Extrasistolele ventriculare

Extrasistola ventriculara reprezinta o bataie in plus prin activarea electrica anormala originara in ventriculi, care este declansata inaintea unei batai cardiace normale. Este asociata cu numeroase boli structurale cardiace, ischemia cardiaca, aritmia congenitala, boala pulmonara. Extrasistolele ventriculare sunt frecvente si la persoanele sanatoase. Sunt intalnite mai des la persoanele in varsta. Aceasta aritmie poate fi cauzata de stresul fizic sau emotional, consumul de cafeina, alcool sau efedrina - medicament folosit in tratarea starilor de febra si raceala. Alte cauze includ boala arteriala coronariana, in special imediat dupa infarctul miocardic si in cadrul cardiomiopatiilor dilatative, valvulopatiilor si insuficientei cardiace.

Extrasistolele ventriculare izolate au un efect minor asupra functiei de pompa a inimii si de obicei nu determina simptome, doar daca nu sunt foarte frecvente. Simptomul principal este perceptia unei batai cardiace puternice sau absente. Extrasistolele ventriculare nu sunt periculoase pentru persoanele care nu prezinta si o afectiune cardiaca. Totusi, cand apar frecvent la persoanele cu afectiuni cardiace structurale, pot fi urmate de aritmii mai periculoase, cum ar fi tahicardia supraventriculara sau fibrilatia ventriculara, care pot determina moartea subita.

La persoanele sanatoase nu este nevoie de alt tratament decit reducerea stresului si evitarea cafeinei, alcoolului si a altor medicamente antipirexice care stimuleaza inima. Terapia farmacologica este recomandata doar daca simptomele sunt intolerabile sau daca se suspecteaza progresia spre fibrilatia ventriculara sau tahicardia supraventriculara. Se incearca ca prima optiune beta-blocantii deoarece sunt mai siguri.

Dupa un infarct miocardic persoanele care prezinta extrasistole ventriculare pot reduce riscul de deces subit prin tahicardie supraventriculara sau fibrilatie ventriculara prin administrarea de beta-blocanti sau angioplastie, bypass arterial coronarian pentru a trata boala arteriala coronariana. Antiaritmicele pot suprima extrasistolele dar pot creste si riscul de aritmie fatala.

Extrasistolele ventriculare sunt unele dintre cele mai comune aritmii care pot apare la pacientii cu sau fara boala cardiaca. Prevalenta extrasistolelor variaza larg, de la 3% la 60% la indivizii asimptomatici. Extrasistolele la pacientii tineri sanatosi fara boli cardiace structurale nu sunt asociate cu cresterea ratei mortalitatii. Cele prezente la pacientii in varsta, mai ales la cei cu boli cardiace structurale sunt asociate cu un risc crescut de evenimente cardiace adverse, mai ales disritmia ventriculara sustinuta si decesul subit. La pacientii care au infarct miocardic riscul de aritmii ventriculare maligne si deces subit este legat de frecventa si complexitatea extrasistolelor.

Patogenie

Extrasistola ventriculara reflecta activarea ventriculilor dintr-un punct situat inferior nodulului atrioventricular.
Exista trei mecanisme frecvent intilnite pentru dezvoltarea extrasistolelor ventriculare:

• automatismul
• reintrarea
• activitatea declansata.

Automatismul. Reprezinta dezvolatrea unui nou loc de depolarizare in tesutul ventricular non-nodal care poate conduce la extrasitola. Mecanismele focale joaca un rol important in originea aritmiilor ventriculare asociate cu cardiomiopatia ischemica. Cresterea automatismului poate fi determinata de anormalitatile electrolitice sau miocardul ischemic.

Circuitele reintrante. Reintrarea apare de obicei cind este prezent un tesut care conduce lent electric (miocardul infarctat). Tesutul care conduce lent se poate datora miocardului lezat, cum este cazul in cicatricele post-infarctionale.

Activitatea declansata. Depolarizarea secundara celei principale declansata de un impuls anterior poate duce la activarea prematura si poate determina extrasistola. Post-depolarizarea poate apare in stadiul initial sau tardiv al repolarizarii. Sunt prezente in cardul bradicardiilor, tulburarilor electrolitice si ischemiei.

Ectopia ventriculara asociata cu o inima normala structural apare cel mai frecvent din tractul ventricular drept de sub valva pulmonara. Mecanismul se pare a fi o combinatie intre cresterea automatismului si activitatea declansata. Aceste aritmii sunt induse de activitatea fizica, repausul imediat acesteia si modificarile hormonale la femei (sarcina, menstra, menopauza). Electrocardiografic acestea sunt caracterizate de unde R largi, inalte in derivatiile inferioare cu aspect de bloc de ram stang in V1.

