Eritemul polimorf

Eritemul polimorf este o conditie cutanata acuta, auto-limitanta si uneori recurenta considerata a fi o reactie de hipersensibilitate de tip IV asociata cu anumite infectii, medicamente si alti declansatori. Poate fi prezent cu o severitate variata.

Eritemul multiform minor reprezinta o eruptie localizata a pielii cu afectare minima a mucoasei. Papulele evolueaza in leziuni tintite patognomonice sau leziuni iris care apar la 72 de ore si incep de la extremitati. Leziunile ramin fixe pentru cel putin 7 zile si apoi incep sa se vindece. Pot fi arcuate. Factorii precipitanti cuprind infectia cu virusul herpes simplex, Epstein-Barr si histoplasma. Deoarece conditia poate fi legata de un stimul antigenic persistent, recurenta este regula decit exceptia, cei mai multi pacienti avind 1-2 recurente pe an.

Eritemul polimorf major si sindromul Stevens-Johnsons sunt mai severe, potential amenintatoare de viata. Leziunile apar prima data pe fata si trunchi, sunt plate, atipice, descrise ca macule purpurice, neregulate cu veziculizare ocazionala. Cei mai multi pacienti au si afectare a mucoaselor intinsa. Peste 50% dintre toate cazurile sunt atribuite medicatiei.

Patofiziologie

Etiologia eritemului polimorf nu este inca complet cunoscuta, dar este probabil mediata imunologic si pare a implica o reactie de hipersensibilitate care poate fi declansata de o varietate de stimuli, mai ales bacterieni, virali sau chimici.
Imunitatea mediata celular pare a fi responsabila de distrugerea epiteliala. Timpuriu in procesul bolii, epidermul devine infiltrat cu limfocite CD8 si macrofage, in timp ce dermul prezinta un infiltrat usor cu limfocite CD4. Aceste limfocite nu sunt indeajuns de multe pentru a fi responsabile direct de moartea epidermului. In schimb ele elibereaza citokine difuzabile care mediaza reactia inflamatorie si moartea celulara.

Cauze si factori de risc

Multi factori au fost suspectati a cauza eritemul polimorf. Eritemul polimorf si sindromul Stevens-Johnson pot fi induse de medicamente, dar agentii infectiosi sunt considerati a fi o cauza majora. Totusi aproape 50% din cazuri sunt idiopatice. Sexul masculin, sarcina si vaccinarile cu BCG, polio oral, vaccinia si tetanus/difteria pot contribui la dezvoltarea eritemului polimorf.

Virusul herpes simplex si alte infectii

Cazurile infectioase sunt mai frecvente la copiii cu eritem polimorf. Forma minora a eritemului este declansata frecvent de virusul herpes simplex tipul 1 si 2, iar acest virus este cea mai intilnita cauza la adultii tineri, de fapt multe cazuri de eritem polimorf idiopatic minor pot fi precipitate de infectia subclinica herpetica. Printre alte infectii, speciile de Mycoplasma par a fi o cauza comuna.

Infectiile bacteriene
Infectiile bacteriene cuprind borelioza, boala zgirieturii de pisica, difteria, streptococii hemolitici, legioneloza, neiseriile, M. pneumonia, tuberculoza, pneumococii, salmonelele, stafilococii, yersiniile, pseudomonas, sifilisul, tularemia, ricketsiile.

Infectiile virale
Infectiile virale cuprind adenovirusurile, coxsackievirus, cytomegalovirus, echovirus, enterovirus, Epstein-Barr virus, hepatita A si B, gripa, virusurile herpetice, variola, varicela, poliomielita, zona, zoster.

Cauzele medicamentoase

Peste 50% din cazuri sunt legate de folosirea medicamentelor. Medicamentele cu grupari de sulf sunt cele mai comune cauze. Un individ care acetileaza lent metabolic este predispus. A doua grupa de medicamente implicate ca frecventa sunt anticonvulsivantele. Antibioticele implicate cuprind penicilina, ampicilina, tetraciclina, amoxicilina, eritromicina, augmentinul si cefalosporinele.
Agentii antituberculoizi sunt cunoscuti ca fiind etiologici. Antipireticele implicate cuprind aspirina si fenazonele.

Alti factori etiologici

• aromatizantele si conservantii cum este acidul benzoic si scortisoara
• tulburarile imunologice; deficitul tranzitor de C4, boala colagenului, vasculitidele, sarcoidoza, limfomul, leukemia, mielomul, policitemia
• factori fizici sau mecanici cum este tatuajul, radioterapia, frigul sau lumina solara
• alimentele incluzind fructele de padure si margarina
• neoplasmele.

Urmatoarele conditii medicale par a predispune indivizii la un risc ridicat de a dezvolta boala: infectia HIV, expunerea la corticosteroizi, transplantul de maduva osoasa, lupusul sistemic eritematos, boala grefa contra gazda, boala inflamatorie a intestinelor. Indivizii care sufera iradiere, chimioterapie sau neurochirurgie pentru tumori cerebrale sunt de asemenea la risc.

