Enurezis

Enurezisul reprezinta incapacitatea de a controla urinarea.

Utilizarea termenului enurezis este in general limitata la descrierea indivizilor de varsta suficienta pentru a se astepta sa poata tine sub control acest aspect.

Se descriu trei tipuri de enurezis:

• Enurezis nocturn
• Enurezis diurn
• Enurezis mixt (acesta include o combinatie intre tipul nocturn si cel diurn. Astfel urina se pierde atat in timpul somnului cat si in afara acestuia).

Clasificare

1. Enurezisul primar se refera la copiii care nu au fost antrenati sa-si controleze urinarea.
2. Enurezisul secundar se refera la copiii care au fost antrenati corespunzator, dar se intorc la pierderea de urina in urma unor situatii stresante. Aceasta reperezinta o regresie.

Criteriile actuale DSM-IV-TR

a) pierderea repetata de urina in pat sau in haine (atat voluntar cat si involuntar)
b) comportamentul trebuie sa fie semnificativ clinic, manifestandu-se fie printr-o freceventa de doua ori pe saptamana pentru cel putin trei luni consecutive sau prezenta stresului semnificativ clinic sau inadaptarea sociala, ocupationala s.a.
c) varsta cronologica este de minimum cinci ani sau echivalentul nivelului de dezvoltare
d) comportamentul nu se datoreaza in mod exclusiv efectului fiziologic direct al unei substante (de exemplu diuretic) sau al unei afectiuni medicale generale (precum diabet, spina bifida s.a.). Toate aceste criterii trebuie sa fie intalnite pentru a diagnostica un individ.

Prevalenta si caracteristici

In Statele Unite ale Americii aproximativ 15-20 % din copiii de cinci ani vor dezvolta simptome relationate cu aceasta afectiune. Prevalenta se modifica semnificativ cu varsta, mai exact aproximativ 33% din copiii de cinci ani, 25% in cazul copiilor de sapte ani, 15 % din copiii de noua ani, 8% din copiii de 11 ani, 4% din copiii de 13 ani si 3% din adolescentii cu varste cuprinse intre 15 si 17 ani. Procentele arata ca enurezisul diurn este mult mai putin comun. In ansamblu, aproximativ 60% dintre cei care sufera de aceasta afectiune sunt de sex masculin.

Totusi, chiar si acest aspect este dependent de varsta. Intre patru si sase ani numarul de baieti si fete afectati este aproximativ egal, rata schimbandu-se astfel incat la varsta de 11 ani, sunt de doua ori mai mult afectati baietii decat fetele. Incidenta variaza cu clasa sociala, cu o incidenta mai mare in cazul celor cu statut socio-economic scazut. Nu s-a demonstrat a fi nicio legatura intre diferitele etnii.

Afectiunea propusa PANDAS (afectiuni neuropsihiatrice pediatrice autoimune asociate cu infectii streptococice) a fosta aleasa pentru descrierea unui lot de copii care aveau un debut rapid de afectiune obsesiv-compulsiva sau al altor afectiuni urmand infectiei streptococice, cu legatura catre alte simptome precum enurezis.

O clasificare mai vasta a acestei ipoteze, PANS, a fost propusa, ceea ce demonstreaza ca unii pacienti sufera de aceste simptome ca raspuns la infectia cu mycoplasma sau boala Lyme sau mai degraba ca urmare a infectiei virale decat celei streptococice.

PANS reprezinta un acronim pentru „Sindrom neuropsihiatric pediatric cu debut acut”. Aceasta ipoteza descrie copiii care au debut abrupt, dramatic al afectiunii obsesiv-compulsive sau anorexie nervoasa, ceea ce coincide cu prezenta a doua sau mai multe simptome neuropsihiatrice. Se considera ca acesti copii se confrunta cu o crestere a nivelelor de dopamina ca rezultat al unei reactii cross-reactive a unor anticorpi anti-neuronali. Cresterea dopaminei poate produce astfel de reactii adverse precum enurezis si mictiuni imperioase.

Cauzele de enurezis nocturn

Dupa varsta de cinci ani, urinarea in timpul noptii este mai comuna decat cea din timpul zilei in cazul baietilor. Cercetatorii nu au aflat care este cauza incontinentei nocturne. Tinerii care experimenteaza enurezis nocturn tind sa fie normali din punct de vedere fizic si emotional. Cele mai multe cazuri probabil rezulta dintr-un amestec de factori, inclusiv dezvoltare fizica incetinita, supraproductie de urina in timpul noptii, lipsa abilitatii de a recunoaste umplerea vezicii in timpul somnului si in unele cazuri, anxietatea. Pentru multe cazuri, exista un istoric familial in ceea ce priveste incontinenta nocturna, acest aspect sugerand ca ar putea fi vorba despre un factor ereditar.