Cauze si factori de risc

Factorii declansatori ai extrasitolelor ventriculare

• cafeina, ciocolata, exercitiile fizice, emotiile puternice
• efedrina, sexul masculin, varsta inaintata
• rasa afro-americana, hipertensiunea
• bolile cardiace structurale dobindite sau congenitale
• blocul de ram, hipomagneziemia, hipokaliemia.

Cauzele extrasistolelor ventriculare

Cauzele cardiace includ:

• infarctul miocardic acut, boala cardiaca valvulara - prolapsul de valva mitrala
• cardiomiopatia ischemica, dilatativa, hipertrofica, infiltrativa
• intinderea miocardica, contuzia miocardului
• bradicardia, tahicardia.

Cauzele non-cardiace includ:

• tulburarile electrolitice: hipomagneziemia, hipokaliemia
• hipercalcemia, anestezicele, infarctul
• stresul, cocaina, amfetaminele, cafeina, ecstasy, alcoolul
• medicamentele: digoxina, antidepresantele triciclice, aminofilina, amitriptilina, pseudoefedrina, fluoxetine
• hipoxia, hipercapnia, fumatul, nivele crescute de adrenalina
• hipertiroidismul, oboseala extrema, privarea de somn.

Semne si simptome

Anamneza pacientului trebuie sa contina date despre istoricul de boli cardiace. Medicatia curenta poate fi aritmica sau poate creste riscul de scaderea a nivelelor de potasiu si magneziu, sau pot fi folosite medicamente care sa actioneze simpatomimetic (efedrina, cocaina).

Simptomele sunt cele care sugereaza o cauza ischemica cardiaca, cum ar fi durerea precordiala sau echivalentul sau angina sau cele care sa sugereze compromiterea hemodinamica, cum ar fi cefalea usoara sau sincopa.

De obicei pacientii sunt asimptomatici. Forta de contractie crescuta dupa extrasistola poate determina palpitatii si desconfort toracic sau in zona gatului. Pacientul poate raporta senzatia „ca inima s-a oprit”. Cei cu extrasistole frecvente sau bigeminism pot raporta sincopa. Simptomul se datoreaza volumului debitului cardiac inadecvat. Episoadele lungi de extrasistole pot conduce la hipotensiune. Exercitiile fizice pot scade sau accentua frecventa extrasistolelor.

Examen fizic

• presiunea sanguina - extrasistolele frecvente pot conduce la compromiterea hemodinamica; hipotensiunea franca este rara, dar hipotensiunea relativa este o descoperire intalnita mai ales la pacientii cu boli cardiace
• pulsul - extrasistola poate determina diminuarea sau absenta pulsului in functie de forta contractiei ventriculare
• pulsoximetria - hipoxia poate precipita extrasistolele
• elementele cardiace - undele Cannon A pot fi observate in pulsul jugular venos daca extrasistola ventriculara determina o contractie atriala impotriva unei valve tricuspide inchise
• elemente cardiopulmonare - asociate cu hipertensiunea prelungita sau insuficienta cardiaca congestiva sunt importante pentru evaluarea semnificatiei clinice a extrasistolelor
• elementele neurologice - agitatia si activarea simpatica (pupile dilatate, piele calda si uscata, tremor, tahicardie, hipertensiune) sugereaza drept cauza catecolaminele.

Evolutia pacientului depinde de frecventa si caracteristicele extrasistolelor si de tipul si severitatea bolii cardiace asociate. Extrasistolele ventriculare sunt asociate cu un risc crescut de deces, mai ales daca este diagnosticata si o cardiomiopatie dilatativa. La pacientii asimptomatici ectopia ventriculara frecventa inregistrata in timpul exercitiilor este asociata cu cresterea de trei ori a riscului de deces cardiovascular.

In general extrasitolele multimorfe prezinta un prognostic mai negativ fata de cele uniforme morfologic. La pacientii post-infarct miocardic extrasistolele frecvente, peste 10 pe ora sunt asociate cu cresterea mortalitatii in lipsa terapiei trombolitice.

Diagnostic si clasificare

Studii de laborator

• testarea pentru medicamente proaritmice
• evidentierea tulburarilor electrolitice: hipomagneziemia, hipokaliemia, hipercalcemia
• evaluarea functiei tiroidiene - hipertiroidism
• evaluarea unui infarct miocardic acut.

