Eventratia

Eventratia reprezinta iesirea unui viscer acoperit de peritoneul parietal sub tegumente printr-o bresa a peretelui abdominal aparuta postoperator sau posttraumatic.

Eventratiile care apar postoperator sunt cele mai importante si mai des intalnite. Eventratiile postoperatorii apar cu o frecventa de minim 10% din totalul operatiilor abdominale.

O treime din acestea apar in primii cinci ani si cel putin inca o treime apar dupa 5-10 ani postoperator. Eventratia pot fi determinata de doua categorii de factori: factori care tin de actul chirurgical si factori care tin de fondul biologic al bolnavului.

Din prima categorie putem aminti: supuratia plagii, tipul de laparotomie practicat, complicatii postoperatorii imediate (exemplu: retentia acuta de urina care creste presiunea intraabdominala); iar factorii care tin de fondul biologic al bolnavului sunt: varsta inaintata, bolile consumptive, eforturile fizice mari, sau mici si repetate, obezitatea.

Un pacient cu eventratie are de obicei un istoric de interventie chirurgicala si anamneza trebuie sa puna accent pe natura interventiei primare (septica sau aseptica), durata de timp de la interventia primara pana la aparitia eventratiei, eventuala supuratie a plagii.

Examenul clinic va aprecia marimea eventratiei, daca este reductibila sau nu, daca exista sindrom ocluziv, tulburari circulatorii sau respiratorii. Tratamentul este chirurgical si are caracter de urgenta daca apare sindromul ocluziv; in cazul in care tratamentul este electiv, trebuie sa treaca cel putin sase luni de la operatia primara sau de la oprirea oricarui proces supurativ de la nivelul plagii.

Obiectivele tratamentului chirurgical sunt: disectia sacului, tratarea continutului si reintegrarea viscerelor in abdomen si refacerea peretelui abdominal.

Etiopatogenie

Obezitatea si infectiile reprezinta doua dintre cele mai importante cauze de aparitie a eventratiei. Masa adipoasa pune prin ea insasi probleme pentru incizia chirurgicala, iar infectia plagii impiedica vindecarea si duce la cicatrizare deficienta. Hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, afectiunile cardiace si renale insotesc de obicei obezitatea si complica mult cura chirurgicala si vindecarea plagii postoperator.
Factorii care contribuie la aparitia eventratiilor sunt impartiti in factori care tin de actul chirurgical si factori care tin de fondul biologic al bolnavului.

Factorii care tin de actul chirurgical sunt:

• tipul de laparotomie, cele oblice si verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventratii datorita disectiei planurilor anatomice si interesarea inervatiei de la acest nivel; inciziile subombilicale dau de asemenea eventratii datorita presiunii crescute intraabdominale la acest nivel;
• complicatiile postoperatorii imediate cum sunt retentia acuta de urina, tusea, varsaturile, ileusul paralitic; prin cresterea presiunii intraabdominale pun sutura planului aponevrotic in tensiune;
• supuratia plagii este factorul cel mai frecvent incriminat in aparitia eventratiilor si apare fie datorita hemostazei deficitare cu aparitia unui hematom care se infecteaza, fie datorita nerespectarii regulilor de sepsie si antisepsie. De asemenea un risc crescut de supuratie la plaga il prezinta operatiile septice, cum este peritonita sau chirurgia colo-rectala.

Factorii ce tin de fondul biologic al bolnavului sunt: bolile consumptive (anemia, neoplazia), obezitatea, varsta inaintata, eforturile fizice mari sau cele mici si repetate.

Tipuri de eventratii

Dupa dimensiunile orificiului parietal deosebim:

• eventratii mici, usor reductibile;
• eventratii mari, cu orificiul larg prin care herniaza o masa mare de viscere abdominale, greu reductibile;
• eventratii gigante, cu orificiul foarte larg prin care herniaza o mare parte din viscerele abdomi¬nale determinand tulburari cardiocirculatorii si respiratorii.

Semne si simptome

Pierderea integritatii peretelui abdominal reduce presiunea intraabdominala si determina importante modificari. Cea mai importanta modificare este disfunctia respiratorie. Cand exista o eventratie larga in timpul respiratiei apare o miscare paradoxala a peretelui abdominal asemanatoare celei din voletul costal mobil (fractura a cel putin doua coaste consecutive, fiecare coasta fiind fracturata in cel putin doua locuri); functia diafragmului devine ineficienta si duce la intrarea viscerelor in sacul herniar.

Reducerea presiunii intraabdominale prin eventratie determina edem la nivelul mezenterului si staza in sistemul venos splahnic si vena cava inferioara. Apare distensia si atonia viscerelor cavitare si scazand capacitatea de a creste presiunea intraabdominala, apar dificultati in mictiune si defecatie. Durerea de spate este un simptom frecvent si este indusa de lordoza care apare datorita retractiei muschilor largi si scaderea eficientei muschilor drepti. Pielea si tesutul celular subcutanat supraiacente eventratiilor largi sunt intinse si lezate. Pielea devine hipoxica, atrofica, lipsita de grasimea subcutanata si apar ulceratii spontane. Aceste ulceratii se vindeca greu si necesita tratament antibicrobian intensiv, atat local cat si sistemic pentru a preveni sepsisul.

Examenul clinic va inregistra: marimea orificiului de eventratie, aspectul marginilor aponevrotice, aprecierea reductibilitatii si a tulburarilor functionale, determinate de eventratie, tulburari de tranzit, cardio-circulatorii si mai ales respiratorii.

