Entorsa gleznei

Entorsa reprezinta o injurie ligamentara cauzata de intinderea peste capacitatea normala a ligamentelor. Desi orice articulatie poate suferi o entorsa, cele mai afectate sunt glezna, genunchiul, degetele, incheietura miinii.

Entorsa gleznei (glezna scrantita) este cea mai intilnita si necesita un timp de vindecare mai indelungat chiar decit o fractura a oaselor regiunii. Una dintre cele mai studiate entorse este cea a ligamentelor incrucisate ale genunchiului. Aceasta este o entorsa dizabilitanta comuna la atleti mai ales: fotball, baschet, judo.

Semnele tipice asociate cu entorsa cuprind: inflamatia, durerea localizata, tumefierea, impotenta functionala si scaderea elesticitatii ligamentare.

Articulatia gleznei are multiple functii, dintre care una este permiterea corpului de a se adapta la un teren accidentat in timpul ambulatiei. Lipsa compensarii stresului mecanic asupra gleznei prin echilibru si incaltaminte adecvata determina leziuni la nivelul acesteia. 83% dintre leziunile gleznei sunt entorsele, iar dintre acestea 85% sunt entorse prin inversie laterala. Desi pacientii se recupereaza rapid dupa o entorsa, lipsa recuperarii adecvate a acestor injurii creste riscul recaderilor.

Terapia entorselor cuprinde repausul, aplicarea de gheata, compresia locala, ridicarea membrului si in cazuri grave interventia chirurgicala. Entorsa necesita repaus functional. Nu trebuie aplicate forte externe la locul afectat. Pentru glezna ambulatia trebuie suprimata. Gheata trebuie aplicata imediat pe entorsa pentru a minimaliza edemul si a ameliora durerea. Poate fi aplicata 20 de minute de 3-4 ori pe zi. Gheata poate fi combinata cu o infasare pentru a diminua tumefierea si a sustine regiunea. Se folosesc mese, comprese, fese pentru a imobiliza entorsa. Articulatia afectata trebuie mentinuta ridicata deasupra nivelului inimii pentru a scadea edemul.

Gheata si compresele nu vor opri complet edemul si durerea provocate de entorza gleznei, dar vor ajuta la minimalizarea acestora pe masura ce entorsa incepe sa se vindece. Controlul adecvat al tumefierii este critic pentru vindecare. Articulatia trebuie utilizata in cazurile usoare la 1-3 zile dupa injurie. Exercitiile speciale sunt uneori necesare pentru a cistiga functionalitatea si a reduce riscul complicatiilor. Glezna trebuie sustinuta prin aparat ghipsat pentru a diminua stresul.

Entorsele pot fi prevenite prin folosirea adecvata a unor echipamente, exercitiilor de incalzire si relaxare musculara, atentia la potentialele pericole ale terenului accidentat si mentinerea unei forte musculare adecate sporturilor practicate.

Patogenia entorsei de glezna

Entorsa gleznei rezulta prin aplicarea de forta in jurul gleznei care depaseste limita elasticitatii ligamentelor de sustinere ale articulatiei, forta mai mica totusi decit cea necesara pentru fracturarea articulatiei. Glezna este locul concentrarii fortelor deoarece reprezinta legatura dinamica dintre partea superioara a piciorului si planta fixa pe sol. Masele musculare mari ale membrului inferior si greutatea corpului sunt concentrate pe glezna. Acesti factori fac din entorsa cea mai intilnita conditie ortopedica dupa durerea de spate.

Aparatul ligamentar al gleznei
Complexul anterior al gleznei, care este compus din ligamentele talofibular anterior, calcaneofibular si talofibular posterior, reprezinta regiunea cea mai expusa entorselor. 85% dintre acestea sunt prin inversiunea ligamentelor laterale, 5% sunt prin eversiunea ligamentelor mediale si 10% sunt sindesmotice. Ligamentul anterior talofibular este cel mai expus leziunilor.

Cauze si factori de risc

Fortele mecanice care depasesc limitele capsulei articulare si a ligamentelor de sustinere determina entorsele.
Exista citiva factori care contribuie la entorsa gleznei:

• tonusul muscular slab, lipsa conditiei fizice bune, sedentarismul
• practicarea unor activitati fizice inadecvate si pentru care pacientului nu a fost pregatit
• accidentele care determina stres mecanic pe ligamente
• obezitatea prin cresterea energiei kinetice.

Tipic flexia plantara si inversia labei piciorului intervin prin ambulatia pe un teren accidentat sau in aterizarile pe un picior. Supraincarcarea mecanica a muschilor peronieni joaca de asemenea un rol. Rotatia fortata externa a gleznei determina entorsa sindesmotica. Aceste entorse apar mai rar decit cele prin inversiune, dar sunt mai dizabilitante si necesita o recuperare mai lunga. Entorsele recurente sau cronice, instabilitatea laterala sunt consecintele entorselor de gradul III.

Semne si simptome

Determinarea mecanismului injuriei este esential. Durerea brusca, intensa si debutul rapid al edemului si echimozelor sugereaza un ligament rupt. Compromiterea neurovasculara este suspectata cind pacientul acuza picior rece sau parestezii. Determinarea prezentei oricaror complicatii, cum este artrita, boala de tesut conjunctiv, diabetul, neuropatia, trauma sau entorsele din antecedente este imperioasa.