Studii imagistice

Electrocardiografia permite caracterizarea ectopiei ventriculare si determinarea cauzei. Se efectueaza un EKG cu 12 derivatii si o monitorizare a ritmului cardiac pentru doua minute pentru a determina frecventa ectopiei si prinderea extrasistolelor rare.
Elementele electrocardiografice pot include:

• hipertrofia ventriculara stinga
• ischemia cardiaca activa - segment ST subdenivelat sau supradenivelat si inversarea undei T
• unde Q patologice sau lipsa undelor R, bloc de ram - in infarctul miocardic
• tulburarile electrolitice - prelungirea QT, unde T hiperacute
• efectele medicamentelor - largirea QRS, prelungirea QT
• estrasitola este prematura fata de urmatoarea contractie cardiaca asteptata a ritmului bazal, pauza de dupa bataia prematura este una compensatorie, intervalul RR de dupa extrasistola este egal cu dublul RR bazal
• extrasistola poate apare in bigemjinism, trigeminism sau quadrigeminism, care prezinta aparitia dupa o bataie normala, dupa doua, dupa trei
• extrasistolele cu morfologie similara se numesc monomorfe sau unifocale
• daca sunt doua sau mai multe morfologii se numesc multimorfe, pleomorfe sau polimorfe.

Studiile electrofiziologice sunt indicate pentru pacientii care au o boala cardiaca structurala, pentru care riscul de deces cardiac este crescut si cei care au o inima normala cu extrasistole simptomatice, la care terapia farmacologica sau ablatia pe cateter este indicata.

Monitorizarea Holter (pe 24 de ore) poate stabili gradul de instabilitate electrica la pacientii cu fractie de ejectie redusa. Poate determina eficienta terapiei la pacientii cu extrasistole frecvente sau complexe. Rolul cel mai important este cel de a cunatifica pacientii cu infarct miocardic recent sau cu disfunctie ventriculara stanga. Complementar se foloseste testul de stres izic care poate demasca extrasistolele ventriculare prin cresterea catecolaminelor sau a ischemiei miocardice.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni:

• sindrom coronarian acut
• infarct miocardic
• miocardita
• fibrilatia ventriculara
• tahicardia ventriculara
• extrasistolele atriale
• bataile cardiace fuzionate
• contractiile premature jonctionale
• ritmurile de scapare idioventriculare
• parasistola
• contractiile ventriculare interpolate.

Clasificare

Clasificarea Lown pentru extrasistole, cu cat gradul este mai mare cu atit ectopia este mai severa:

• Gradul 0 - fara extrasistole
• Gradul 1 - extrasistole ocazionale, < 30/ora
• Gradul 2 - extrasistole frecvente, > 30/ora
• Gradul 3 - multiforme
• Gradul 4 - repetitive (A-cuplete, B-salve de 3 sau mai multe)
• Gradul 5 - mod R-pe-T

Clasificarea clinica a extrasistolelor:

• benigne
• potential maligne
• maligne

Clasificarea in functie de frecventa:

• frecvente - 10 sau mai multe extrasistole ventriculare pe ora sau peste 6 pe minut
• ocazional - sub 10 extrasistole pe ora sau sub 6 pe minut

Clasificarea in functie de contractiile cardiace normale:

• bigeminism - complexe in pereche, extrasistola alternind cu contractie normala
• trigeminism - extrasistola care apare dupa a treia bataie (doua batai normale urmate de o extrasistola)
• quadrigeminism - extrasistola aparind dupa fiecare a patra bataie
• cuplete - doua extrasistole consecutive
• tahicardie nesustinuta - trei extrasistole consecutive

Clasificarea in functie de originea extrasistolelor.
Numar de focare:

• unifocale/unimorfice - extrasistolele provin dintr-un singur focar si au toate aceeasi morfologie
• multifocale/multimorfice - au mai mult de o morfologie si provin din mai multe focare

Locul de origine:

• ventricular stang
• ventricular drept

Tratament

Terapia medicala de urgenta

Depinde de scenariul clinic in care s-a instalat extrasistolia ventriculara. In absenta bolii cardiace, ectopia ventriculara izolata, asimptomatica nu necesita tratament. In cazul unor boli cardiace, toxicitate medicamentoasa, tulburari electrolitice este important tratamentul.

In cazul hipoxiei se va trata cauza, se va asigura libertatea cailor aeriene si se va administra oxigen.

In cazul toxicitatii medicamentoase se indica terapii specifice pentru anumite medicamente, de exemplu digoxina-anticorpi Fab, triciclicele-bicarbonat, aminofilina - decontaminarea digestiva si hemodializa.

Corectarea tulburarilor electrolitice, mai ales cele ale magneziului, calciului si potasiului.

Ischemia acuta si/sau infarctul. Lidocaina sau alt antiaritmic de clasa I nu se mai folosesc datorita efectelor adverse toxice. Ischemia acuta sau infarctul include pacientii cu ectopie in perioada imediata cu administrarea de antitrombolitice. Terapia de prima linie pentru ectopia fara semnificatie hemodinamica la pacientii post-infarct este cu beta-blocanti. Lidocaina se foloseste mai ales cind ectopia simptomatica se asociaza cu interval QT prelungit, deoarece aceasta nu largeste QT cum fac alte antiaritmice.
Amiodarona este utila pentru a supresa ectopia/tahicardia ventriculara daca este semnificativa hemodinamic.

