Epicondilita medială și laterală

Epicondilita se referă la inflamația unui epicondil. Condiția poate fi de două tipuri: epicondilita laterală sau cotul tenismenului și cea medială sau a jucătorului de golf.

Epicondilita laterală sau epicondilalgia laterală este o condiție în care partea exterioară a cotului devine inflamată și dureroasă. În timp ce denumirea comună de cotul tenismenului sugerează o legătură strânsă cu sporturile cu racheta, condiția poate fi determinată și de sporturi precum înotul și cățăratul, poate apare la persoanele care lucrează manual, scriitori și cusătorese, la ei care cântă la chitară și instrumente similare, precum și în cadrul activităților zilnice, obișnuite.

Epicondilita laterală este consecința folosirii în exces a unor mișcări ale articulației cotului, inflamația cuprinzând tendonul extensor care originează din epicondilul lateral. Durerea acută pe care persoană o poate resimți apare când aceasta își extinde complet brațul.

Epicondilita medială sau cotul jucătorului de golf este o condiție inflamatorie a epicondilului medial al cotului. Condiția este în unele feluri similară cotului tenismenului. Antebrațul anterior conține câțiva mușchi implicați în flexia degetelor și a policelui și în flexia și pronanția încheieturii. Tendoanele acestor mușchi merg împreună într-o teacă tendinoasă care se inseră pe epicondilul medial al humerusului la nivelul articulației cotului. Drept răspuns la traumatismele minore, punctul de inserție devine inflamat.

Afecțiunea este denumită cotul jucătorului de golf, deoarece în acest sport se stresează acest tendon. Mai este denumită cotul aruncătorului sau al cățăratorului. Folosirea excesivă a mușchilor flexori ai degetelor inserați pe epicondilul medial determină leziunile cotului la cățăratori.

Anatomia articulației cotului

Cotul este o articulație formată din trei oase: humerusul și cele două oase ale antebrațului: radius și cubitus. Cele două proeminențe osoase resimțite la palparea latero-medială a cotului reprezintă epicondilii lateral și medial. Mușchii, ligamentele și tendoanele mențin articulația. Cotul este o articulație sinovială. Proeminența posterioară a cotului este reprezentată de osul olecran.

Epicondilul medial al humerusului

Este mai mare și mai proeminent decât cel lateral. Acesta reprezinta locul de atașare al ligamentului ulnar colateral al cotului, al mușchiului pronator rotund și al tendonului flexorului comun al antebrațului. Nervul ulnar se regăsește în spatele acestui epicondil. Epicondilul medial protejează nervul ulnar. Nervul ulnar este vulnerabil deoarece trece aproape de suprafața de-a lungul feței posterioare a osului. Lovirea epicondilului medial determină o senzație de furnicatură în nervul ulnar.

Epicondilul lateral al humerusului

Este o proeminență tuberculată, mică, punct de atașare pentru ligamentul radial colateral al cotului, pentru tendonul supinatorului și pentru unii mușchi extensori.

Cauze și factori de risc

Studiile efectuate arată că epicondilita laterală este determinată mai ales de hiperextensia cotului. Totuși, trauma reprezentată de loviturile directe pe epicondil, o smulgere forțată a antebrațului sau o extensie puternică determină mai mult de jumătate dintre aceste leziuni.

Cercetatorii au propus o ipoteză asupra apariției epicondilitei. Această ipoteză susține existența unor fisuri microscopice și macroscopice între tendonul extensor comun și periostul epicondilian humeral. Studiile histopatologice și anatomice efectuate evidențiază implicarea leziunilor nervului radial și cubital în cotul tenismanului și cel al jucătorului de golf. Nervii sunt compresați de către adeziunile formate între capsula articulației radiohumerale și mușchiul extensor scurt al încheieturii mâinii. Condiții asociate precum calcificările capei rotatorilor, tendinita bicipitală sau sindromul de tunel carpian pot crește riscul epicondilitei. Tendoanele sunt relativ hipovasculare proximal de inserția pe os. Această hipovascularitate poate predispune tendonul la degenerare hipoxică, fiind implicată în etiologia tendinopatiilor.

