Eozinofilie

Eozinofilia reprezinta cresterea in sangele periferic a leucocitelor eozinofilice (eozinofilelor) peste 600 de celule pe microL. Accentul este pus pe numarul de eozinofile circulante din sangele periferic, desi o crestere a eozinofilelor este observata si in alte fluide ale corpului: LCR, urina si tesuturi: piele, plamani, ficat, intestin, maduva osoasa, muschi, nervi.

Eozinofilele sunt derivate din celulele stem hematopoietice concomitent cu linia mieloida si apoi pe linia granulocitelor eozinofile-bazofile. Functiile nonpatologice ale eozinofilelor si enzimele cationice din granulele lor includ medierea reactiilor defenzive parazitice, raspunsul alergic, inflamatia tisulara si modularea imuna.

Tesuturile pulmonare si gastrointestinale sunt locul de rezidenta normal pentru eozinofile, dar sangele periferic eozinofilic indica o afectiune eozinofilica. Netratata eozinofilia poate fi impartita in:

• usoara cu eozinofile totale numarate intre 600-1.500 pe microlitru
• moderata intre 1.500-5.000 de eozinofile
• severa cu peste 1.500 celule pe microlitru.

O crestere in eozinofilia tisulara poate fi vazuta cu sau fara eozinofilie periferica concurenta.

O crestere secundara sau reactiva a eozinofilelor in sange, tesuturi sau ambele este asociata cu o mare varietate de infectii, mai ales helmintice, raspunsuri alergice, neoplasme, afectiuni ale tesutului conjunctiv, medicamente si endocrinopatii. Eozinofilia primara nu este un fenomen reactiv si nu poate fi descrisa ca fiind de natura clonala sau idiopatica. Daca se identifica o anomalie citogenetica sau moleculara eozinofilia poate fi descrisa ca o afectiune clonala. Daca cauzele reactive sunt excluse si nu se dovedeste nicio origine clonala eozinofilia este descrisa ca idiopatica.

Mortalitatea si morbiditatea pacientilor depinde de boala de fond asociata cu eozinofilie. Numeroase infectii helmintice dezvolta boli cronice care determina morbiditate dar nu si mortalitate. Similar, reactiile alergice si conditiile asociate cu eozinofilia nu determina de obicei mortalitate. Eozinofilia asociata cu neoplasmele nonmieloide nu afecteaza prognosticul individual sau rata mortalitatii. Mortalitatea si morbiditatea asociate cu cauzele clonale sau idiopatice este conditionata cu gradul de afectare tisulara, distructia sau ambele la diagnostic, cat de repede este implementat tratamentul si raspunsul la acesta.

Cele mai multe cazuri de eozinofilie secundara sunt tratate in functie de cauzele de fond. Bolile alergice si cele ale tesutului conjunctiv pot fi controlate prin terapie corticosteroidica. Infectiile parazitice si fungice pot fi agravate sau diseminate prin terapia corticosteroidica si trebuie excluse. La pacientii cu eozinofilie primara si fara implicarea unui organ nu este necesar probabil niciun tratament. Functia cardiaca trebuie evaluata la intervale regulate. Responsitivitatea la steroizi trebuie evaluata, pentru evolutia bolii si pentru a ghida tratamentul.

Optiunile pentru terapiile sistemice in eozinofilie primara cu afectare de organ includ corticosteroizii si interferonul alfa pentru boala rezistenta la steroizi. Alti agenti pentru pacientii rezistenti la steroizi cuprind hidroxiureea, clorambucilul, vincristina, citarabina si etoposid.

Prognosticul pacientului depinde de conditia de fond asociata. Infectiile helmintice se transforma in boli cronice care determina morbiditate dar nu mortalitate. Multe reactii alergice si conditii asociate cu eozinofilia nu determina mortalitate.