Semne si simptome

Clasificarea eritemului polimorf

Eritemul polimorf minor – leziuni tipice, papule edematoase dispuse acral;
Eritemul polimorf major – leziunile sunt tipice, papule edematoase, distribuite acral cu afectarea uneia sau a mai multor mucoase; detasarea epidermica cuprinde mai putin de 10% din suprafata corpului;
Sindrom Stevens-Johonsons/necroza epidermolitica – vezicule raspindite predominant pe trunchi si fata, alaturi de macule pruriginoase sau eritematoase si una sau mai multe eroziuni mucoase; detasarea epidermica sub 10% pentru sindromul Stevens-Johnoson/necroliza epidermomica toxica si 30% sau mai mult pentru necroliza epidermica toxica.

Simptomele prodromale sunt absente sau usoare la persoanele cu eritem polimorf minor, constind din infectii usoare nespecifice respiratorii. Debutul eruptiei fiind la la 3 zile, mai intii la extremitati simetric cu extindere centripeta. Pruritul este in general absent.

In eritemul polimorf major, 50% dintre pacienti au prodroame similare cu cele de gripa, incluzind febra moderata, disconfort general, tuse, git inflamat, durere in piept si diaree. Aceste simptome au o evolutie clasica si sunt prezente cu 1-14 zile inainte de eruptia cutanata. Leziunile incep acral si se extind similar cu distributia eritemului minor.

Implicarea predominanta a mucoaselor poate aparea in eritemul polimorf major. Eroziunile mucoasei orale pot determina dificultate la alimentatie sau deschiderea gurii. Implicarea conjunctivala poate determina lacrimare, fotofobie, arsuri sau afectare a vederii. Leziunile genitale sunt dureroase si pot determina retentie urinara, urinare dureroasa prin ulcerarea mucoasei. Scurtarea respiratiei sau respiratie dificila pot apare datorita implicarii epiteliale traheobronsice.

Examen fizic

Leziunile cutanate
Leziunea initiala este o macula purpurica sau urticariana care se extinde usor pina la 2 cm in 48 de ore. In centru o mica papula, vezicula sau bula se dezvolta, se aplatizeaza si apoi dispare. Se dezvolta un inel intermediar si devine ridicat, palid si edematous. Periferia se modifica gradat devenind cianotica si formeaza o leziune tipica concentrica. Unele leziuni sunt formate doar din doua inele concentrice. Leziunile policiclice sau arcuate pot aparea. Unele leziuni apar pe zone traumatizate - fenomen Koebner. Hiperpigmentarea postinflamatorie sau hipopigmentarea pot aparea de asemenea. Semnul Nikolsky este negativ.

Distributia cutanata
Leziunile sunt simetrice, predominant pe suprafetele extensoare acrale ale extremitatilor si se extind centripet pentru a implica abdomenul si satele. Leziunile pot conflua si deveni generalizate. Palmele, gitul si fata sunt frecvent implicate. Leziunile plantelor si a zonelor de flexie a extremitatilor sunt mai neobisnuite. O distributie zosteriforma poate fi prezenta. Prin definitie, leziunile acopera mai putin de 10% din suprafata corpului.

Leziunile mucoaselor
Implicarea mucoasei este prezenta la 70% dintre pacienti. Gradul este in general usor, limitat la o mucoasa. Localizarea cea mai comuna este a orofaringelui, apoi cea conjunctivala, genitala, anala, traheobronsica, esofagiana si intestinala. Afectarea oculara este usoara si se poate manifesta prin conjunctive rosii, chemozis, lacrimare. Zonele genitale pot avea bule si eroziuni hemoragice, dureroase.
Eroziunile mai severe in doua zone mucoase sunt vazute in eritemul polimorf major si sunt caracterizate de cruste hemoragice ale buzelor si ulceratii ale mucoasei necheratinizate. Leziunile mucoaselor se vindeca de obicei fara semne. Limfadenopatia generalizata insoteste frecvent eritemul polimorf major.

Diagnostic

Niciun test de laborator specific nu este indicat pentru a pune diagnosticul de eritem polimorf. Acesta se pune clinic. Tabloul clinic poate ghida testele de laborator in cazurile severe. Culturile sunt indicate in cazurile severe si trebuie obtinute din singe, sputa si leziuni ale mucoasei.
Nu sunt necesare studii imagistice in cele mai multe cazuri, desi radiografia toracica poate fi utila in cazurile cu simptome sau semne respiratorii, mai ales daca se suspecteaza o infectie pulmonara.

Hemoleucograma completa arata leucocitoza moderata cu limfocite atipice si limfopenie, posibil secundara depletiei limfocitelor CD4. Poate fi observata si eozinofilia peste 1.000/mm3. Neutropenia poate aparea si indica un prognostic prost. Leucocitoza indica infectie. Anemia usoara poate fi prezenta, iar trombocitopenia este descoperita la 15% dintre pacienti.

