Erizipelul

Erizipelul este o infectie streptococica acuta a dermului superior si limfaticelor superficiale. In unele tari este cunoscut sub termenul de „focul sfant” sau „focul Sfantului Antoniu”. Termenul provine din grecesul erizipelas care inseamna piele rosie.

Pacientii cu erizipel dezvolta de obicei simptome precum febra, frisoanele, oboseala, cefalea, varsaturi si stare de rau general la 48 de ore de la infectia initiala. Leziunea cutanata eritematoasa se mareste rapid, avand o margine demarcata supradenivelata. Apare ca o eruptie eritematoasa, tumefiata, calda, dura si dureroasa, cu o consistenta similara cojii de portocala. Infectiile mai severe pot determina aparitia veziculelor, a bulelor si petesiilor, cu posibila necroza a pielii. Ganglionii limfatici pot fi tumefiati si poate apare limfedemul. (3)

Erizipelul poate apare in orice zona a corpului incluzind fata, bratele, degetele, picioare, dar tinde sa favorizeze extremitatile. Tesutul adipos este cel mai susceptibil la infectie, precum si zonele faciale: periorbital, urechile si obrajii.

Boala este frecventa la batrini, copii si persoanele cu imunodeficiente, diabet, alcoolism, infectii fungice sau drenaj limfatic alterat. (2)

Diagnosticul de erizipel se pune mai ales pe aspectul bine demarcat si inflamatia clinica. Hemoculturile pot fi utilizate pentru a testa sepsisul. Erizipelul trebuie diferentiat de herpes zoster, angioedem, dermatita de contact.

In functie de severitate, tratamentul pentru erizipel implica antibioticele oral sau intravenos, folosind penicilinele, clindamicina sau eritromicina. Simptomele generale se remit sub terapie in doua zile, iar leziunile cutanate in cateva saptamani. Datorita riscului reinfectiei, antibioticele profilactice sunt uneori folosite dupa rezolutia conditiei initiale. Totusi, acest abord nu opreste intotdeauna reinfectia. (3)

Extinderea infectiei la alte zone ale corpului prin sange determina artrita septica. Glomerulonefrita poate urma unui erizipel streptococic. Erizilpelul poate reapare in 30% dintre cazuri chiar si dupa tratamentul antibiotic.

Mecanism fiziopatologic

Erizipelul se dezvolta prin inocularea bacteriilor intr-o zona cutanata traumatizata. De aceea, factorii locali cum sunt: insuficienta venoasa, ulceratiile de staza, dermatozele inflamatorii, infectiile dermatofitice, intepaturile de insecte si inciziile chirurgicale au fost implicati ca poarta de intrare. Sursa bacteriilor in erizipelul facial este adesea nasofaringele pacientului si istoricul de faringita streptococica recenta. Alti factori predispozanti cuprind: diabetul zaharat, abuzul de alcool, infectia HIV, sindromul nefrotic si alte conditii care scad imunitatea.

Limfedemul preexistent este un factor de risc important pentru erizipel. Erizipelul recurent care complica limfedemul secundar cancerului de sin iradiat este raportat. Disfunctia limfatica subclinica este un factor de risc pentru erizipel.

In erizipel infectia invadeaza rapid si se extinde prin vasele limfatice, producind limfangita si limfadenopatie regionala dureroasa. Nu se dezvolta imunitatea fata de organismul patogen. (1) (7)

Cauze si factori de risc

Streptococii sunt principala etiologie a erizipelului. Cele mai multe infectii faciale sunt atribuite streptococilor de grup A, cu un procent crescut ale infectiilor extremitatilor inferioare fiind cauzate de streptococii non-grup A. Toxinele streptococice sunt contribuie la inflamatia puternica patognomonica infectiei. Nu s-a dovedit implicarea altor bacterii in dezvoltarea erizipelului, desi acestea coexista clar cu streptococii la locul de inoculare.

Recent au fost raportate forme atipice cauzate de Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Yersinia enterocolitica si specii de Moraxella, acesti agenti patogeni fiind suspectati in cazurile refractare la antibioterapia standard. (5) (8)

Rolul Staphyloccus aureus si mai ales al tulpinei meticilino-rezistente ramane controversat. Nu exista date concludente in demonstrarea rolului stafilococilor in erizipelul clasic. Totusi, exotoxinele derivate din Staphylococcus aureus coexistent cu streptococii pot determina tabloul clinic al erizipelului bulos. (1)

Semne si simptome

Epidemiologie

Erizipelul apare in cazuri izolate, desi au fost raportate si epidemii. Incidenta erizipelului a scazut in a doua jumatate a secolului 20 datorita dezvoltarii antibioticelor, a imbunatatirii igienizarii si a scaderii virulentei. Modificarea in distributie de la fata spre extremitatile inferioare este legata probabil de o populatie imbatrinita cu factori de risc precum limfedemul. Aproximativ 85% dintre cazurile de erizipel apar pe picioare decit pe fata. Erizipelul este mai frecvent in tarile europene. (6) (2)

