Epiglotita

Epiglotita, denumita si supraglotita sau epiglotidita este o inflamatie a structurilor de deasupra insertiei glotei, cauzata mai ales de infectiile bacteriene. Inainte de raspindirea vaccinarii impotriva Haemophilus influenze tip B, aceasta bacterie determina cele mai multe cazuri de epiglotita.

Structurile afectate cuprind epiglota, faldurile ariepiglotice, tesutul moale aritenoid si ocazional uvula. Epiglota este localizarea cea mai frecventa a tumefierii. Epiglotita acuta si obstructia asociata a cailor aeriene superioare prezinta o mortalitate si morbiditate semnificative si pot cauza stop respirator si deces.

Cauze si factori de risc

La adulti cel mai frecvent organism care determina epiglotita acuta este Haemophilus influenzae 25%, urmat de H. parainfluenzae, Streptococcus pneumoniae si streptococii de grup A. H. influenzae sau S. pneumoniae pot coloniza faringele la copiii sanatosi prin transmiterea respiratorie in cadrul contactului intim. Aceste bacterii pot penetra bariera mucoasa invadind fluxul sanguin si determinind bacteriemie, insamintind epiglota si tesuturile din jur. Bacteriemia poate de asemenea sa conduca la infectii ale meningelui, pielii, plaminilor, articulatiilor, urechii si a altor structuri.

Infectia cu H. influenzae a epiglotei conduce la debutul acut al edemului inflamator, incepind cu suprafata linguala a epiglotei unde submucoasa este slab atasata. Tumefierea semnificativa reduce deschiderea cailor aeriene. Edemul progreseaza rapid implicind faldurile ariepiglotice, aritenoizii si intregul laringe supraglotic. Epiteliul care adera strins la corzile vocale impiedica extinderea inflamatiei la acest nivel. Obstructia adevarata, aspirarea secretiilor orofaringiene si formarea de dopuri mucoase distal pot determina stop respirator.

Etiologii mai putin comune ale epiglotitei cuprind alte bacterii (Staphylococcus aureus, micobacterii, Bacteroides, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Fusobacterium necroforum, Klebsiella pneumoniae, Neisseria meningitides), infectia cu herpes virus, alte virusuri, infectia mononucleozica, Candida la pacientii imunocompromisi si Aspergillus la imunocompromisi.

Cauzele noninfectioase ale epiglotitei cuprind: cauze termice (administrarea nazala a drogurilor si arsurile gitului la copiii hraniti cu biberonul), leziuni caustice cum este ingestia de sapun si ingestia de corpi straini. Epiglotita mai poate apare si ca reactie la chimioterapia capului si a gitului.

Anatomie

Epiglota este semnificativ diferita la copil fata de adult. La copil aceasta este localizata mai anterior si superior decit la adult, urmind un unghi mai ascutit cu traheea. Epiglota copilului are forma de omega si este mai mobila decit structura rigida, in forma de U a epiglotei adultului.

Semne si simptome

Debutul si progresia simptomelor epiglotitei sunt rapide, desi un tablou clinic mai putin fulminant este prezent frecvent la adulti si adolescenti. Infectia este mai des intilnita la copiii de 2-4 ani. De la introducerea vaccinului HIB si reducerea dramatica a bolilor invazive determinate de H. influenzae tip B, epiglotita a devenit rara la copii. Epiglotita este caracterizata de debutul brusc al simptomelor severe. Fara controlul cailor aeriene si terapie medicamentoasa, simptomele progreseaza rapid la obstructie respiratorie si deces in citeva ore la copii.

De obicei nu apar simptome prodromale la copii. Febra este primul simptom, iar temperatura ajunge la 40 C. Aceasta este urmata de stridor si respiratie dificila. Disfagia, refuzul alimentelor, vocea capitonata, gitul rosu si anxietatea sunt comune. Tusea si otalgia sunt mai putin frecvente. Triada clinica disfagie, scurgerea salivei si stare de rau este prezentarea clasica. Febra asociata cu respiratie dificila sau sete de aer apare la cei mai multi pacienti. Scurgerea de saliva apare la 80%. Daca, cauza epiglotitei nu este infectioasa tabloul clinic poate varia. Un copil care se prezinta cu dificultate respiratorie superioara fara o cauza evidenta sau febra poate fi suspectat de ingestia unui lichid fierbinte sau toxic sau un eveniment traumatic.