Testele de imunoflorescenta si PCR sunt folosite pentru detectarea antigenelor specifice virusului herpes simplex. ADN pentru herpes simplex a fost identificat in keratinocite.

Examenul histopatologic se face printr-o biopsie pentru a confirma diagnosticul si a exclude diagnosticul diferential. O biopsie cutanata a leziunilor poate exclude prezenta unor tulburari cu veziculizare.
Histologic, eritemul polimorf este dermatita vacuolara de interfata cu infiltrat limfocitar de-a lungul jonctiunii dermoepidermice asociat cu modificari hidropice si diskeratoza. Aceasta modificare vacuolara reprezinta cheratinocite individuale sau in mici grupuri necrotice. Pe masura ce leziunile progreseaza, necroza in toata grosimea epidermului si veziculizarea intradermica pot aparea din cauza spongiozei si a distrugerilor celulare a stratului bazal epidermic.

Tratament

Pentru toate formele de eritem polimorf, cel mai important tratament este simptomatic, incluzind antihistaminice orale, ingrijirea locala a pielii si folosirea de solutii orale cu apa sarata calduta sau solutii cu xilocaina, caopectina, difenhidramina. Steroizii topici pot fi folositi. Pentru cazurile mai severe, ingrijirea atenta a plagilor folosind solutii Burrow sau Domeboro poate fi necesara.
Cauza eritemului trebuie identificata, daca este posibil. Daca un medicament este suspectat, trebuie intrerupt cit mai repede. Acestea cuprind toate medicamentele folosite in ultimele doua luni. Infectiile trebuie tratate dupa ce s-au efectuat culturi si teste serologice. Folosirea de lichide antiseptice in timpul bailor previne suprainfectia. Tratamentul local, incluzind si afectarea genitala trebuie efectuat prin pansamente sau geluri hidrocoloide.

Ingrijirea locala pentru afectarea oculara este importanta si cuprinde lubrifianti topici pentru ochii uscati si inlaturarea adeziunilor proaspete. Supresia virusului herpes simplex poate preveni eritemul polimorf asociat, dar tratamentul antiviral inceput dupa eruptie nu are efect asupra evolutiei bolii.

In cazurile severe, pacientul trebuie internat pentru a se trata complicatiile respiratorii si dezechilibrele electrolitice.

Complicatii

Cei mai multi pacienti au o evolutie necomplicata, cu exceptia celor imunocompromisi si a celor cu infectii bacteriene secundare ale pielii sau mucoaselor. Cicatricile si stricturile mucoaselor esofagiene, vaginale, uretrale si anale apar rar. Totusi, afectarea severa orala poate determina dificultatea alimentarii si deshidratare, iar eroziunile vaginale sau uretrale pot cauza retentie urinara si fimoza. Hematocolposul este rezultatul leziunilor genitale la femeile tinere.
Complicatiile oculare severe cum sunt conjunctivita purulenta, uveita anterioara, panoftalmita, cicatricile conjunctivei, simblefaronul pot determina orbire permanenta.

Alte sechele oculare sunt:

• epifora secundara obstructiei ductelor lacrimale
• sindromul sicca cu ochi uscati, keratita punctate, pannus cornean si deficit al mucinei in lacrimi
• incurbarea genelor, cicatrici corneene si neovascularizatie conjunctivala, proliferare epiteliala cu metaplazie scuamoasa, fotofobie, afectarea ochilor.

Prognostic

Cele mai multe cazuri de eritem polimorf sunt autolimitante.
In eritemul polimorf minor, leziunile evolueaza in 1-2 saptamini si se remit in 2-3 saptamini fara cicatrici. Totusi recurenta este comuna, fiind precedata de infectia aparenta sau subclinica cu herpes simplex.
Eritemul polimorf major are o rata de mortalitate sub 5%, direct proportionala cu suprafata de epiteliu afectat. Vindecarea necesita 3-6 saptamini. Leziunile cutanate se vindeca cu hiperpigmentare sau hipopigmentare. Cicatricile sunt absente, exceptie facind infectia secundara. Sepsisul prin pierderea barierei cutanate este principala cauza de moarte. Virsta inaintata, cresterea ureei serice si transplantul osos in antecedente sunt factori de prognostic nefavorabili.

Doua forme clince rare au fost raportate. Eritemul polimorf continuu care se manifesta cu o evolutie prelungita cu atacuri care se suprapun si poate fi asociat cu administrarea sistemica de glucocorticoizi.
Eritemul polimorf persistent are o evolutie prelungita, asociat frecvent cu leziuni cutanate atipice si rezistent la tratamentul conventional. A fost raportat alaturi de boala intestinala inflamatorie, carcinomul renal occult, virusul Epstein-Bar si infectia herpetica.