Istoric medical

Cazurile de erizipel au fost raportate in toate grupele de virsta, dar este mai frecvent la copii si batrani. Incidenta maxima a fost raportata la pacientii intre 60-80 de ani, mai ales la cei considerati la risc inalt si imunocompromisi sau cei cu probleme ale drenajului limfatic (dupa mastectomie, chirurgie pelvina, bypass).
Pacientii nu isi pot aminti de obicei un eveniment predispozant, dar un istoric de traumatism recent sau faringita poate fi descoperit. Simptomele prodromale, cum sunt: starea de rau general, frisoanele si febra inalta incep de obicei inainte de debutul leziunilor cutanate si sunt prezente la 48 de ore de la afectarea cutanata. Pruritul, sensibilitatea si senzatia de arsura sunt acuzele clasice. (5) (2)

Examen fizic

Erizipelul debuteaza ca o macula eritematoasa care progreseaza la o placa rosie, indurata, sub tensiune si stralucitoare. Leziunea prezinta clasic margini supradenivelate, bine demarcate care avanseaza, semne opuse afectarii usor mai profunde observate in celulita, unde leziunile prezinta edem limitat si margini mai putin bine delimitate. Semnele locale de inflamatie, cum sunt: caldura, edemul si sensibilitatea sunt universale. Afectarea limfatica este adesea manifestata prin benzi indurate cutanate si limfadenopatie regionala. Infectiile mai severe pot prezenta numeroase vezicule, bule, petesii si chiar necroza adevarata. Sub tratament, leziunile se descuameaza si se vindeca cu pigmentare reziduala care poate sa nu sa dispara in timp. (3)

Morbiditate si mortalitate

Cele mai comune acuze in timpul infectiei acute cuprind sensibilitatea zonei afectate, febra, frisoanele si tumefierea. Pacientii predispusi dezvolta adesea recurenta locala, conducind la desfigurare si vindecare cu cicatrice sau elefantiazis nostras verrucosa. Aceasta conditie cronica, verucoasa, edematoasa este cauzata de distrugerea limfaticelor dupa infctiile repetate. Decesul ca rezultat direct al erizipelului este foarte rar. (2)

Diagnostic

Teste de laborator

In erizipelul clasic nu sunt necesare teste de laborator pentru diagnostic sau tratament. Totusi, sunt frecvente leucocitoza, rata de sedimentare a eritrocitelor ridicata si proteina C reactiva crescute. Hemoculturile si culturile tisulare de rutina sunt de obicei negative si au impact minim asupra tratamentului. Cel mai bine culturile sunt pastrate pentru gazdele imunodeprimate la care este probabil un agent etiologic atipic. Culturile bacteriene de la poarta de intrare pot fi de ajutor la persoanele cu tablou clinic atipic.

Studiile imagistice

Imagistica nu este de obicei indicata. IRM-ul si scintigrafia osoasa sunt de ajutor cand se suspecteaza afectarea osteoarticulara. In acest caz radiografia simpla este de obicei normala.

Examen anatomopatologic

Marca histologica a erizipelului este edemul dermic sever, dilatatia vasculara si invazia streptococica a limfaticelor si tesuturilor. Aceasta invazie bacteriana determina un infiltrat inflamator dermic constind din neutrofile si mononucleare. Epidermul este afectat secundar. Rar poate fi observata invazia bacteriana a vaselor de sange locale. (3) (8)

Tratament

Se recomanda repaus si ridicarea membrului afectat pentru a reduce tumefierea locala, inflamatia si durerea. Se vor aplica comprese umede saline pe leziunile necrotice si ulcerate, schimbate la fiecare 2-12 ore in functie de severitatea infectiei. Streptococii determina majoritatea cazurilor de erizipel, astfel penicilina a ramas terapia de prima linie. Penicilina administrata oral sau intramuscular este suficienta in majoritatea cazurilor de erizipel si trebuie administrata pentru 10-20 de zile.

O cefalosporina de prima generatie sau un macrolid, cum este eritromicina sau azitromicina pot fi folosite daca pacientul este alergic la penicilina. Cefalosporinele pot reactiona incrucisat cu penicilina si trebuie folosite cu atentie la pacientii cu istoric de alergie severa la penicilina, cum este anafilaxia. Se recomanda spitalizarea pentru monitorizare si administrare intravenoasa a antibioticelor. (1) (7)

Acoperirea antibiotica a stafilococilor nu este de obicei necesara pentru infectiile tipice, dar trebuie considerata la pacientii care nu se amelioreaza dupa penicilina sau care au forme atipice de erizipel, incluzand forma buloasa.

Pacientii cu erizipel recurent trebuie educati asupra antisepsiei locale si a ingrijirii generale a plagilor. Leziunile cutanate predispozante localizate pe extremitatile inferioare (tinea pedis, intertrigo, ulcere de staza, dermatita de staza) trebuie tratate agresiv pentru a preveni suprainfectia. Folosirea ciorapilor elastici trebuie incurajata pentru o luna la pacientii sanatosi si de lunga durata la cei cu edem al membrelor inferioare. Tratamentul limfedemului este important. Antibioterapia profilactica de lunga durata este in general acceptata.

Tratamentul chirurgical

Debridarea este necesara doar in infectiile severe cu necroza sau gangrena. (4)