Evisceratia

Evisceratiile reprezinta iesirea viscerelor din abdomen la exterior printr-o solutie de continuitate, la nivelul peretelui abdominal, aparute posttraumatic sau postoperator. Evisceratiile posttraumatice sunt consecinta plagilor abdominale penetrante care de cele mai multe ori sunt insotite de leziuni viscerale complicate cu infectie, si in acest caz interventia chirurgicala trebuie efectuata in urgenta. Evisceratiile postoperatorii au urmatorii factori favorizanti: supuratia plagii, tipul de laparotomie practicat, complicatii postoperatorii imediate (exemplu: retentia acuta de urina care creste presiunea intraabdominala), factorii care tin de fondul biologic al bolnavului (varsta inaintata, bolile consumptive, eforturile fizice mari, sau mici si repetate, obezitatea).

Din punct de vedere anatomo-clinic se disting trei forme de evisceratii: evisceratii incomplete (subcutanate), evisceratii complete (suprategumentare) si evisceratii blocate sau fixate. Pacientii cu evisceratie, pe langa exteriorizarea viscerelor prezinta tulburari cardio-circulatorii, tulburari respiratorii, stare de soc.

Tratamentul evisceratiilor difera in functie de starea acestora. In cele infectate se recomanda abtinerea de la interventia chirurgicala in absenta supuratiilor profunde sau instalarea unui dispozitiv tubular de lavaj continuu si drenaj aspirativ in cazul in care aceste supuratii exista. Acesti bolnavi au nevoie de terapie intensiva sustinuta care sa includa antibiotice, sange, proteine. Tratamentul evisceratiilor neinfectate este chirurgical si consta in reintegrarea viscerelor si refacerea peretelui abdominal. In cazul evisceratiilor infectate prognosticul ramane rezervat chiar si cu mijloacele de reanimare moderna.

Etiopatogenie

Factorii determinanti sunt reprezentati de presiunea intraabdominala crescuta si cicatrizarea deficitara.
Factorii favorizanti  pentru evisceratii sunt reprezentati de afectiuni respiratorii, prostatice, ileus dinamic postoperator, efort de ridicare precoce.

Terenul bolnavului are o importanta majora si factorii care predispun la evisceratii sunt: neoplaziile, obezitatea, hipoproteinemia, insuficienta renala, denutritia, icterul, anemia severa, diabetul zaharat, tratamentul cu imunosupresive, alcoolismul, insuficienta respiratorie, varsta inaintata.
Factorii locali sunt reprezentati de inciziile verticale si paramediane, sutura in tensiune, infectii ale pagii, traumatism tisular parietal important, material si tehnica de sutura inadecvate.

Tipuri de evisceratii

- Evisceratia incompleta apare in prima saptamana postoperator si se manifesta prin aparitia unei secretii sero-sangvinolente printre firele de sutura, urmata de protruzia viscerelor pana la nivelul tegumentului; clinic se manifesta prin varsaturi, meteorism, ileus dinamic, aparitia unei formatiuni tumorale la nivel subcutanat reprezentata de viscerele exteriorizate.
- Evisceratia completa, libera, consta in dezunirea tuturor straturilor parietale, cu exteriorizarea totala sau partiala a viscerelor in plaga in functie de interesarea partiala sau totala a plagii; tabloul clinic este zgomotos si se manifesta prin sughit, ileus dinamic, varsaturi, infiltrarea sangvinolenta a pansamentului cu protruzia epiplonului si a anselor intestinului subtire printre firele de sutura.
- Evisceratia fixata sau blocata apare dupa prima saptamana si in aceasta situatie viscerele se exteriorizeaza, dar raman fixate printr-un proces de peritonita plastica; de obicei acest tip de evisceratie este cauzat de infectia profunda a plagii.

Semne si simptome

Evisceratiile sunt insotite de stare de soc, tulburari respiratorii si cardio-vasculare aparute datorita durerii, tractiunii pe mezouri si pierderii de lichide la suprafata anselor. Tranzitul intestinal poate fi present sau absent. Evisceratia complete survine precoce, celelalte doua tipuri (incompleta si fixate) apar tardiv si sunt precedate de neliniste, greturi, varsaturi, durere la nivelul plagii, senzatie de plenitudine si secretii la nivelul plagii. In urma unui efort bolnavul percepe o durere vie cu senzatie de ruptura la nivelul plagii.

Examenul local constata dehiscenta tuturor planurilor parietale cu exteriorizarea viscerelor in pansament in cazul evisceratiilor complete; iar in cazul celor incomplete constata dehiscenta peretelui cu pastrarea tegumentului; apare deformarea plagii prin migrarea viscerelui subcutanat. Examenul local in evisceratia blocata arata fire de sutura relaxate, care taie peretele, secretie purulenta la nivelul plagii iar buzele plagii operatorii sunt atone.

Tratament

Tratamentul difera in functie de tipul de evisceratie. In cazul evisceratiilor blocate tratamentul este conservator si consta in toaleta locala, apropierea buzelor plagii, drenaj aspirativ, antibioticoterapie locala si sistemica. Pentru evisceratiile blocate cu supuratia peretelui se poate utiliza un sistem de irigare cu solutie de cloramina. Celelalte tipuri de evisceratii beneficiaza de tratament chirurgical de urgenta care consta in toaleta plagii si a peritoneului si refacerea peretelui abdominal. Obiectivul principal al curei chirurgicale a evisceratiilor libere este reducerea anselor in cavitatea abdominala si refacerea peretelui abdominal.

Tehnica chirurgicala

Primul timp consta in toaleta plagii si a peritoneului; se desface plaga in totalitate, se rezolva abcesele parietale, aderentele viscero-viscerale si cele viscero-parietale; se spala cavitatea peritoneala impreuna cu ansele intestinale cu ser fiziologic, solutie antiseptica si solutii cu antibiotic, apoi ansele intestinale sunt reintroduse in abdomen.
Al doilea timp consta in refacerea peretelui; se indeparteaza sfacelurile si zonele necrotice de la nivelul peretelui pana cand se ajunge la tesut sanatos, apoi se sutureaza peretele in plan total cu fire armate, care prind si planul muscular.
Se mai poate folosi tehnica abdomenului deschis, care consta in asezarea unei folii de sepraphil sau poliuretan si un bandaj elastic care mentin contentia abdominala, iar dupa cateva saptamani urmeaza sutura bresei musculo-aponevrotice.

Ingrijiri postoperatorii si prognostic

Tratamentul general urmareste imbunatatirea starii generale si a starii de nutritie a pacientului, combaterea infectiei si a dezechilibrelor acido-bazice. Un bandaj elastic mentine contentia viscerala. Contentia farmacologica continua contentia mecanica, permitand asistarea respiratorie, evitarea tusei si a varsaturilor.

Prognosticul depinde de terenul bolnavului, de afectiunea pentru care s-a intervenit initial, si de complexitatea interventiei primare. Frecventa crescuta a evisceratiilor ramane o problema si sunt insotite de o morbiditate si mortalitate importante.