Eritroplakia

Eritroplakia reprezinta diagnosticul clinic al unei macule rosii mucoase, cronice careia nu i se poate atribui un alt nume diagnostic si nu poate fi atribuita cauzelor vasculare, inflamatorii sau traumatice, astfel este un diagnostic de excludere. Leziunea este un precancer si poarta un inalt risc de transformare maligna.

Leziunile eritroplazice sunt plagi rosii catifelate, care in 85% dintre cazuri prezinta neoplazie granca sau displazie severa. In schimb, cele mai multe leziuni albicioase nu sunt maligne sau premaligne. Leucoplakiile verucoase sunt mai predispuse la neoplazie. Carcinoamele sunt observate de 17 ori mai frecvent in eritroplakii decit in leucoplakii, dar leucoplakiile sunt mult mai frecvente. Prevalenta transformarilor maligne in leucoplakii variaza de la 3% la 33% in 10 ani.

In cele mai multe cazuri sunt necesare o biopsie si o examinare histologica deoarece displazia poate precede modificarea maligna. Rata de modificare maligna poate fi de pina la 36% cind este prezenta displazia moderata sau severa. Ulceratiile, nodulii, petele rosii sau albe, mai ales daca persista peste 3 saptamini, pot fi manifestari ale neoplaziei.

Aceste leziuni precanceroase trebuie detectate in stadiu timpuriu, totusi, multe tumori orale sunt observate doar cind sunt avansate. Diagnosticul este frecvent tardiv pina la 6 luni, chiar si in tarile dezvoltate, in ciuda cresterii indexului de suspiciune. Depistarea precoce si tratamentul este scopul de scurta durata, ducind la rate crescute de supravietuire. Carcinoamele timpurii pot sa nu fie dureroase, totusi mai tirziu determina durere si dificultatea limbajului vorbit si a deglutitiei.

Examinarea ganglionara este de importanta majora, iar examenul general medical si posibil endoscopia pot fi indicate pentru a depista metastazele. 30-80% dintre pacientii cu cancer oral au deja metastaze cervicale la prezentare. Cancerul oral metastazeaza predominat local si regional, mai ales in loja ganglionara anterioara a gitului. Mai tardiv, diseminarea poate apare in oase, ficat, plamini.

Orice leziune orala cronica trebuie privita cu suspiciune, mai ales daca este gasita la un pacient in virsta, cind apare cu induratie, cu fixarea la tesuturile profunde, cu modificari recente ale aspectului, cu limfadenectomie asociata sau fara o explicatie evidenta a leziunii. Mucoasa pacientului trebuie examinata in totalitate, deoarece displazia mucoasei poate fi extinsa sau poate fi prezent un al doilea neoplasm.

Cauze si factori de risc

Eritroplakia orala si a vermilionului

Cauzele de eritroplakie sunt considerate a fi similare cu cele ale carcinomului scuamos celular invaziv. Mai mult de 94% dintre pacientii cu acest tip de carcinom, de exemplu fumeaza iar peste 65% consuma cronic alcool. Pe buza superioara, leziunile cutanate determinate de actiunea ultravioletelor, leziuni denumite cheilita actinica, joaca un rol important etiologic pentru dezvoltarea cancerului. Aproximativ toate cazurile aparute pe vermilion evidentiaza microscopic elastoza solara a tesuturilor conjunctive mucoase.

Candida albicans

Aceasta infectie micotica a fost dovedita in eritroplakie iar componenta rosie cit si cea alba a tesuturilor afectate, vor dispare dupa terapia antifungica in unele cazuri. Eritemul clinic in astfel de cazuri poate fi raspunsul la inflamatie decit displazia, desi Barrett a demonstrat o corelatie pozitiva intre severitatea celulelor epiteliale displazice si prezenta ciupercii.

Papilloma virus uman (HPV)

Este cel de-al doilea micro-organism implicat in aparitia eritroplakiei mucoase in regiunile perianale, vulvare si peniene, cit si orale, dar semnificatia acestei asocieri ramine inca neclara. Virusul este cu siguranta o caracteristica comuna a carcinomului din cervixul uterin, iar infectia cu HPV-16 si HPV-18 a epiteliului cervical in vitro a dovedit a produce celule displazice similare. Virusul este prezent si in 40% dintre leziunile de leucoplakie. Totusi, HPV este descoperit in anumite proportii si in mucoasa orala normala, iar investigatiile recente au determinat o proportie mult mai mica de tesut afectat HPV in cazurile cu leucoplakie. In concluzie, nu s-a raportat o corelatie specifica intre HPV si cazurile de carcinom in situ sau displazie epiteliala severa, desi o forma de carcinom rara si unica, papuloza bowenoida, pare a fi evident asociata.

Virusul Epstein-Barr (EBV)

Acesta a fost raportat in 50% dintre eritroplakii si 40% dintre leziunile orale de carcinom in situ. Din nou, semnificatia acestei asocieri ramine neclara, nestiindu-se daca EBV actioneaza ca un carcinogen, doar exista in celulele lezionale alterate sau se replica la rate crescute datorita imunosupresiei tumorale.