Agentii farmacologici

Antiaritmicele.
Amiodarona este un antiaritmic de clasa III care inhiba conducerea atrioventriculara si functia nodulului sinusal. Este singurul agent care s-a dovedit ca scade riscul de deces subit. Este eficient in stoparea fibrilatiei si flutter-ului atrial si la supresarea recurentei, cu riscuri scazute de prearitmic. Se foloseste la pacientii cu boli cardiace structurale.

Lidocaina este un agent de clasa IB care stabilizeaza membrana celulara si scurteaza perioada de repolarizare.

Procainamida este un agent de clasa IA care creste perioada refractara a atriilor si ventriculilor. Inhiba activitatea de pacemaker ectopic si reduce excitabilitatea miocardica.

Bretilinium este un agent de clasa III. Datorita proprietatilor sale eliberatoare de catecolamine si efectelor adverse nu trebuie utilizat ca tratament inital. Utilizarea este limitata la extrasistolele ventriculare refractare la terapia cu antiaritmici de clasa I.

Beta-blocantii adrenergici. Actioneaza prin supresarea ectopiei ventriculare prin ischemie sau excesul de catecolamine. In ischemia miocardica beta-blocantii au proprietati antiaritmice si reduc cererea de oxigen miocardic prin cresterea frecventei cardiace si a inotropismului.

Esmolol este un medicament pentru pacientii la risc de complicatii prin beta-blocada, mai ales cei cu boala respiratorie reactiva, disfunctie ventriculara stinga moderata si boala vasculara periferica.

Propranolol este un antiaritmic de clasa II, care scade automatismul contractiilor.

Terapia electrolitica este o alternativa pentru extrasistolele ventriculare refractare. Sulfatul de magneziu actioneaza ca un antiaritmic scazand frecventa extrasistolelor ventriculare mai ales a celor prin ischemie acuta.

Blocantii canalelor de calciu inhiba miscarea calcaiului prin membrana celulara scazand formarea de impulsuri electrice si viteza conducerii. Verapamil poate scade riscul de fibrilatie ventriculara si tahicardie ventriculara.

Terapia pe termen lung

Implica folosirea antiaritmicelor de clasa A, B, C impartite in functie de efectele asupra fazei 0 a contractiei, repolarizarii, potentialului de actiune si conducerii.

Clasa IA (procainamida, quinidina, disopiramida) sunt eficiente moderat dar au efecte proaritmice. Procainamida este asociata cu rectii alergice iar quinidina este tolerata prost.
Clasa IB (mexiletine) are efecte prearitmice mai slabe dar cu o incidenta a efectelor adverse noncardiace crescuta.
Clasa IC (flecainamida, propafenona) sunt eficiente pentru reducerea ectopiei ventriculare si sunt tolerate relativ bine de catre pacientii cu functie ventriculara stanga normala sau putin scazuta si fara boala cardiaca ischemica.
Clasa II (beta-blocantii) sunt optiunea pentru pacientii simptomatici dar fara boli cardiace structurale.

Terapia pentru pacientii cu extrasistole ventriculare post-infarct miocardic.
Clasa III (amiodarona, sotalol) sunt folosite doar in aritmii amenintatoare de viata.
Clasa IV (blocantii canalelor de calciu) pot suprima ocazional automatismul declansat sau extrasistolele ventriculare idiopatice.

Prognostic

La pacientii asimptomatici fara boli cardiace, prognosticul pe termen lung este similar cu cel din populatia generala. Pacientii asimptomatici cu fractia de ejectie > 40% au o incidenta de 3,5% de tahicardie ventriculara nesustinuta sau stop cardiac. Ectopia ventriculara frecventa ( > 4.000/24 ore) este asociata cu dezvoltarea cardiomiopatiei legate de activarea electrica anormala a inimii.

In cadrul ischemiei/infarctului miocardic acut pacientii cu extrasistole simple progreseaza rar la forme maligne. Pacientii cu boli cardiace structurale si ectopie complexa au o rata a mortalitatii crescuta. Disfunctia ventriculara stanga asociaza cresterea mortalitatii.

Extasistolele ventriculare la copii sunt mai rare. Aproximativ 20% dintre baietii sanatosi de 10-13 ani varsta prezinta extrasistole ventriculare la monitorizarea Holter. Extrasistolele la nou-nascutii sanatosi se rezolva in 12 saptamani dupa nastere si nu necesita tratament daca inima este normala. La copiii mai mari extrasistolele se asociaza cu miocarditele virale, cafeina in exces sau medicamente simpatomimetice: cele pentru raceala sau astm. Se rezolva fara tratament.

Cand extrasistolele ventriculare se observa in sarcina sau imediat dupa se indica o electrocardiografie pentru cardiomiopatia peripartum.