Febra (boala) Dengue

Febra sau boala Dengue este cea mai comună boală umană transmisă prin insecte. Este cauzată de 4 serotipuri ale virusului Dengue, care este transmis de țânțarii din specia Aedes aegypti. Boala se manifestă ca o răceală banală, dar care poate dezvolta complicații severe sub forma febrei hemoragice Dengue.

Febra Dengue este foarte răspândită în regiunile tropicale și subtropicale, mai ales în zonele urbane și semiurbane. Din cauza turismului, incidența acesteia a crescut în ultima decadă, iar momentan aproximativ jumătate din populația globului este la risc. Riscul unei epidemii de febră Dengue este prezent și în Europa: în 2010 s-a raportat transmiterea locală a bolii în Franța și Croația; în 2012 a avut loc o epidemie în insulele Madeira, ce a dus la 2000 de cazuri de turiști infectați în Portugalia și 10 alte țări europene. În anul 2015 au avut loc epidemii masive de febră Dengue peste tot în lume, în special în Filipine, Malaezia, Brazilia, India, Hawaii și insulele din Oceanul Pacific.

Anual, aproximativ 500 000 de persoane (dintre care o mare parte sunt copii cu vârsta sub 15 ani) care dezvoltă forma severă de boală necesită spitalizare, iar 2, 5% dintre cei afectați mor.

Persoanele la risc de a dezvolta boala Dengue sunt copiii, vârstnicii, persoanele cu imunitatea scăzută și cele care călătoresc în regiunile tropicale și subtropicale. De asemenea, persoanele care trăiesc în mediul urban sau suburban au risc mai ridicat de a dezvolta această patologie. [1]

Boala Dengue se manifestă prin febră ridicată (40 grade Celsius) însoțită de cel puțin unele dintre urmăroarele simptome: cefalee (durere de cap) severă, durere retroorbitală (în spatele globilor oculari), dureri musculare și articulare, greață, vomă, adenopatie (mărirea în volum a ganglionilor limfatici) și/sau o erupție cutanată.

Diagnosticul de confirmare se pune în urma detectării virusului, a materialului genetic viral, a antigenelor virale, a anticorpilor antivirali sau a unei combinații a acestora prin diferite metode de laborator. În faza acută a bolii, diagnosticul se face prin detectarea virusului în sânge, a antigenelor acestuia sau a anticorpilor împotriva sa. La sfârșitul acestei perioade, metoda de elecție pentru diagnostic este serologia sangvină.

Febra Dengue este obicei autolimitată. Se recomandă repausul la pat și utilizarea analgezicelor și a soluțiilor de rehidratare orală (la pacienții deshidratați din cauza febrei și vărsăturilor). Pacienții care dezvoltă semne de febră hemoragică Dengue necesită supraveghere atentă și administrare prin perfuzie de fluide dacă prezintă semne de șoc: tahicardie, timp de reumplere capilară prelungit, tegumente reci, puls slab sau filiform, alterarea statusului mintal, oligurie, hipotensiune arterială. [2]

Cauze și factori de risc

Febra Dengue este cauzată de unul din cele 4 serotipuri ale virusului Dengue, un virus înrudit cu virusurile care cauzează febra galbenă și febra West Nile. Vectorul principal pentru transmiterea sa este femela speciei de țânțar Aedes aegypti, însă poate fi transmis și de o specie înrudită, Aedes albopictus. Diferența dintre cele două specii de țânțari este că A. aegypti este mai frecvent întâlnit în zonele urbane din țările tropicale și subtropicale, pe când A. albopictus este mai des întâlnit în păduri și se adaptează mult mai ușor la condițiile de mediu. Aceasta îl face să fie mai răspândit în America de Nord și în peste 25 de țări din Europa pentru că tolerează temperaturi sub cele de îngheț, hibernează și se poate adăposti în microhabitate (de exemplu căzi pline cu apă). [1]

Ambele specii de țânțari sunt active în timpul zilei, cel mai adesea dimineața și seara și se multiplică în sezonul ploios și în locuri în care se acumulează apă (rezervoare de apă, spații în care se acumuleză și stagnează apa de ploaie).