Dezvoltare incetinita fizica

Varstele cuprinse intre 5 si 10 ani se caracterizeaza prin incontinenta ca rezultat al capacitatii mici a vezicii urinare, perioade de somn indelungate si subdezvoltarea alarmelor organismului care semnalizeaza umplerea sau golirea vezicii urinare. Aceasta forma de incontinenta este temporara, trecand pe masura ce vezica urinara se dezvolta si alarmele naturale ale organismului devin operationale.

Acumularea excesiva de urina in timpul somnului

In mod normal, organismul produce un hormon care poate incetini productia de urina. Acest hormon poarta denumirea de hormon antidiuretic sau ADH. Organismul produce in mod obisnuit mai mult ADH in timpul somnului, facand astfel sa scada nevoia de a urina a omului. In situatia in care organismul nu secreta suficient ADH in timpul somnului, productia de urina ar putea sa nu fie incetinita, acest lucru conducand la supraumplerea vezicii urinare. Daca un copil nu simte umplerea vezicii urinare si nu se trezeste pentru a urina, apare enurezisul nocturn.

Anxietatea

Expertii sugereaza ca diversele evenimente petrecute cu potential de producere a anxietatii pe perioada in care copiii au varste cuprinse intre doi si patru ani, ar putea conduce la incontinenta urinara pana cand copilul reuseste sa detina controlul total al vezicii urinare. Anxietatea experimentata dupa varsta de patru ani ar putea conduce la enurezis nocturn, dupa ce copilul nu a mai facut acest lucru de sase luni sau mai mult. Astfel de evenimente pot fi: parinti nervosi, situatii sociale necunoscute sau nasterea unui alt copil s.a.

Incontinenta in sine reprezinta un eveniment cu potential de a produce anxietate. Contractiile puternice ale vezicii urinare conduc la pierderea de urina in timpul zilei, ceea ce poate produce o situatie jenanta pentru copil si anxietate, conducand apoi la enurezis nocturn.

Factorii genetici

Anumite gene ereditare par a contribui la incontinenta urinara. In anul 1995, cercetatori danezi au anuntat ca au gasit responsabil un locus la nivelul cromozomului uman 13, cel putin in parte, pentru enurezisul nocturn. In situatia in care ambii parinti au suferit de enurezis octurn, copilul are 80% sanse sa prezinte de asemenea aceasta afectiune. Expertii considera ca in cadrul incontinentei ar putea fi implicate alte gene nedeterminate.

Apneea obstructiva in somn

Incontinenta nocturna ar putea fi unul din semnele apneei obstructive in somn, in care respiratia copilului este intrerupta in timpul somnului, adesea din cauza amigdalelor inflamate sau marite sau adenopatii. Alte simptome ale acestei afectiuni sunt sforaitul, respiratul pe gura, infectii ale sinusurilor sau urechilor frecvente, inflamatii in sfera ORL si oboseala in timpul zilei. In anumite cazuri, tratamentul de succes al acestei afectiuni ar putea rezolva si incontinenta urinara nocturna.

Probleme structurale

In sfarsit, un numar restrans de cazuri de incontinenta sunt produse de probleme organice ale sistemului urinar in cazul copiilor. O afectiune cunoscuta sub denumirea de reflux urinar sau reflux vezicoureteral, in care urina se intoarce intr-unul sau in ambele uretere, ceea ce poate produce infectii urinare si incontinenta.

Rareori, o vezica obstructionata sau uretra poate conduce la supra-umplerea vezicii urinare si pierderea de urina. Leziunile nervoase asociate cu spina bifida (afectiune congenitala) pot produce incontinenta urinara. Ureterul ectopic reprezinta fixarea anormala a ureterului la nivelul fundului vezicii urinare, anomalie care poate produce incontinenta urinara. In cele mai multe cazuri ureterul ectopic se intalneste in anomalia de duplicitate, in care exista doua uretere pe o parte, dintre care unul este fixat anormal la nivelul vezicii. In aceste cazuri, incontinenta se manifesta ca o pierdere constanta de urina.

Cauzele de enurezis diurn

Enurezisul diurn neasociat cu infectii urinare sau anomalii organice este mai putin comun decat incontinenta nocturna si tinde sa dispara mai devreme decat incontinenta nocturna.
O cauza posibila a incontinentei diurne este vezica „de lupta”. Multi copii cu enurezis diurn prezinta obiceiuri anormale de urinare, cel mai obisnuit fiind urinatul rar. Aceasta forma de incontinenta apare cel mai adesea in cazul fetelor comparativ cu baietii.

Vezica „de lupta”

Muschii care inconjoara uretra au rolul de a pastra pasajul inchis, prevenind astfel pierderea urinei. Daca vezica urinara se contracta puternic brusc, muschii din jurul uretrei ar putea sa nu mai fie capabili sa opreasca trecerea urinei. Aceasta se intampla adesea ca o consecinta a infectiei tractului urinar si este mai des intalnit in cazul fetelor.