Patofiziologie

Procesele patofiziologice care intervin în dezvoltarea epicondilitei mediale și laterale a cotului sunt de natură degenerativă. Modificările degenerative cronice, noninflamatorii ale originii mușchiului extensor comun carpiradial sunt adesea identificate la examenul histopatologic. Practicanții sporturilor consideră adesea că epicondilita este determinată de natura repetitivă a lovirii sutelor de mingi, care conduce în final la formarea unor mici leziuni în atașarea tendonului antebrațului la cot. Totuși, există și alți factori speculativi pentru dezvoltarea epicondilitei, cuprinzând practicarea sporturilor la vârsteînaintate, lipsa acomodării adecvate la efortul fizic depus, diminuarea cronometriei mentale la contracțiile excentrice musculare repetitive rapide.

Nirschl definește patru stadii ale epicondilitei:

• modificările inflamatorii care sunt reversibile
• modificările patologice nonreversibile cu originea în mușchii cu tendoane atașate epicondililor
• ruptura originii acestor mușchi
• modificări secundare cum este fibroza sau calcificarea.

Semne și simptome

Epicondilita este mai frecventă pe partea laterală a cotului, decât pe cea medială. În cele mai multe cazuri debutul este gradat, iar simptomele persistă pentru mai multe săptămâni până la prezentarea pacientului la medic. În cazul cotului jucătorului de golf, durerea epicondilului medial este agravată de flexia și pronația încheieturii, test folosit pentru a confirma diagnosticul. Pe de altă parte, cotul tenismanului este indicat de prezența unei dureri epicondiliene laterale precipitate de extensia încheieturii.

Deși afecțiunea nu este bine înțeleasă medical la nive celular și molecular, există ipoteze care susțin apoptoza și moartea celulară prin autofagie drept cauză a epicondilitei laterale cronice. Moartea celulară poate diminua densitatea musculară și determina slabiciunea - susceptibilitate care poate compromite capacitatea mușchiului de a-și menține integritatea.

Simptomele asociate epicondilitei laterale și mediale cuprind, dar nu sunt limitate, la: durere iradiată din partea exterioară a cotului spre antebraț și încheietură, durere la extensia încheieturii, slăbiciune în antebraț, crepitații în timpul strângerii de mână sau a mișcărilor de rotație efectuate din cot, imposibilitatea de a ține greutăți în mână.

În epicondilita medială pacienții pot avea simptome de neuropatie ulnară (diminuarea senzațiilor pe distribuția nervului ulnar, un test pozitiv la flexia cotului, un semn Tinel pozitiv). În cazurile mai severe, diminuarea senzațiilor este asociată cu slăbiciunea intrinsecă și atrofia musculară. Durerea este similară celei din cotul jucătorului de golf sau a epicondilitei mediale, cu diferența că cea din urmă apare în partea medială a cotului.

Examen fizic

Inspecția: evidențiază foarte rar echimoze sau tumefieri ale țesuturilor cotului.
Palparea: sensibilitatea maximă este resimțită la 1-2 cm față de originea mușchilor inserați pe epicondili. Durerea este de intensitate mare la extensia forțată a încheieturii, cu încheietura deviată radial și pronată și cotul extins. Durerea poate crește și la încercarea pacientului de a ridica spătarul unui scaun cu articulația cotului în extensie și încheietura mâinii pronată maximal. Extensia rezistentă a degetului mijlociu este, de asemenea, dureroasă secundar stresului plasat pe tendon, fiind stresat în mod special în această poziție când trebuie să se contracte sinergic. Durerea severă este observată și în supinație sau în strângerea mâinii.

Întotdeauna trebuie examinate reflexele osteotendinoase ale umărului, cotului și încheieturii mânii de partea afectată. Se vor examina reflexele și se vor căuta crepitante ale articulației radiohumerale în membrul afectat pentru a exclude o bursită radiohumerală, osteocondrită sau afectarea nervului ulnar. Dacă se observă diminuarea reflexelor osteotendinoase la examenul fizic se vor recomanda radiografii.