Incidența bolii Dengue este mai ridicată în orașele mari din țările în curs de dezvoltare care au un sistem de salubritate deficitar. De asemenea, copii cu vârsta sub 15 ani, vârstnicii și persoanele cu imunitate scăzută prezintă un risc mai mare de a contacta boala și de a dezvolta simptome severe.

Persoanele care nu locuiesc în zonele tropicale sau subtropicale se pot infecta cu virusul Dengue dacă călătoresc în țările la risc. Există și riscul ca virusul să poată fi transmis in zonele non-endemice prin intermediul A. albopictus. [3]

Semne și simptome

Mulți dintre pacienții diagnosticați cu febra Dengue au călătorit recent într-o regiune în care infecția este frecventă. Perioada de incubație este de 3-14 zile, așa că dacă simptomele au debutat la mai mult de 2 săptămâni de la întoarcerea în țară, cel mai probabil agentul infecțios cauzator nu este virusul Dengue.

Debutul bolii este caracterizat prin frison, erupție cutanată eritematoasă și eritem facial și durează 2-7 zile. La copii, boala poate debuta prin sindrom febril și erupție maculopapulară. Forma clasică de boală debutează prin febră înaltă (până la 41 grade Celsius), frison, cefalee severă și dureri de ceafă și spate. Mai rar, pot apărea: durere retroorbitală, dureri articulare, dureri musculare, greață, vărsături, slăbiciune musculară, alterarea gustului, anorexie, angină, limfadenopatie, peteșii, sângerări gingivale sau nazale, hemoragii conjunctivale, menoragie, hematurie, convulsii (mai ales la copii) sau alterarea stării de conștiență.

După 3-7 zile de la debut, temperatura scade până la 37,5-38 grade Celsius și rămâne sub aceste valori. În această perioadă, care de obicei durează 24-48 de ore, pacientul pierde multă plasmă sangvină sub formă de pleurezie sau ascită (lichid acumulat în cavitatea toracică, respectiv abdominală). Pierderea de plasmă duce la leucopenie, trombocitopenie și în cele din urmă șoc hipovolemic. După aceasta are loc reabsorbția graduală a lichidului extravascular în vasele de sânge, în următoarele 48-72 de ore. Starea generală a pacientului se îmbunătățește, apetitul revine, simptomele gastrointestinale se remit și statusul hemodinamic se normalizează. Bolnavul mai poate prezenta în această perioadă prurit generalizat, bradicardie sau modificări electrocardiografice.

Forma severă a infecției, febra hemoragică Dengue, este definită de una sau mai multe dintre următoarele:

• pierderi de plasmă care poate duce la șoc și/sau acumulare de lichid, cu sau fără insuficiență respiratorie;
• sângerări masive;
• insuficiență ale organelor vitale (insuficiență hepatică, insuficiență renală, encefalopatie sau encefalită, cardiomiopatie) . [2] [4]

Diagnostic

Clinic

De cele mai multe ori, simptomele din boala Dengue pot fi confundate cu cele dintr-o răceală banală. Suspiciunea clinică se face pe baza simptomelor clinice și a faptului că pacientul a călătorit recent (cu mai puțin de 2 săptămâni în urmă) într-o regiune endemică. Tulburările de coagulare pot fi evidențiate prin testul garoului, care de cele mai multe ori este pozitiv.

