai bună cale de a preveni infecția este prin educarea oamenilor cu privire la măsurile care pot fi luate pentru a reduce expunerea la virus:

Reducerea riscului transmiterii căpușă-om

• Purtarea de haine care să acopere cât mai mult suprafața corpului (haine cu mâneci lungi, pantaloni lungi); se recomandă ca hainele să fie deschise la culoare întrucât căpușele pot fi mai ușor văzute.
  
• Observarea atentă și regulată a hainelor și a pielii și îndepărtarea imediată a căpușelor.
  
• Utilizarea de acaricide (substanțe care ucid căpușele) pe haine.
  
• Utilizarea de spray-uri repelente pe piele și haine.
  
• Eradicarea și controlul infecției la animale.
  
• Evitarea zonelor cu căpușe, mai ales în sezoanele când acestea sunt mai active. (1)
  

Reducerea riscului transmiterii animal-om

• Purtarea de mănuși și echipament protectiv în zonele endemice în timpul sacrificării animalelor.
  Punerea animalelor în carantină înainte de a fi sacrificate sau administrarea de pesticide animalelor cu 2 săptămâni înainte de momentul sacrificiului. (1)
  

Reducerea riscului transmiterii interumane

• Evitarea contactului fizic cu persoanele infectate
• Spălatul mâinilor după interacțiunea cu persoanele bolnave și purtatul mănușilor și echipamentului protectiv. (1)

De asemenea, ar trebui evitat consumul de lapte nepasteurizat sau de carne crudă. (4)

Virusul febrei hemoragice Crimeea-Congo poate fi inactivat cu ajutorul unor dezinfectanți care au în compoziție 1% hipoclorit și 2% glutaraldehidă. El poate fi distrus prin încălzire la 56 grade Celsius timp de de 30 de minute. (4)

Deși nu este disponibil pe scară largă, ci doar în Europa de Est, există un vaccin împotriva febrei hemoragice denumit vaccinul derivat din creierul de șoarece. (1)

Recomandările pentru controlul febrei hemoragice Crimeea-Congo sunt asemănatoare cu cele pe care le raportează Organizația Mondială a Sănătății pentru Ebola și febra hemoragică Marburg. (1)