Genele supresoare tumorale

Aceste gene special cit si alti factori de maturare celulara sunt implicati in initierea si progresia unei largi varietati de cancere, incluzind carcinomul mucoasei. Ele nu au fost in mod special investigate legat de eritroplakie sau carcinomul in situ. In concluzie, acesti factori contribuie putin in dezvoltarea clinica a precancerelor, asteptindu-se ca cercetarile viitoare sa confirme corelatii prognostice importante.

Cazurile laringiene

S-a confirmat ca abuzul de alcool poate produce precancere ale corzilor vocale, dar in timp s-au investigat destul de putin aceste etiologii. Studiile epidemiologice implica totusi, fumatul in etiologia carcinomului laringian iar studiile de autopsie demonstreaza o legatura puternica intre fumatul zilnic si prezenta displaziei laringiene. Aproximativ jumatate dintre persoanele care fumeaza peste 20 de tigari pe zi au mucoasa a corzilor vocale displazica, comparatie cu 4% la nefumatori.

Mestecatul de tutun si fumatul

Pare de asemenea a fi un factor de risc semnificativ pentru eritroplakie laringiana, dar doar pentru persoanele care mesteca zilnic tutun. Abuzul de alcool s-a dovedit a avea asociere sinergistica cu abuzul de tutun in producerea eritroplakiei laringiene. Datele disponibile implica HPV in etiologia unor carcinoame laringiene.

Semne si simptome

Leziunile premaligne si carcinomul in situ se pot manifesta astfel:
- o leziune rosie – eritroplakie
- un ulcer granular cu margini fisurate sau exofitice
- o leziune alba sau mixta rosie si alba
- un nodul uneori cu vase de singe anormale
- o extractie a unui dinte - nevindecata
- o leziune fixata pe tesuturile profunde
- marirea ganglionilor limfatici determinata de infectarea, hiperplazia reactiva secundara a tumorii sau boala metastazica.

Eritroplakia este o macula rosie simptomatica sau o pata pe suprafata mucoasei. Motivul culorii rosii este neclar, dar poate fi legat de o combinatie dintre dilatarea si angorjarea sistemului microvascular subepitelial si o subtiere a stratului de keratina a intregului epiteliu. Modificarile vasculare sunt parte a unui raspuns inflamator si imunologic la celulele epiteliale displazice, iar lipsa keratinei pare a fi doar o maturitate celulara inadecvata.

Toate suprafetele mucoasei tractului aerodigestiv sunt susceptibile la eritroplakie si la dezvoltarea carcinomului in situ. Aproximativ jumatate dintre cazurile de carcinom apar totusi pe vermilion sau pe suprafetele intraorale, restul fiind impartite intre laringe si faringe. Cele mai frecvente localizari orale, in oridine descrescatoare a frecventei sunt buzele (vermilion), limba laterala si ventral, planseul oral si palatul moale. In laringe, aproape toate cazurile apar pe corzile vocale. Cea mai putin probabila localizare este nasofaringele, de fapt s-a raportat un singur caz de eritroplakie sau carcinom in situ in aceasta localizare.

Cazurile orale de eritroplakie

Leziunile orale tipice sunt sub 1,5 cm in diametrul cel mai mare, dar exemple de peste 4 cm s-au descris. Acestea pot fi bine marginite fata de mucoasa roz periferica sau se pot amesteca gradat in tesuturile normale. Suprafata este de obicei neteda si regulata in colorit, dar ocazional leziunile demonstreaza o suprafata granulara similara cu leuzoplakia faza III. Rar, un aspect adevarat de papilom se poate observa (carcinomul in situ papilar si papuloza bowenoida) cu pete multiple, eritematoase aglomerate, desi natura papilara poate fi indistincta clinic.

Eritroplakia neteda este catifelata la palpare. Leziunile tind sa fie ferme, dar eritroplakia nu devine dura sau cu adevarat indurata pina la dezvoltarea unui carcinom invaziv profund. Eritroplakia poate fi prezenta sau chiar amestecata cu leukoplakia orala, caz in care este denumita eritroleucoplakie si considerata parte a spectrului de leziuni leucoplazice sau faze. Zonele rosii ale leziunilor eritroleucoplakiei contin sau dezvolta celule displazice, necesitind biopsiere si examen clinic atent. Localizarea clinica a celulelor epiteliale displazice este pusa in evidenta prin colorare cu albastru de toluiden.

Medicul trebuie sa inspecteze atent toata mucoasa orala deoarece eritroplakia si eritroleucoplakia sunt observate simultan in 33-60% din cazuri alaturi de carcinom scoamos al gurii. S-a demonstrat ca carcinomul oral cu leucoplakie asociata se comporta mai putin agresiv decit carcinoamele fara astfel de leziuni.