Patogenie

Stimulii primari ai productiei de eozinofile sunt interleukina 5 si 3 si factorul stimulator al coloniilor de granulocite-macrofage-GM-CSF. Aceste citokine sunt semnalele primare si pentru inhibitia celulelor eozinofile programate la moarte. Un numar crescut de chemoatractanti sunt incriminati in determinarea eozinofilelor in a migra de la locul de productie din maduva osoasa in sange si tesuturile periferice. Aceste chemokine sunt eotaxina 1 si 2. Eozinofilele sunt sursa unui numar mare de citokine, factor tumoral de necroza alfa, factor de crestere si transformare-TGFbeta. Eozinofilele sunt sursa si pentru numeroase proteine cationice care contribuie la raspunsul imunologic impotriva infectiilor si la distructia tisulara din alergii si boli autoimune. Aceste includ proteina bazica majora, peroxidaza eozinofilica, proteina cationica majora, neurotoxina eozinofilica.

O crestere secundara sau reactiva a eozinofilelor in sange, tesuturi sau ambele este asociata cu o mare varietate de infectii, mai ales helmintice, raspunsuri alergice, neoplasme, afectiuni ale tesutului conjunctiv, medicamente si endocrinopatii. Eozinofilia primara nu este un fenomen reactiv si nu poate fi descrisa ca fiind de natura clonala sau idiopatica. Daca se identifica o anomalie citogenetica sau moleculara eozinofilia poate fi descrisa ca o afectiune clonala. Daca cauzele reactive sunt excluse si nu se dovedeste nicio origine clonala, eozinofilia este descrisa ca idiopatica.

Cauze si factori de risc pentru eozinofilie

Categoriile de boli care sunt asociate cu eozinofilia includ infectiile helmintice, bolile conjunctive, lupus eritematos idiopatic, neoplazia, alergiile.
Boli ale tesutului conjunctiv:

• vasculita Churg-Strauss, artrita reumatoida
• fasceita eozinofilica, sindromul eozinofilie - mialgie
• sindromul uleiului toxic, infectia fungica coccidomicozica.

Infectii parazitice helmintice:

• ascaridioza, schistosomiaza, trichineloza
• larva migrans viscerala, gnatostomiaza
• biloidioza, fascioliaza.

Neoplazii:

• limfoame Hodgkin si non-Hodgkin, virus limfotropicT uman
• leucemia celulelor T, leucemia eozinofilica
• carcinom gastric sau pulmonar - eozinofilia paraneoplazica.

Alergii:

• astmul si rinita alergica.

Semne si simptome

Se va obtine un istoric al calatoriilor in zone endemice pentru anumite infectii, incluzand pe cele helmintice si coccidomicoza, care este singura infectie fungica asociata frecvent cu eozinofilie. Se va obtine o anamneza asupra medicamentelor consumate si dietei pentru a exclude reactiile alergice asociate cu eozinofilia. Se va exclude limfomul Hodgkin prin cautarea simptomelor specifice acestuia. Un istoric care este sugestiv pentru insuficienta drenala, incluzind folosirea de corticosteroizi prezinta un indiciu pentru eozinofilie din insuficienta adrenala. Boala Addison este cea mai comuna anomalie endocrina asociata cu eozinofilia.

Pacientii vor fi evaluati pentru simptome respiratorii, cardiovasculare, dispnee de efort, oboseala, febra, modificari ale vederi care sa indice afectare specifica de organ.

Tesuturile pulmonare si gastrointestinale sunt locul de rezidenta normal pentru eozinofile, dar sangele periferic eozinofilic indica o afectiune eozinofilica.

Mortalitatea si morbiditatea pacientilor depinde de boala de fond asociata cu eozinofilie. Numeroase infectii helmintice dezvolta boli cronice care determina morbiditate dar nu si mortalitate. Similar, reactiile alergice si conditiile asociate cu eozinofilia nu determina de obicei mortalitate. Eozinofilia asociata cu neoplasmele nonmieloide nu afecteaza prognosticul individual sau rata mortalitatii. Mortalitatea si morbiditatea asociate cu cauzele clonale sau idiopatice este conditionata cu gradul de afectare tisulara, distructia sau ambele la diagnostic, cat de repede este implementat tratamentul si raspunsul la acesta.

