Febra

©

Autor: Dr. Stan Constantin, Medic rezident otorinolaringologie

Termeni înrudiți: pirexie, hiperpirexie, hipertermie, creșterea temperaturii corpului

 

Febra (pirexia) este unul din cele mai frecvente simptome și reprezintă creșterea temperaturii corpului în condiții de repaus, prin creșterea nivelului funcțional al centrului de reglare a temperaturii din hipotalamus ca urmare a eliberării pirogenilor din celulele endoteliale și macrofage.

Febra este un mecanism fiziologic ce are efecte benefice în lupta împotriva infecției. Aceasta apare ca o reacție nespecifică a organismului, inhibă creșterea și dezvoltarea microorganismelor, iar funcția imunologică a organismului este intensificată. [1, 2, 4]

Cauze

Infecții:

• infecții virale;
• infecții bacteriene;
• infecții parazitare;
• abcese abdominale;
• infecții de cateter;
• cytomegalovirus;
• endocardită;
• pericardită;
• HIV;
• osteomielită;
• sinuzită;
• infecții ale plăgii.

Neoplazii:

• cancer de colon;
• cancer hepatic;
• leucemie;
• limfom.

Boli de colagen:

• poliartrită nodulară;
• lupus sistemic eritematos;
• febră reumatică;
• artrită reumatoidă.

Alte posibile cauze:

• hepatopatie alcoolică;
• accident vascular cerebral;
• ciroză;
• febră indusă de diverse medicamente;
• boli endocrine - crize de feomocrocitom, criză tireotoxică;
• febră periodică;
• embolie pulmonară;
• tulburări de termoreglare. [3, 5, 8]

Mecanism fiziopatologic

În producerea febrei intervin pirogenii, factori declanșatori care după origine pot fi endogeni sau exogeni.

Pirogenii exogeni sunt microorganisme sau produșii lor:

• endo sau exotoxine;
• fragmente rezultate din degradarea bacteriilor (lipopolizaharide);
• viruși;
• medicamente;
• substanțe chimice.

Pirogenii endogeni sunt produși în organism ca răspuns la inflamații, infecții sau neoplasme.
Sunt polipeptide reglatoare produse de o mare varietate de celule nucleate, incluse în termenul de citokine. Cele mai frecvente sunt:

• IL-1alfa (interleukina-1alfa);
• IL-1 beta (interleukina-1beta);
• TNF alfa (factorul de necroză tumorală alfa);
• IFN beta, alfa2 și gama (interferon alfa2, beta și gama);
• IL-6, IL-2, 8 și 11.

Pirogenii exogeni sunt preluați de macrofage, produc activarea lor și formează pirogeni endogeni, în special citokine. Citokinele ce induc febră rezultă din activarea macrofagului și fibroblastului. Ele acționează pe cale sanguină asupra centrului termoreglator din hipotalamus, stimulează și sinteza proteinelor de fază acută din ficat și induc cașexia prin T. N. F. alfa (factorul de necroză tumorală alfa).

Pirogenii exogeni pot acționa direct pe celulele Kupffer, de unde se transmit semnale prin fibre vagale aferente la nucleul solitar, lângă un grup de celule noradrenergice de unde se proiectează prin căi noradrenergice la aria preoptică. Noradrenalina eliberată va declanșa producerea de prostaglandine și apariția febrei.

Metaboliții acidului arahidonic (PGE2) difuzează în zona preoptică a hipotalamusului anterior și declanșează febra.

Pragul de reglaj hipotalamic începe să coboare când dispar citokinele generatoare de febră sau se administrează substanțe cu efecte inhibitorii pe producția locală de prostaglandine (aspirină).