Cazurile de eritroplakie a buzelor

Aproximativ toate cazurile de eritroplakie a buzelor sunt asociate cu cheilita actinica. Iradierea actinica produce frecvent la vermilionul buzelor zone amestecate de pete albicioase si rosii. Eritemul, totusi are o tenta albastruie si si exista o suprafata de keratina care previne aspectul rosu stralucitor atit de caracteristic eritroplakiei mucoasei interne. Mai mult de jumatate dintre toate leziunile vermilionului sunt ulcerate la momentul biopsiei, probabil secundar traumei minore dar cronice de a tine o tigara in acel loc. Ulceratia este infrecventa daca nu este asociata cu carcinomul oral.

Cazurile laringiene de eritroplakie

Eritroplakia si eritroleucoplakia au fost ignorate in literatura medicala, mai ales pentru ca a fost considerata o simpla hiperemie inflamatorie, caracteristica constanta a laringelui fumatorului. Astazi, roseata asociata cu keratoza laringiana este acceptata ca displazie decit pur inflamatorie si este observata in 16% dintre keratoze.

Diagnostic

Biopsia incizionala, ghidata cind este indicat de o coloratie standard este esentiala pentru a confirma diagnosticul. Biopsia trebuie efectuata pentru orice leziune suspicioasa a mucoasei orale, incluzind orice ulcer care nu se vindeca in 3 saptamini. Biopsia incizionala este intotdeauna necesara, cu anestezia locala. Se va preleva intotdeauna o biopsie din leziunea rosie, daca sunt si leziuni albe, deoarece cele rosii sunt mai predispuse la displazie.

Coloratia in vivo poate fi de ajutor daca apar dificultati in alegerea zonei de biopsiere, mai ales daca sunt prezente leziuni extinse. Coloratia cu albastru de toluidina urmata de aplicarea de solutie de acid acetic 1% si apoi solutie salina poate sublinia zonele cele mai sugestive pentru o neoplazie. Carcinomul oral in situ si cel invaziv timpuriu prezinta afinitate pentru toluidina. Desi au aparut citeva rezultate fals pozitive, acestea pot fi restrinse prin recoloratie dupa 14 zile. Contracoloratia cu solutie Lugol poate creste eficacitatea albastrului de toluidina.

Cei mai multi pacienti tolereaza o biopsie. Cele mai multe plagi dupa biopsie se vindeca in 10 zile, astfel prelevarea a cel putin doua specimen este mai bine decit repetarea biopsiei. Unii medici prefer sa preleveze mai multe biopsii la prima vizita pentru a evita intirzierea, anxietatea si agravarea rezultate printr-o patologie negativa de la un pacient a carui leziune este inalt sugesitva.

Tratament

Eritroplakia trebuie intotdeauna excizata sau distrusa, fie prin biopsie excizionala sau dupa o biopsie incizionala care a demonstrat celule displazice. O procedura chirurgicala conservatoare cum este excizia mucoasei este de obicei efectuata, cu lezarea minima a tesuturilor conjunctive profunde. Aceasta procedura are avantajul de a prezerva tesutul pentru evaluarea microscopica a potentialelor regiuni a invaziei, fata de tehnicile distructive cum este laser ablatia, electrocoagularea si crioterapia, care insa s-au dovedit eficiente. Unii chirurgi sustin un abord mai agresiv pe considerentul ca deja s-ar fi dezvoltat un carcinom.

Cheia terapiei bolii este urmarirea clinica de durata, pacientii fiind examinati la fiecare 3 luni in primul an si de doua ori pe an pentru inca 4 ani. Investigatiile facute pe sute de leziuni demonstreaza o rata de transformare maligna de 14-50%, atit de larga datorita folosirii unor criterii histopatologice diferite, criterii diferite de selectie a cazurilor sau diferente intre grupurile de pacienti.

Eritroplakia trebuie considerata un precancer decit un carcinom adevarat, cum nu toate leziunile devin neoplasme invazive daca sunt lasate netratate. Comportamentul sau biologic pare a fi puternic influentat de localizare. Boala Bowen a pielii are aceeasi histopatologie ca eritroplakia mucoasei dar devine intotdeauna invaziva. Aceasta remarca sublineaza dramatic o alta concluzie care sustine ca putine patologii sunt atit de controversate precum carcinomul in situ.

Nu exista informatii asupra duratei de timp pentru existenta unui carcinom in situ pina la transformarea si invazia in tesutul conjunctiv, sau asupra proportiei la care acesta invadeaza daca este lasat netratat. La microscop, eritroplakia se prezinta ca un carcinom in situ, o displazie epiteliala severa sau ocazional, un carcinom superficial invaziv. Frecventa relativa a fiecaruia dintre aceste diagnostice este variabila, depinzind de studiile pe intreaga populatie, studiile pe un grup de pacienti stomatologici sau asupra unui grup la risc. In grupurile la risc, 90% dintre eritroplakii sunt carcinoame in situ, 7% au displazie epiteliala severa iar 3% sunt carcinoame scuamoase invazive superficiale.