Mictiuni rare

Urinatul rar se refera la copiii care tin in mod voluntar urina pentru intervale prelungite. De exemplu, un copil ar putea sa nu vrea sa foloseasca toaleta de la scoala sau sa-si intrerupa jocul, astfel ignorand semnalele organismului care il atentioneaza asupra unei vezici urinare pline. In aceste cazuri, vezica se poate supra-umple si ar putea pierde urina. In plus, acesti copii dezvolta adesea infecti urinare ale tractului urinar inferior, ceea ce duce la vezica urinara iritata, „de lupta”.

Alte cauze ale incontinentei diurne

Unii dintre factorii care contribuie la incontinenta nocturna ar putea actiona impreuna cu mictiunea rara pentru a produce incontinenta diurna. Acesti factori includ o capacitate mica a vezicii urinare, constipatie si alimente care contin cafeina, ciocolata sau coloranti artificiali.
Uneori antrenamentul prea puternic ar putea face copilul incapabil sa relaxeze sfincterul si etajul pelvin pentru a completa golirea vezicii urinare. Retentia de urina (golirea incompleta) fixeaza stagiul pentru infectiile de tract urinar.
Copiii ar putea fi afectati de asemenea de incontinenta „de gadilat”, un raspuns involuntar la ras.

Tratamentul pentru enurezis

Cele mai multe incontinente urinare trec spontan. In cele ce urmeaza vor fi expuse situatiile care pot aparea in timp:

• creste capacitatea vezicii urinare
• alarmele fiziologice ale organismului se activeaza
• „vezica de lupta” se calmeaza
• productia de hormon antidiuretic se normalizeaza
• copilul invata sa raspunda la semnalele organismului
• trece perioada stresanta

Multi copii depasesc incontinenta in mod natural, fara necesitatea unui tratament, o data cu trecerea timpului. Numarul de cazuri de incontinenta scade cu 15% pentru fiecare an peste varsta de cinci ani.

Medicatia enurezisului

Incontinenta nocturna ar putea fi tratata prin cresterea nivelului de hormon antidiuretic. Acest hormon poate fi stimulat printr-o versiune sintetica cunoscuta sub denumirea de desmopresina sau DDAVP, care de curand a devenit disponibila in forma de pilule. Pacientii pot de asemenea sa foloseasca desmopresina sub forma de spray, iar aceasta substanta a fost aprobata spre a fi utilizata de copii.

Un alt medicament numit imipramin, este de asemenea utilizat pentru a tratata enurezisul nocturn. Actioneaza atat la nivelul creierului cat si la nivelul vezicii urinare. Din nefericire, rezultatele totale atat in cazul acestui medicament cat si in cazul precedentului, sunt obtinute doar in aproximativ 20% dintre pacienti.

Daca o persoana se confrunta cu incontinenta din cauza unei vezici „de lupta”, medicul ar putea prescrie un medicament care ajuta la calmarea musculaturii vezicii urinare, precum oxibutinin. Acest medicament controleaza spasmul muscular si apartine unei clase de medicamente numita anticolinerice.

Antrenarea vezicii urinare si strategii relationate

Antrenarea vezicii urinare consta in efectuarea unor exercitii de indreptare si coordonare a musculaturii vezicii urinare si uretrei, ceea ce poate ajuta la controlul urinarii.

Aceste tehnici invata copilul sa anticipeze nevoia de a urina si prevenirea urinarii cand este departe de toaleta. Tehnicile care ar putea ajuta la incontinenta urinara nocturna sunt:

• determinarea capacitatii vezicii urinare
• intarirea musculaturii si intarzierea urinarii
• aportul mai scazut de lichide inaintea somnului
• dezvoltarea unei rutine pentru trezirea din somn

Din nefericire, niciuna dintre acestea nu s-a dovedit a fi de succes.

Tehnicile care ar putea ajuta incontinenta diurna includ:

• urinatul conform unui program, precum de exemplu la fiecare doua ore
• evitarea cafeinei sau a altor alimente sau bauturi care ar putea contribui la incontinenta urinara a copilului
• repectarea sugestiilor pentru o urinare sanatoasa, precum relaxarea musculaturii si acordarea timpului necesar pentru acest lucru.

Alarmele de umiditate

In timpul noptii, alarmele de umiditate pot trezi persoana in momentul in care incepe sa urineze. Aceste sisteme includ un senzor sensibil la apa care este prins in pijamale, un fir conectat la o baterie si o alarma care suna in momentul in care se detecteaza umezeala. Pentru ca alarma sa fie eficienta, copilul trebuie sa fie treaz sau sa fie trezit de indata ce alarma se opreste. Aceasta ar putea necesita existenta unei alte persoane care sa doarma in aceeasi camera cu copilul care sufera de enurezis nocturn.