Examenul fizic pentru entorsa gleznei

Deoarece entorsele gleznei sunt sensibile in timpul examinarii, observatia ajuta la determinarea severitatii injuriei. Se vor observa deformarile si aparitia edemelor si a echimozelor. Posibilitatea pacientului de a suporta greutate pe glezna afectata si de a merge determina severitatea leziunilor. In cele mai multe cazuri pacientii care pot merge fara durere severa nu prezinta fractura sau instabilitate.

Entorsele gleznei sunt clasificate in trei grade:

• gradul I - acestea produc un grad moderat de tumefiere, iar intinderea a afectat structurile ligamentare, sustinerea greutatii este posibila
• gradul II - sunt caracterizate prin grad moderat de tumefiere si rupere incompleta a ligamentelor, poate fi prezenta instabilitatea usoara, durerea este prezenta la sustinerea greutatii
• gradul III - aceste entorse produc tumefiere severa si sunt definite de ruptura completa a cel putin unui ligament, se observa instabilitatea.

Se pot efectua citeva teste functionale pentru a sustine diagnosticul de entorsa:

• testul „sertarului anterior” cu glezna la 90 de grade pe picior, se apuca calciiul si se trage inainte in timp ce cu cealalta miina se plaseaza forta posterioara pe tibie; daca testul este pozitiv apare semnul suctiunii
• testul „coviltirului talar” este efectuat cind glezna este la 90 de grade fata de picior, se abduce si inverseaza piciorul.

Complicatiile entorsei gleznei:

• instabilitatea laterala cronica, edemul prelungit
• leziunile meniscoide intra-articulare reprezinta sinovita fibrotica localizata
• subluxarea tendonului peroneal
• fractura osului talar, fractura procesului anterior al calcaneusului
• sindrom de durere regionala sau distrofie simpatica reflexa.

Entorsa necesita prezentare la medic daca:

• articulatia este mobila anormal
• osul este deformat
• durerea nu permite sustinerea greutatii dupa 24 de ore de la injurie
• mersul este dificil dupa patru zile de la injurie
• durere extrema, echimoze sau tumefiere extrema
• degetele sunt reci sau cianotice.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia nu este intotdeauna necesara. Este utila cind se evidentiaza sensibilitatea osoasa la palparea navizularului, la baza metatarsianului 5 sau la marginea posterioara a malelolelor si cind pacientul prezinta imposibilitatea de a sustine greutate.

Scanarea tomografica si prin rezonanta magnetica sunt utile pentru o vizualizare mai buna a tesuturilor moi, in leziunile complexe, osteocondroza sau lezarea meniscului la pacientii cu entorse recurente sau durere cronica. Scanarea osoasa poate detecta modificari subtile: fractura de stres, defecte osteocondrale si fractura sindesmozelor.

Artroscopia gleznei poate fi diagnostica si terapeutica in problemele cronice si acute ale gleznei. Este indicata in prezenta osteofitelor, leziunilor meniscului, corpilor straini sau a defectelor osteocondrale.

Diagnosticul diferential se face pentru entorsa gleznei cu: tendonita si leziunile tendonului lui Achille, sindroamele de durere regionala, fractura de navicular, febra musculara postexercitii, fractura de stress, fractura distala de fibula, fractura metatarsianului 5, dislocarea tendonului peroneal, exacerbarea gutei.

Tratament

Medicii recomanda frecvent terapie fizica pentru pacientii care au suferit entorse moderat severe, mai ales pentru persoanele cu instabilitate cronica si simptome de recadere. Crioterapia si electrostimularea musculara amelioreaza tumefierea si durerea. Se recomanda analgezice si antiinflamatoare nesteroidiene pentru a controla durerea si inflamatia.

Terapia entorselor cuprinde repausul, aplicarea de gheata, compresia locala, ridicarea membrului si in cazuri grave interventia chirurgicala. Entorsa necesita repaus functional. Nu trebuie aplicate forte externe la locul afectat. Pentru glezna ambulatia trebuie suprimata. Gheata trebuie aplicata imediat pe entorsa pentru a minimaliza edemul si a ameliora durerea. Poate fi aplicata 20 de minute de 3-4 ori pe zi. Gheata poate fi combinata cu o infasare pentru a diminua tumefierea si a sustine regiunea. Se folosesc mese, comprese, fese pentru a imobiliza entorsa. Articulatia afectata trebuie mentinuta ridicata deasupra nivelului inimii pentru a reduce edemul.

Controlul adecvat al tumefierii este critic pentru vindecare. Articulatia trebuie utilizata in cazurile usoare la 1-3 zile dupa injurie. Exercitiile speciale sunt uneori necesare pentru a cistiga functionalitatea si a reduce riscul complicatiilor. Glezna trebuie sustinuta prin aparat ghipsat pentru a diminua stresul.

Faza de recuperare incepe dupa a treia zi de la injurie si poate dura pina la doua saptamini. Se initiaza exercitii terapeutice. Se incurajeaza ambulatia moderata pe membrul afectat, exercitiile pasive de inversie si eversie a labei piciorului. Se incepe lucrarea tonusului muscular prin exercitii izometrice.