În cazul traumatismelor craniocerebrale și a hemoragiilor intracraniene se produce febra neurogenă, caracterizată prin:

• rezistență la antipiretice;
• ascensiuni termice foarte mari;
• nu este însoțită de transpirație. [2, 5]

Tipuri de febră

• Febra intermitentă este un tip de febră în care temperatura revine la valoarea normală cel puțin o dată pe zi și apare în septicemie și endocardită bacteriană.
• Febra remitentă prezintă o diferență de câteva grade între temperatura matinală și cea vesperală. Nu revine la normal în cursul zilei. Este asociată cu infecții ale tractului respirator superior, infecții cu legionella sau mycoplasma.
• Febra continuă prezintă variații foarte mici, în general sub un grad. Apare în pneumonia pneumococică, febră tifoidă.
• Febra recurentă este cea în care sunt prezente mai multe episoade de febră cu durata de câteva zile, urmate de una sau mai multe zile de afebrilitate. Apare în tuberculoză, boala Lyme, infecții fungice, malarie. [2]

Manifestări clinice

Manifestările fiziologice ce survin în timpul febrei pot fi împărțite în 4 perioade succesive:

• prima perioadă sau perioada prodromala de latență durează până la creșterea minimă a temperaturii; sunt prezente anumite simptome nespecifice precum cefaleea, oboseala, mialgii sau artralgii;
• a doua perioadă sau perioada de instalare a frisonului termic este perioada în care apare senzația generală de frig, deși temperatura corpului crește; se produce vasoconstricție și excitarea receptorilor de frig, iar senzația generală de frig se suprapune cu introducerea pirogenului în circulație;
• a treia perioadă sau perioada de stare corespunde perioadei febrile propriu-zisă; are loc vasodilatația, iar pielea devine roșie și caldă; aceasta este perioada de stabilire a noului nivel termogenetic.
• a patra perioadă sau perioada de declin se caracterizează prin debutul transpirației cu ajutorul căreia se pierde căldură; predomină procesul de termoliză; această perioadă nu se manifestă întotdeauna, transpirația poate lipsi, temperatura crescând constant.

Există manifestări clinice comune precum anorexie, mialgii, artralgii, astenie. Acestora li se poate adăuga:

• dezechilibrul hidroelectrolitic prin transpirații în perioada de declin;
• scădere ponderală prin hipercatabolism și anorexie;
• scăderea secrețiile digestive;
• acidoză metabolică;
• imunodepresie la temperaturi foarte mari;
• apariția edemului cerebral prin vasodilatație și hipoxie urmată de cefalee;
• creșterea frecvenței cardiace cu 15 bătăi la creșterea temperaturii cu 1°C;
• apariția extrasistolelor;
• creșterea debitului cardiac. [2, 5, 6]

Diagnostic și tratament

Febra apare de obicei ca o manifestare a unei boli și primul pas important în stabilirea tratamentului este determinarea cauzei acesteia. Febra de cauză infecțioasă necesită tratament cu antibiotice, pe când febra de cauză neinfecțioasă poate fi tratată simptomatic.

Câteodată este dificilă stabilirea cauzei febrei. Febra de etiologie necunoscută este definită ca fiind creșterea temperaturii la minim 38. 3 °C pentru o perioada de minim 3 săptămâni.

Deoarece febra apare ca simptom al unei afecțiuni, este necesar tratamentul cauzei primare. Modificarea temperaturii mediului înconjurător asigură transferul căldurii în afara corpului. O baie cu apă rece sau o soluție de alcool poate fi folosită pentru a accelera pierderea căldurii prin evaporare.

Hidratarea adecvată și cantități suficiente de carbohidrați sunt necesare pentru a susține starea hipermetabolică a organismului.

Medicamentele antipiretice, precum aspirina și ibuprofenul, se utilizează pentru a ușura disconfortul creat de febră și pentru a proteja creierul de creșterile extreme ale temperaturii corpului. Aceste medicamente acționează la nivelul hipotalamusului prin blocarea activității ciclooxigenazei, o enzimă ce participă la conversia acidului arahidonic în prostaglandina E2. [5, 8, 9]

Antitermicele

Indicația majoră pentru inițierea terapiei antitermice este reprezentată de creșterea temperaturii peste 38,3°C.

Acetaminofen

Administrarea acetaminofenului în doze de 10-15 mg/kg, pe cale orală, o dată la 4 sau 6 ore, se consideră a fi sigură și eficace. În mod normal, debutul acțiunii acestuia are loc la 30-60 minute de la administrare. La aproximativ 80% dintre copii, în acest interval de timp după administrare, are loc scăderea temperaturii.
La dozele recomandate, acetaminofenul prezintă foarte rar hepatotoxicitate, însă în cazul unui supradozaj cronic poate să apară hepatita indusă de acesta.