Sindromul hipereozinofilic idiopatic

Denumita si boala eozinofilica colagenica diseminata, leucemia eozinofilica, endocardita Loffler acest sindrom este o conditie definita prin eozinofilie in sangele periferic peste 1500/microlitru persistenta peste 6 ore fara manifestari de organ implicat sau disfunctie direct asociata cu eozinofilia, in absenta parazitozelor, alergiilor sau a altor cauze de eozinofilie. Simptomele sunt vaste in functie de organul disfunctional. Tratamentul incepe cu prednison si poate include hidroxiuree, interferon alfa si imitinib.

Sindromul clinic urmeaza doua cai. Prima implica o boala mieloproliferativa cu splenomegalie, trombocitopenie, nivele ridicate ale vitaminei B12 in ser si eozinofile vacuolate si hipogranulare. Pacientii cu acest model dezvolta frecvent endocardita cu fibroza endomiocardica sau mai rar leucemie franca. Cea dea doua cale implica angioedem, hipergammaglobulinemie, IgE ridicate in ser si complexe imune circulante. Pacientii dezvolta boala cardiaca mai rar si nu necesita tratament.

Diagnostic

Studii de laborator

• hemoleucograma completa cu procentul diferential cantitativ si calitativ al eozinofilelor si numarul absolut al eozinofilelor
• biochimia sangelui poate indica afectare specifica de organ
• examinarea LCR pentru a exclude eozinofilia cerebrospinala din helmintiaze, reactii la medicamente si cocidomicoza
• pacientii cu astm trebuie sa-si evalueze sputa pentru eozinofilie
• in cazuri suspecte de medicatie si unele infectii parazitice evaluarea sedimentului urinar poate fi utila
• scaunul va fi evaluat pentru oua si paraziti
• se va efectua o biopsie a maduvei osoase
• examinarea sangelui periferic in bolile clonale arata macrocitoza, trombocitoza, granulopoieza deviata la stanga, blasti circulanti
• in maduva osoasa microproliferarile cu dishematopoieza si fibroza reticulinica sunt sugestive pentru clonalitate
• se va efectua imunotiparea si testarea pentru triptaza
• daca se suspecteaza eozinofilie primara se indica hibridizarea in situ-FISH sau reactia PCR
• nivel seric ridicat de triptaza, IL-5 si IgE.

Studii imagistice

Tomografia computerizata a plamanilor, abdomenului, pelvisului si creierului evalueaza pentru defecte focale datorate diverselor cauze de eozinofilie. Infectiile helmintice hepatice cu Fasciola hepatica pot determina leziuni hepatice focale. O infectie fungica coccidomicozica poate determina leziuni focale in plamani. Limfomul Hodgkin si non-Hodgkin determina adenopatie in abdomen.

Tratament

La pacientii cu eozinofilie primara si fara implicarea unui organ nu este necesar probabil niciun tratament. Functia cardiaca trebuie evaluata la intervale regulate. Responsitivitatea la steroizi trebuie evaluata, pentru evolutia bolii si pentru a ghida tratamentul.

Cele mai multe cazuri de eozinofilie secundara sunt tratate in functie de cauzele de fond. Bolile alergice si cele ale tesutului conjunctiv pot fi controlate prin terapie corticosteroidica. Infectiile parazitice si fungice pot fi agravate sau diseminate prin terapia corticosteroidica si trebuie excluse.

In sindromul hipereozinofilic idiopatic terapia cuprinde administrare de prednison, interferon alfa si hidroxiuree. Terapia medicamentoasa si chirurgia pot fi necesare pentru manifestarile cardiace: cardiomiopatia infiltrativa, leziunile valvulare, insuficienta cardiaca. Complicatiile trombotice necesita antiplachetare: clopidrogrel, aspirina, ticlopidina.

Optiunile pentru terapiile sistemice in eozinofilia primara cu afectare de organ includ corticosteroizii si interferonul alfa pentru boala rezistenta la steroizi. Alti agenti pentru pacientii rezistenti la steroizi cuprind hidroxiureea, clorambucilul, vincristina, citarabina si etoposid.

Prognosticul pacientului depinde de conditia de fond asociata. Infectiile helmintice se transforma in boli cronice care determina morbiditate dar nu mortalitate.