Diagnostic

Pentru a diagnostica epicondilita, medicul va efectua un set de teste în care va plasa presiune pe zona afectată, cerând pacientului să-și miște cotul, încheietura și degetele. O radiografie a cotului confirmă și diferențiază cauzele existente ale durerii care nu sunt legate de epicondilită, precum fractura sau artrita.

Ecografia și RMN-ul sunt alte investigații imagistice utile pentru diagnostic, dar frecvent evitate din cauza costului mare. Screningul RMN poate confirma fluidul articular în exces și tumefierea regiunii afectate din cot, cum sunt punctele de legătura dintre osul brațului și extensorul carporadial.

Diagnosticul se pune pe baza semnelor și a simptomelor clinice care sunt discrete și caracteristice totodată. Cu articulația cotului complet în extensie pacientul va resimți puncte de sensibilitate dureroasă deasupra punctelor afectate din cot, originea extensorului carporadial de pe epicondilul lateral. Durerea se poate resimți și la flexia pasivă a încheieturii și extensia contra rezistentă a acesteia (testul Cozen).

În functie de severitatea și cantitatea leziunilor multiple ale tendonului, mușchiul poate să nu se vindece complet prin tratamentul conservator.

Profilaxie

Un alt factor în prevenirea leziunilor din epicondilită este experiența și abilitatea mișcărilor. Proporția de jucători care au raportat un episod de epicondilită aveau un numar mare de ani în care au practicat respectivul sport. Cât despre abilitate, o tehnică deficitară crește riscul de leziuni în oricare sport practicat. Astfel, individul trebuie să invețe tehnica corectă în toate aspectele sportului practicat. Nivelul competitiv al atletului afectează, de asemenea, incidența epicondilitei. Jucătorii de clasa A și B au o rată semnificativ mai mare a epicondilitei față de cei din clasa C și începători.

Alte metode de a preveni epicondilita:

• diminuarea orelor de sport pe zi dacă jucatorul resimte deja durerea cotului
• menținerea unei forme fizice antrenate
• creșterea forței mușchilor antebrațului, brațului, umărului și ai spatelui
• o forța musculară adecvată crește stabilitatea articulațiilor
• folosirea echipamentului adecvat dimensiunii corpului, a capacității fizice și a forței musculare.

Tratament

În unele cazuri severitatea simptomelor epicondilitei dispar fără tratament, în 6-24 luni. Totuși, epicondilita netratată poate conduce la durere cronică care afectează calitatea vieții.

Tratamentul conservator

Există câteva recomandări asupra prevenției, tratamentului și evitării recăderilor, acestea cuprinzând exerciții fizice de creștere a forței musculare progresiv, pentru a preveni reiritația tendonului. A fost studiat un anumit tip de exercițiu, implicând mișcările de răsucire ale unui baton de cauciuc, denumit răsucirea Tyler. Studiile arată ca mobilizarea articulației prin mișcări ale cotului reduce durerea și îmbunătățește funcția. Terapia de manipulare aplicată coloanei cervicale a dovedit rezultate favorabile, deși datele privind efectele de lungă durată sunt limitate. Terapia laser administrată în doze și la lungimi de undă specifice, la locul de atașare a tendoanelor pe epicondili oferă ameliorarea de scurtă durată a durerii și diminuarea dizabilității, folosită ca tehnică unică sau alături de un regim de exerciții fizice.

Terapia de manipulare

Este un tratament fizic folosit în cadrul sistemului neuromusculoscheletic pentru a trata durerea și dizabilitatea. Este parte a medicinei tradiționale dupa OMS. Manipularea spinală și articulară a fost descrisă în urmă cu 3000 de ani în scrierile vechi chinezești. Hippocrate a folosit astfel de tehnici, precum și egiptenii antici, cât și alte multe culturi. Tehnica a cunoscut o revenire modernă în secolul al XIX-lea. Terapia presupune aplicarea de presiune pe mușchi, folosirea acupuncturii, a masajului, a rearanjării oaselor, drenajul limfatic, fizioterapia și osteopatia.

Alte modalități terapeutice care pot fi folosite concomitent sau unic cuprind ultrasunetele, ionoforeza, fonoforeza, stimularea electrică transcutanată a nervilor și terapia cu unde de șoc de energie redusă, extracorporeală.