Ibuprofen

Utilizarea ibuprofenului pentru a reduce febra a devenit frecventă în practica medicală ca urmare a efectelor de durată ale acestuia în scăderea temperaturii corporale. O doză de ibuprofen de 10 mg/kg, administrată oral, este cel puțin la fel de eficientă precum o doză de acetaminofen de 15 mg/kg.

Studiile de specialitate au semnalat ca factori importanți în determinarea eficacității antitermicelor vârsta copilului și înălțimea febrei.

Ca și alte AINS (antiinflamatoare non-steroidiene), ibuprofenul poate avea reacții adverse precum:

• gastrită;
• ulcer gastric;
• ulcer duodenal;
• ulcer esofagian.

De asemenea, s-au înregistrat numeroase cazuri de insuficiență renală în urma administrării de ibuprofen ca urmare a nefrotoxicității acestuia. Copii cu risc de nefrotoxicitate prezintă:

• deshidratare;
• boli cardiovasculare;
• boli renale preexistente;
• folosirea concomitentă a altor agenți nefrotoxici. [4, 6, 7, 9]
  
  

Febra la copii

La copiii mai mici de 3 luni, o creștere moderată a temperaturii, 38 °C la nivel rectal, poate indica o infecție gravă ce necesită tratament imediat. Febra fără o cauză evidentă este întâlnită la sugari și copiii mici și reprezintă o cauză frecventă de prezentare în serviciile de urgență.

Cele mai frecvente cauze ale febrei la copii sunt:

infecțiile respiratorii

infecțiile renale

infecțiile gastrointestinale

infecțiile ale sistemului nervos central.

Bacteremia și meningita pot fi de asemenea prezente și trebuie excluse ca diagnostic.

Sugarii și copiii mici pot fi incluși în două clase de risc, scăzut și înalt, în funcție de probabilitatea de a manifesta o infecție ce se poate agrava către bacteriemie sau meningită.
Sugarii se consideră a fi cu risc scăzut dacă au fost născuți la termen și externați alături de mamă fără alte complicații și fără spitalizări pe parcurs sau terapii antimicrobiene. Leucograma și examenul urinei sunt indicate pentru a confirma riscul scăzut.

Semne de risc înalt:

• letargie;
• alimentație necorespunzătoare;
• hipoventilație;
• ischemie tisulară;
• cianoză.

La sugarii și copiii cu risc înalt, pentru a determina cauza febrei se practică:

• hemocultură;
• urocultură;
• radiografie toracică;
• puncție lombară. [1, 2, 6, 7]

Febra la vârstnici

La persoanele în vârstă, chiar și cele mai mici modificări ale temperaturii pot indica o infecție severă. Acest lucru se întâmplă deoarece bătrânii prezintă o temperatură bazală mai scăzută și chiar dacă aceasta crește din cauza  infecției, există posibilitatea să nu se atingă un nivel înalt ce ar putea echivala cu febra.

Temperatura normală a corpului și variația circadiană a acesteia este modificată în cazul persoanelor în vârstă. Studiile au arătat faptul că bătrânii prezintă un nivel mai scăzut al temperaturii bazale comparativ cu tinerii (aproximativ 36,4°C). Febra la bătrâni este definită ca fiind o creștere a temperaturii de cel puțin 1,1°C peste valorile de referință.

Când este prezentă febra, de obicei indică o infecție gravă, cauzată de cele mai multe ori de către o bacterie. Absența febrei poate amâna diagnosticul și inițierea tratamentului antimicrobian.

Semnele prezenței unei infecții în organism:

• modificările inexplicabile ale capacității funcționale
• slăbirea statusului mental
• durerea musculară
• scăderea ponderală.

O altă cauză ce poate amâna recunoașterea febrei la bătrâni este măsurarea eronată a temperaturii. Temperatura orală rămâne cea mai folosită tehnică de determinare a acesteia, însă anumite studii au demonstrat că temperatura măsurată la nivel rectal și la nivelul membranei timpanului este mult mai exactă în a detecta febra la bătrâni. [2, 3, 5]