Tratament

Pneumoperitoneul (introducerea aerului in cavitatea peritoneala) progresiv reprezinta o tehnica utila pentru pregatirea pacientilor in vederea curei chirurgicale a eventratiilor deoarece el previne unele dintre modificarile acestei afectiuni. Pneumoperitoneul intinde peretele abdominal si aderentele intraabdominale, favorizeaza intoarcerea venoasa, imbunatateste functia diafragmului si ajuta la intoarcerea viscerelor in abdomen. Tehnica pneumoperitoneului este relativ simpla si consta in introducerea unui ac de pneumoperitoneu in cavitatea peritoneala si injectarea aerului pana cand apare scurtarea respiratiei sau durerea in umar. Pneumoperitoneul este mentinut 10-20 de zile si pacientul este pregatit pentru operatie atunci cand prin palpare nu se mai evidentiaza tensiune la nivelul flancurilor.

Interventia chirurgicala nu trebuie sa se realizeze inainte de 6-12 luni de la operatia anterioara, acesta fiind intervalul necesar colagenului sa se matureze. In cazul infectiilor sau fistulelor trebuie asteptat, de asemenea, minim un an dupa sterilizare si vindecare, deoarece bacteriile pot ramane in acest interval in stare dormanta in vechea cicatrice. In fistulele trenante, secretiile purulente cronice asociate cu granuloamele de corp strain sau complicatii interventia chirurgicala nu trebuie amanata. Suturile infectate sunt eliminate, plaga se curata cu grija si se lasa deschisa pentru a granula, sutura secundara practicandu-se dupa cel putin 12 luni.

Anestezia este de dorit sa fie generala pentru a beneficia de o relaxare musculara buna.
Obiectivul curei chirurgicale a eventratiei este de a reconstrui anatomic peretele abdominal. Aceasta include inchiderea defectului parietal, instaurarea presiunii abdominale normale si in eventratiile mediane, reinsertia tendinoasa a muschilor abdominali laterali.

O data cu dezvoltarea materialului sintetic neresorbabil s-au dezvoltat trei tehnici de baza in repararea eventratiilor: resuturarea clasica, sutura in siret de pantof si utilizarea plaselor sintetice neresorbabile. Metoda aleasa depinde in primul rand de marimea defectului parietal. Multi chirurgi folosesc materialul protetic de rutina, in timp ce altii numai in defectele parietale de mari dimensiuni.

Tehnici chirurgicale

Repararea prin sutura clasica
Vechea cicatrice se excizeaza eliptic si se separa cu grija de sacul herniar. Se elibereaza pielea pe ambele margini ale inciziei pana la limitele musculoaponevrotice ale defectului parietal si peretele muscular abdominal subjacent pentru expunerea completa a sacului. Dupa ce se deschide sacul, se diseca epiploonul si ansele aderente la suprafata sa interna cu mare atentie, in ideea ca este mai bine sa ramana fragmente de sac sau peritoneu pe suprafata externa a anselor intestinale, decat bucati de anse eliberate pe suprafata interna a sacului. Sacul si peritoneul care il acopera, tesutul cicatriceal, precum si vechiul material de sutura sunt excizate pana la marginea defectului pentru a se expune tesutul normal al liniei albe. Abdomenul este inchis cu suturi intrerupte de fir monofilament de otel inoxidabil trecute prin abdomen la cel putin trei centimetri de marginea libera. Acestea trebuie spatiate la doi centimetri si nu trebuie tensionate prea tare.

Cura cu plasa a eventratiilor
De obicei plasa se decupeaza in forma defectului, putin mai mare si se aseaza cel mai bine intre peritoneu si peretele abdominal.

Procedeul Rives-Stoppa foloseste o plasa asezata intre teaca posterioara a muschilor drepti abdominali si fibrele propriu-zise ale acestora. Timpii cei mai importanti sunt:

• excizia cicatricii vechi si incizia sacului, inspectia continutului sacului, eliberarea anselor aderente si introducerea lor in cavitatea peritoneala;
• se sutureaza cele doua margini ale peritoneului si sacului cu fir continuu absorbabil, pentru ca plasa sa nu vina in contact direct cu ansele intestinale;
• disectia mediala a tecii dreptului pe o lungime de 8-10 cm de-a lungul defectului parietal pentru pregatirea patului protezei definitive;
• se separa teaca posterioara a muschiului drept abdominal de fibrele sale propriu-zise pe toata lungimea sa, plasa se intinde in usoara tensiune intre dreptii abdominali si se fixeaza cu fire sintetice de monofilament neabsorbabile;
• suturile vor fi trecute prin marginile laterale ale plasei, apoi a tecii dreptilor dinspre interior spre exterior;
• se aseaza doua tuburi de dren deasupra plasei si se vor sutura cele doua margini mediale ale dreptilor abbominali, apoi plaga se inchide.

Ingrijiri postoperatorii si complicatii

In prima zi dupa operatie pacientul este sfatuit sa se plimbe, sa manance si sa bea normal. La pacientii varstnici, obezi, cu patologie respiratorie, fumatori, care au avut eventratii mari, se mentine ventilatia aproximativ 12 ore dupa operatie pentru a preveni complicatiile respiratorii.

Complicatiile sunt putine si atunci cand apar sunt minore. Cea mai frecventa complicatie si in acelasi timp cauza de recidiva este infectia. In acest caz se va administra tratament antibiotic si daca este necesar redeschiderea plagii si drenajul, fara excizia plasei. Complicatiile tardive sunt recidiva eventratiei si rejetul plasei.
Rezultatele sunt in general bune, iar prognosticul este favorabil.