Aparatele ortopedice de contraforță

Ortezele de contraforță sunt folosite în încercarea de a reduce forțele de tensiune asupra tendoanelor extensorilor încheieturii, aceste orteze putând fi mai benefice și superioare bandajelor epicondiliene în reducerea durerii de repaus. Orteza trebuie aplicată ferm, la aproximativ 10 cm distal de cot. Folosirea acestora poate diminua durerea și crește forța de apucare a mâinii la trei săptămâni. Comparate cu AINS topice și injecțiile de corticosteroizi, ortezele sunt probabil inferioare.

Sângele autolog

Injecțiile cu sânge autolog sunt considerate a iniția un proces inflamator și promova îmbunătățirea vindecării țesuturilor degenerative prin injecții relativ atraumatice, care eliberează mediatorii celulari și humorali necesari pentru a induce cascada vindecării. Aceste injecții cu sânge s-au dovedit superioare ca eficacitate față de cele cu corticosteroizi.

Toxina botulinică

Exista câteva studii realizate pe pacienți cu epicondilită, care au demonstrat ca injecțiile cu toxina botulinică scad durerea la 4-12 săptămâni față de cele cu soluție salină. Totuși, acestea au și o incidență ridicată a efectelor adverse, incluzând pareza degetelor și slăbiciunea extensiei degetelor. Există și un studiu care nu arată nici o diferență între rezultatul injecțiilor cu toxina botulinică și soluție salină.

Nitrații topici

Aceste substanțe sunt considerate a stimula sinteza de colagen și a îmbunătăți vindecarea. S-a demonstrat că aplicarea nitraților topici este o metodă eficientă de a trata durerea din epicondilită.

Terapia medicamentoasă

Antiinflamatoarele nonsteroidiene tipice ameliorează durerea de cot pe termen scurt, totuși nu îmbunătățesc prognosticul funcțional al articulației. AINS injectabili pot fi mai utili decât cei orali. Nu există îndeajuns de multe date pentru a recomanda sau a descuraja folosirea AINS orale.

Injecțiile cu corticosteroizi sunt eficiente pentru termen scurt, totuși beneficiul adus este mic dupa un an de tratament, față de metoda unicii supravegheri medicale. Injectarea de corticosterozi sau anestezice locale în punctele de sensibilitate maximă este indicată. Se va evita injectarea direct în tendon sau nervul ulnar. Numărul de injectii trebuie limitat la trei, pentru a scădea riscul de atrofie grăsoasă sau ruptura tendonului. Complicațiile injectărilor steroidiene repetate cuprind probleme cutanate cum este hipopigmentarea și atrofia grăsimii, conducând la identația pielii din jurul locului injectat.

Proloterapia presupune injectarea unui agent fibrozant, cum este glucoza 50% sau plasma autologă, în spațiul din jurul tendonului. Această tehnică întărește tendonul și poate fi un tratament eficient, diminuând durerea și îmbunătățind funcția.

Toxina botulinică tip A paralizează mușchii afectați care nu au răspuns la terapia conservativă.

Terapia chirurgicală

La șase luni de la absența rezultatelor aplicării tratamentului conservator, se indică intervenția chirurgicală. Totuși, majoritatea epicondilitelor (90%) răspund la măsurile conservatoare. Au fost descrise multiple proceduri, dintre care și eliberarea percutană a tendonului de pe os, cât și artroscopice, sau alte tehnici care implică rezecția ligamentelor.

Cea mai populară procedură astăzi este excizia simplă a țesutului afectat de pe tendon, prin raderea osului și reatașarea tendonului. Tehnica poate fi realizată cu anestezia regională a brațului și practicarea unei incizii mici. 90% dintre pacienții care suferă această intervenție își pot folosi articulația fără durere după o perioadă de recuperare de trei luni.

În cazul epicondilitei mediale, debridarea epicondiliană este foarte rar indicată, dar s-a dovedit eficientă în cazurile în care terapia conservatoare nu a dat rezultate. Nervul ulnar poate fi decompresat chirurgical.