Examenul fizic al pacientului cu epiglotita arata:

• pozitie de tripod: bolnavul sta in miini ghemuit, cu limba protruzionata si capul inainte
• scurgerea secretiilor salivare din gura
• stridor - element descoperit tardiv indicind obstructia cailor respiratorii
• voce capitonata, adenopatie cervicala
• febra, hipoxie, greutate respiratorie
• durere severa la palparea usoara a osului hyoid sau a laringelui
• epiglota ciresie, umflata, cianoza tegumentelor apare tardiv
• tuse usoara, iritabilitate, tahicardie, aspect toxic al pacientului.

Complicatii

Complicatiile epiglotitei pot cuprinde urmatoarele:

• meningita, abcesul epiglotic, adenita cervicala
• granulomul corzilor vocale, fasceita necrotizanta secundara a capului si gitului
• metaplazia cartilaginoasa a epiglotei, pneumonia, edemul pulmonar
• empiemul, pneumotoraxul, pneumomediastinul, pericardita
• artrita septica, celulita, socul septic, decesul prin asfixiere.

Diagnostic

Teste de laborator

Studiile de laborator sunt nespecifice la pacientii cu epiglotita si trebuie efectuate cind s-au securizat caile aeriene. Leucocitoza este de 15.000 - 45.000 cel/L.
Examenul histologic arata infiltrare masiva cu polimorfonucleare si edem inflamator.
Hemoculturile pot fi lucrate, mai ales daca pacientii nu se simt bine in mod sistematic. Acestea sunt pozitive la 25% dintre cazurile de adulti. Datorita numarului relativ mare al agentilor infectiosi in afara de H. influenzae tip B si a speciilor de Streptococcus care pot cauza epiglotita, culturile din singe si testarea lor la antibiotice pot fi de ajutor.

Teste imagistice

Nasofaringoscopia/laringoscopia: vizualizarea directa a epiglotitei folosind aceste metode este preferata pentru diagnostic. Pot ajuta la excluderea altor diagnostice la un copil mai mare care coopereaza. Totusi nu trebuie efectuate daca determina anxietate. Narinele pot fi anesteziate cu lidocaina inainte de insertia laringoscopului.

Presarea simpla a limbii copilului cu o bagheta de lemn poate permite vizualizarea epiglotei in unele situatii. Exista intrebari asupra sigurantei acestor proceduri, care pot determina anxietate si cresterea efortului respirator in timpul examinarii conducind la obstructie.

Radiografia trebuie evitata la pacientii care se prezinta in extremis pina cind caile aeriene sunt securizate din cauza pericolului obstructiei bruste. Radiografia nu este in general necesara cind diagnosticul poate fi pus prin istoric si examen cu sau fara nasofaringoscopie. Doar 79% dintre cazurile de epiglotita sunt diagnosticate folosind radiografia.

Evaluarea radiologica pentru epiglotita suspectata a fost inlocuita de vizualizarea directa a epiglotei folosind nasofaringoscopia/ laringoscopia ca metode preferate de diagnostic. Doar 79% dintre cazuri sunt diagnosticate prin radiografia tesuturilor moi ale gitului, diminuind importanta vizualizarii directe prin endoscopie cu fibra optica in obtinerea unui diagnostic corect si rapid. Radiografia clasica a zonei laterale a gitului arata o epiglota tumefiata, falduri ariepiglotice ingrosate si obliterarea valeculei.

Familiaritatea medicului cu epiglotita a diminuat in epoca post-vaccinare HIB, conducind la diagnostic mai putin corect ale acestei infectii potential fatale. In functie de debutul clinic, poate fi riscanta trimiterea pacientului pentru efectuarea studiilor radiologice in afara unitatii medicale, iar vizualizarea directa a epiglotitei poate precipita obstructia respiratorie. Diagnosticul rapid poate depinde de examenul fizic si de testele care pot fi efectuate rapid la patul bolnavului.

