Esotropia acomodativă

Esotropia este un tip particular de strabism, caracterizat printr-o deviere spre interior a unui ochi în raport cu celălalt.

Esotropia acomodativă (esotropia acomodativă de refracţie) este o esoderivaţie datorată acomodării corecte la hipermetropia necorectată.
Raportul AC/A (convergenţă acomodativă/acomodaţie) reprezintă relaţia dintre cantitatea de convergenţă (rotirea spre interior a ochilor) dată de cantitatea de acomodaţie (efortul de acomodare). (1)

Ambliopia, denumită şi „ochiul leneş” este o boală a sistemului vizual caracterizată prin slăbirea semnificative a vederii, datorată unei dereglări binoculare, fără consecinţă organică.

Un pacient cu hipermetropie necorectată va trebui să facă un efort de acomodare pentru a clarifica imaginea neclară de pe retină. Acest proces de acomodare va stimula convergenţa şi va solicita divergenţa fuzională. Când procesul de divergenţă fuzională este depăşit, ochii se vor încrucişa.

Pacientul cu hipermetropie necorectată fie poate vedea o singură imagine blurată, fie o dublă imagine în care una este blurată şi una este clară. De-a lungul timpului, imaginea blurată poate fi surprimată, fixarea se poate altera sau, cel mai frecvent, poate să apară ambliopia.

Incidenţă

Nu există predispoziţii în funcţie de sex sau de rasă.
Esotropia acomodativă apare cel mai frecvent la copiii cu vârsta peste doi ani.

Cauze

Esotropia acomodativă poate fi observată la copiii cu viziune slabă la un ochi (esotropie senzorială) sau asociată cu anumite boli genetice care afectează ochii. Poate, de asemenea, să apară în asociere cu paralizia de nerv abducens (nervul VI) sau cu o operaţie anterioară realizată la nivelul muşchilor ochiului pentru strabism.

Dar cel mai des, prezenţa ochilor încrucişaţi în copilărie poate fi cauzată:

• ori de esotropia infantilă idiopatică (33%) cu debut precoce în primele 6-8 luni de viaţă
• ori de esotropia acomodativă (66%), observată târziu, între 1-4 ani, asociată cu un nivel crescut de prezbitism sau hipermetropie.

Pentru un tratament adecvat trebuie determinată exact cauza apariţiei esotropiei acomodative, după efectuarea unui examen oftalmologic complet, realizat de un medic cu experienţă în ceea ce priveşte afecţiuni oculare pediatrice.
În cazul observării încrucişării ochilor la copilul dumneavoastră sau al unei rude, fie într-un mod intermitent sau continuu, care persistă după vârsta de 6 săptămâni, copilul ar trebui să fie în continuare consultat de un medic oftalmolog. (2)

Factori de risc

• istoric familial pozitiv de strabism (alinierea greşită a ochilor), ambliopie, cataractă în copilărie, glaucom
• cataractă sau glaucom pediatric
• unele boli genetice care afectează ochii
• dar, cel mai adesea, nu sunt cunoscuţi factorii de risc la copii. (8)

Semne şi simptome ale esotropiei acomodative

• părinţii pacientului pot oberva o deviere în sus sau spre interior a unui ochi în raport cu celălalt.
• pacientul poate vedea fie o singură imagine blurată, fie o imagine dublă, dintre care una este în ceaţă iar cealaltă este clară.
• esotropia acomodativă de obicei este corelată cu prezenţa de strabism sau boli asociate prezente în istoricul familiei.
• trebuie menţionată vârsta la care a debutat strabismul (3)

Diagnostic

Pentru diagnosticarea corectă a acestei boli, trebuie ţinut cont, în special, de vârsta pacientului. Examinarea acuităţii vizuale se va realiza astfel:

• pentru pacienţii mai mici de un an, acuitatea vizuală este măsurată prin metode obiective
• pentru pacienţii cu vârste cuprinse între 1 şi 3 ani se vor folosi, pe lângă metodele obiective, anumite metode subiective, cum ar fi: cardurile Allen
• pentru pacienţii cu vârste cuprinse între 3 şi 5 ani se folosesc doar metode subiective: cardurile Allen, Es-ul rostogolit sau scrisoarea diagramă.
• pentru pacienţii cu vârsta peste 5 ani se foloseşte graficul alfabetului Snallen (9)

Pacientul va prezenta, de obicei, hipermetropie cu valori cuprinse între +3 până la +10 dioptrii.

Determinarea acuităţii la ambii ochi, simultan, se realizează utilizând ochelarii polarizaţi, testul Titmus sau stereograma Randot.

De asemenea, trebuiesc verificate şi mişcările globilor oculari pentru asigurarea că aceştia realizează mişcări complete.