Paraclinic

Deoarece aspectul clinic în boala Dengue este nespecific, diagnosticul de certitudine se face prin confirmarea infecției în urma examinărilor de laborator:

• izolarea virusului din ser, plasmă, leucocite sau țesut prelevat la biopsie;
• detectarea fragmentelor de material genetic viral în biopsii, ser sau lichid cerebrospinal prin RT-PCR (Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction);
• identificarea unui antigen viral în țesutul de biopsie (prin imunohistochimie sau imunofluorescență) sau în ser (prin reacție imunoenzimatică);
• identificarea unei creșteri de cel puțin 4 ori a imunoglobulinei M (IgM) și imunoglobulinei G (IgG) împotriva a cel puțin unui antigen viral la 2 examinări diferite. [4]

Examinările suplimentare de laborator cuprind:

• hemoleucogramă completă și tablou sangvin;
• glicemie;
• calciu seric;
• albumină;
• electroliți: sodiu, potasiu, bicarbonat, clor;
• uree;
• creatinină;
• teste hepatice: fosfataza alcalină, alanin-amino-transferază (ALAT), aspartat-amino-transferază (ASAT), bilirubină;
• teste de coagulare: timp de protrombină (PT), timp de tromboplastină parțială (PTT), d-dimeri, fibrinogen;
• sumar de urină;
• determinarea gazelor sangvine în cazuri severe;
• electrocardiogramă;
• radiografie toracică și computer-tomografie craniană la cazuri de febră hemoragică Dengue.

Modificările caracteristice în boala Dengue sunt trombocitopenia, leucopenia, creșterea moderată a valorilor ALAT și ASAT și creșterea valorilor hematocritului cu peste 20%. În febra hemoreagică Dengue, pacientul poate prezenta: valori crescute ale hematocritului, hipoalbuminemie, PT și PTT prelungite, fibrinogen scăzut, creșterea produșilor de degradare ai fibrinei, hematurie. [2]

Tratament

La ora actuală nu există un tratament specific pentru boala Dengue.
De cele mai multe ori, tratamentul este simptomatic: repaus la pat, în caz de deshidratare se administrează lichide, febra și durerile se combat cu paracetamol. Se recomandă evitarea administrării de aspirină, ibuprofen sau naproxen deoarece pot crește riscul de sângerări. Dacă starea generală nu se îmbunătățește în 3 până la 5 zile sau pacientul dezvoltă simptome de febră hemoragică, este recomandată prezentarea la medic. [3]

Recomandări pentru călători în zonele tropicale

La începutul anului 2016, Organizatia Mondială a Sănătății a aprobat punerea pe piață a primului vaccin anti-dengue, Dengvaxia (CYD-TDV) și utilizarea sa în zonele endemice. [1]

Momentan, cea mai bună metodă de control și prevenție a răspândirii bolii este prevenirea mușcăturilor de țânțari. Se recomandă următoarele:

• purtați cămăși cu mâneci lungi, pantaloni lungi și pălării;
• utilizați un spray împotriva țânțarilor care să conțină cantități mari din următoarele substanțe active: Dietiltoluamid (exemplu: Care Plus Anti-Insect DEET Spray), Picaridin (exemplu: Autan), ulei de eucalipt citronat (Corymbia citriodora)/mentoglicol sau IR3535;
• utilizați și reaplicați spay-ul anti-țânțari conform instrucțiunilor; dacă utilizați și cremă de protecție solară, acesta trebuie aplicat la sfârșit;
• utilizați haine și echipamente (de exemplu încălțăminte, pantaloni, ciorapi sau corturi) tratate în prealabil cu permetrin; acestea pot fi cumpărate gata tratate sau pot fi tratate ulterior cu permetrin;
• dormiți în camere prevăzute cu plase pentru țânțari;
• folosiți plase de țânțari pentru pat dacă zona în care dormiți este expusă la exterior;
• dacă ați fost mușcat de un țânțar, nu scărpinați zona; aplicați o cremă pe bază de hidrocortizon sau o loțiune calmantă pentru a reduce pruritul;
• limitați-vă activitățile în aer liber în sezonul în care țânțarii sunt mai activi, în special dimineața și seara;
• contactați un medic dacă prezentați simptome de febră Dengue și ați călătorit într-o zonă în care boala este endemică. [5]