Alte conditii care trebuie luate in considerare in evaluarea epiglotitei acute cuprind urmatoarele:

• angioedemul acut, obstructia cailor aeriene prin alte cauze
• laringotraheobronsita bacteriana, ingestia de caustice
• leziunile termice prin lichide sau aer fierbinte
• aspirarea de corpi straini, difteria laringiana, laringita
• bronhopneumonita laringotraheala, abcesul peritonsilar
• abcesul retrofaringian, sepsisul.

Tratament

Eliberarea cailor aeriene este cea mai urgenta manevra. Adultii se prezinta in general intr-o maniera mai putin acuta a bolii decit copiii. Pacientii se pot deteriora rapid, iar echipamentul pentru cricotirotomie si un anestezist trebuie sa fie linga pacient.
Pacientul instabil necesita interventia imediata. Semnele si simptomele asociate cu necesitatea intubarii cuprind detresa respiratorie, compromiterea cailor aeriene la examen, stridor, imposibilitatea de a inghiti, scurgerea salivei din gura si deteriorarea starii generale in 8-12 ore. Epiglota marita - semnul policelui pe radiografie este asociata cu obstructia cailor respiratorii. Intubarea sau traheostomia imediata/ cricotirotomia pot fi efectuate in sala de operatii.

Pacientii stabili fara semne de compromitere a cailor aeriene, dificultate respiratorie, stridor sau scurgere a salivei si cei care au tumefiere usoara la laringoscopie, pot fi tratati fara interventie imediata respiratorie, prin evaluarea cailor aeriene si mentinerea unei stari generale bune.

Se va evita agitarea pacientului cu epiglotita acuta. Acesta va fi lasat sa adopte pozitia in care se simte cel mai bine. Intubarea orotraheala poate fi necesara. Se va evita sedarea, folosirea inhalatoarelor sau a epinefrinei racemice. Se va administra oxigen umidifiat, dar fara a forta pacientul deoarece agitatia ar putea agrava conditia. Persoanele apropiate pacientului la care s-a izolat H. influenzae tip B trebuie sa primeasca tratament profilactic cu rifampicina. Aparitia episoadelor recurente in epiglotita acuta la adulti este neobisnuita, iar cind este prezenta necesita investigarea sistemului imun al pacientului. Tratamentul acestora necesita imunizarea sau suplimentarea anticorpilor.

Terapia farmacologica

Terapia antibiotica trebuie inceputa imediat dupa ce s-au obtinut culturile din singe. Pot fi necesari agentii antipiretici. Epinefrina racemica, corticosteroizii si agonistii beta sunt inca controversati ca utilizare. Acoperirea empirica a S. pneumoniae, S. pyogenes si H. influenzae se va face cu o cefalosporina de generatia III sau amoxicilina/acid clavulanic. Cefalosporinele de generatia III sunt preferate ca agenti de prima linie datorita cresterii rezistentei la ampicilina. Ca agenti analgezici si antipiretici se pot folosi aspirina, acetaminofen, ibuprofen.

Vaccinarea

Vaccinul este folosit pentru a induce imunizarea activa impotriva H. influenzae tip B. Este folosit pentru imunizarea de rutina a copiilor impotriva bolilor invazive cauzate de bacterie prin diminuarea colonizarii nasofaringiene. Se recomanda tuturor copiilor la virsta de 2 luni.

Prognostic

Evolutia adultilor cu epiglotita acuta este buna sub tratament. Cei mai multi pacienti pot fi detubati in citeva zile. Totusi epiglotita nerecunoscuta poate conduce rapid la compromiterea cailor aeriene si deces. In ciuda prognosticului bun al bolii in majoritatea cazurilor, riscul de deces pentru persoanele afectate este ridicat din cauza obstructiei bruste a cailor aeriene superioare si a dificultatii intubarii pacientilor cu inflamare extensive a structurilor supraglotice. Rata de mortalitate la adulti este de 7%.