Se va măsura sau estima şi unghiul de deviere. Cea mai simplă metodă de a evalua centrarea reflexului luminos cornean pentru fiecare ochi, atunci când pacientul fixează privirea pe un obiect situat la depărtarea sau la apropiere. (7)

În unele cazuri se efectuează metoda de acoperire a fiecărui ochi în parte, alternativ.
În acest caz, pacientul este pus să fixeze cu privirea un obiect, apoi, va acoperi, rând pe rând fiecare ochi. Examinatorul va putea determina modificări în poziţia ochiului (dacă a schimbat axul prin care privea la obiect).

În esotropie, în timp ce un ochi este acoperit, celălalt poate fixa corect obiectul. În adevărata esotropie acomodativă, unghiul de deviere măsurat este acelaşi atât în cazul obiectului privit la depărtare, cât şi în cazul obiectului privit la apropiere şi este egal cu aproximativ 20-40 de dioptrii prismatice.

Măsurarea raportului AC/A:

• dacă acest raport este mare, atunci este clar că deviaţia măsurată la obiectul situat aproape este semnificativ mai mare decât deviaţia măsurată la opiectul situat la distanţă.
• În esotropia acomodativă, acest raport ar trebui să fie normal, deviaţia măsurată la aproape să fie egală cu deviaţia măsurată la depărtare.

Efectuarea unui examen oftalmologic complet:

• se va examina segmentul anterior al ochiului – corneea,
• camera anterioară a ochiului
• cristalinul
• examinarea fundului de ochi atât cu oftalmoscoape directe, cât şi cu oftalmoscoape indirecte
• trebuie notat aspectul maculei şi al nervului optic.

Realizarea refracţiei cicloplegice la toţi copiii utilizând retinoscopul şi lentile slabe.

Cicloplegia se realizează cu mydriacyl 1% dacă acel copil are vârsta sub un an şi cu cyclogyl 1% în cazul în care copilul are peste 1 an. (10)

Diagnostic diferenţial

• paralizia nervului abducens
• sindromul Duane
• esotropia dobândită
• esotropia infantilă
• pseudo-esotropia
• esotropie cu raport AC/A crescut (4)

Tratament

Tratamentul include atât îngrijiri medicale, cât şi îngrijiri chirurgicale.

Îngrijiri medicale

Baza prescipţiei medicale se realizează în funcţie de suma totală a corecţiilor hiperoptice.
Acesta este cel mai potrivit tratament pentru esotropia acomodativă în 75% din cazuri.

Picăturile sau unguentele pe bază de anticolinesterază, la pacienţii cu un raport AC/A normal, nu sunt la fel de eficiente precum purtarea ochelarilor cu dioptriile potrivite.

În cazuri de ambliopie, tratamentul timpuriu prin bandajarea ochiului normal este cel mai potrivit tratament.

Îngrijiri chirurgicale

Intervenţia chirurgicală ar putea fi recomandată în cazul în care esodeviaţia nu răspunde pozitiv la tratamentul optic.
Tratamentul chirurgical presupune, de obicei, regresia sau slăbirea muşchiului medial ce trage globul ocular spre interior.
Cazurile care implică ambliopia, intervenţia chirurgicală se va efectua doar la ochiul amblioptic, prin regresia muşchiului medial şi prin rezecţia sau consolidarea muşchiului lateral.
Chirurgia este efectuată doar pentru componenta non-acomodativă. Operaţia nu este recomandată pentru întreruperea purtării ochelarilor. (5)

Îngrijiri ale pacienţilor ambulatorii

Pacienţii care sunt trataţi pentru ambliopie trebuie să revină pentru realizarea unei consultaţii la un interval de 1-4 luni, în funcţie de vârsta lor.

Pacienţii stabili sunt de obicei consultaţi din 6 în 6 luni.

Refracţia cicloplegică se repetă cel puţin anual şi de fiecare dată când esotropia acomodativă se agravează.

Prognostic

• Pierderea permanentă a vederii poate să apară dacă strabismul şi ambliopia nu sunt tratate înainte ca pacienţii să ajungă până la vârsta de 4-6 ani.
• Tratamentul precoce al ambliopiei poate duce la îmbunătăţirea vederii, ceea ce conferă posibilitatea unui prognostic mai bun pentru dezvoltarea vederii binoculare şi o aliniere mai stabilă a axelor pentru o eventuală intervenţie chirurgicală, dacă este necesară.
• La pacienţii cu vârste cuprinse între 4-5 ani se poate încerca reducerea puterii de corecţie hiperoptică pentru a spori divergenţa fuzională şi pentru a maximiza acuitatea vizuală.
• Dacă ochelarii sunt purtaţi constant, iar şablonul fuzional este stabilit corect, mulţi pacienţi cu esotropie de refracţie pot menţine ochii drepţi fără a mai purta ochelari, începând cu vârsta adolescenţei. (6)