Entorsa de genunchi

Entorsa de genunchi reprezintă o leziune traumatică articulară creată de o perturbare tensională a părților moi capsulo-ligamentare și periarticulare ce depășește limitele fiziologice de stabilitate ale articulației, însă fără modificarea raporturilor anatomice normale dintre suprafețele articulare. O entorsă poate fi produsă prin două mecanisme principale: fie printr-o exagerare a unei mișcări peste limita fiziologică a mobilității sale, fie prin forțarea articulației într-o poziție în care în mod normal ea nu are mobilitate.

Factorii favorizanți pentru entorsă pot fi locali (laxitățile congenitale, laxitățile articulare dobândite în urma unor traumatisme anterioare, paraliziile și atrofiile musculare, devierile și dezaxările membrelor), sau generali (lipsa de antrenament, oboseala, hipotonia musculară, etc).

În funcție de lezarea ligamentară, entorsele pot adopta trei grade:

• gradul 1: reprezintă o simplă întindere ligamentară (prin ruptura unor fibre care intră în componența ligamentului - macroscopic nu se observă nicio leziune), care nu afectează capacitatea generală a articulației;
• gradul 2: reprezintă ruperea parțială a ligamentului, ceea ce provoacă o instabilitate ușoară până la moderată a articulației;
• gradul 3: reprezintă ruperea totală sau separarea capătului său de os, genunchiul căpătând o instabilitate ridicată. (1, 2)

Anatomia, biomecanica articulației genunchiului și mecanismele de producere a entorselor

În constituirea articulației genunchiului intră extremitatea distală a femurului, extremitatea proximală a tibiei și rotula. Această articulație, deși unică și cu o singură cavitate articulară, este formată din două unități: cea femuropatelară (între fața anterioară a epifizei femurului și fața posterioară a rotulei - permite inserția quadricepsului femural direct peste genunchi, crescându-i astfel eficiența) și cea femurotibială (între fețele articulare ale condililor și fosele articulare ale platoului tibial - este componenta purtătoare de greutate a articulației). De menționat este că între aceste suprafețe osoase nu există o concordanță perfectă, astfel încât între ele se vor găsi niște fibrocartilaje, numite meniscuri intraarticulare, menite să compenseze acest viciu de congruență. De asemenea, la contenția articulară contribuie sistemul capsuloligamentar (foarte bine reprezentat la acest nivel) alături de mușchii periarticulari. Articulația genunchiului este o articulație cu un singur grad de libertate (flexie-extensie). Pe lângă aceste mișcări, mai sunt posibile, într-un grad scăzut, rotația internă și rotația externă. (3, 4)

În continuare vom prezenta câteva aspecte cu privire la aparatul ligamentar al articulației genunchiului:

Ligamentul încrucișat anterior împreună cu ligamentul încrucișat posterior formează prin poziția lor un „X” care stabilizează genunchiul în sens antero-posterior. Ele se găsesc în centrul genunchiului și realizează „pivotul central”. Entorsele care privesc ligamentul încrucișat anterior se produc, de obicei, în timpul uneia dintre următoarele mișcări: o oprire bruscă; o răsucire, pivotare sau schimbare bruscă de direcție; o hiperextensie a gambei pe coapsă sau în urma unui impact direct la exteriorul genunchiului. Entorsele ce privesc ligamentul încrucișat posterior se produc cel mai adesea în urma unui impact direct în partea din față a genunchiului, cum ar fi lovirea genunchiului de tabloul de bord într-un accident de mașină.

Ligamentele colaterale-medial (inserat proximal pe femur și distal pe tibie) și lateral (inserat proximal pe femur și distal pe peroneu) - asigură stabilitatea genunchiului în plan frontal. Lezarea ligamentului colateral medial se produce cel mai adesea în poziție de valgus forțat, mecanism întâlnit în timpul jocului de fotbal când un jucător se găsește în sprijin unipodal cu genunchiul respectiv în poziție de rotație externă și ușoară flexie, pregătindu-se să lovească mingea cu celălalt picior, timp în care primește o lovitură dinspre lateral la nivelul genunchiului de la membrul sprijinit pe sol. De asemenea, la schi, vârful schiului se poate agăța de un obstacol și astfel genunchiul va fi răsucit sever, producând o leziune a ligamentului colateral medial. Leziunea ligamentului colateral medial fie poate fi izolata, fie poate asocia leziunea ligamentului încrucișat anterior și leziunea meniscului medial, constituind astfel triada traumatică a lui O’Donoghue.

Pe de altă parte, ligamentul colateral lateral este ligamentul genunchiului cel mai puțin probabil de a fi afectat deoarece majoritatea leziunilor la acest nivel sunt cauzate de o lovitură dinspre interior spre exterior, iar această zonă este protejată de membrul opus. (2, 5)

Simptome

Simptomele unei entorse de genunchi variază în funcție de ligamentul afectat. Astfel:

În cazul unei entorse ce interesează ligamentul încrucișat anterior:

• senzație de trosnitură în momentul lezării;
• mărire de volum a genunchiului în câteva ore de la lezare (din cauza hemartrozei-revărsat intraarticular sanghinolent);
• durere severă și impotență funcțională care împiedică pacientul să-și desfășoare activitatea în continuare;
• echimoză precoce (față de fracturi, unde echimoza apare tardiv);
• instabilitate la nivelul genunchiului- senzația că genunchiul se va îndoi dacă pacientul va încerca să se sprijine pe membrul afectat.

În cazul unei entorse ce interesează ligamentul încrucișat posterior:

• durere;
• umflare ușoară a genunchiului (tot cauzată de hemartroza), cu sau fără instabilitate;
• dificultate ușoară în mișcarea genunchiului.

În cazul unei entorse la nivelul ligamentului colateral medial/lateral:

• durere la nivelul compartimentului afectat (medial/lateral);
• creștere de volumul a genunchiului (cauzată de hidrartroza de aceasta dată- prezența de revărsat intraarticular serocitrin);
• impotență funcțională variabilă. (2)

Examen clinic

Examenul clinic presupune o anamneză riguroasă astfel încât medicul să afle exact modul în care s-a produs entorsa de genunchi, precum și o inspecție atentă a zonei și o testare a mobilității articulare.
Astfel, în urma comunicării cu pacientul, medicul trebuie să cunoască:

• tipul de mișcare care a provocat rănirea;
• dacă pacientul a simțit sau nu senzația de trosnitură la nivelul genunchiului;
• durata de timp până la apariția umflăturii;
• dacă instabilitatea și impotența au apărut imediat;
• când a apărut echimoza (dacă există deja).

În continuare, medicul va examina ambii genunchi, comparând genunchiul rânit cu cel sănătos.

El va trece în revistă existența unor eventuale semne, deformări sau colorări anormale ale tegumentului. La palpare se vor putea decela anumite puncte dureroase, precum și prezența unui revărsat intraarticular (revărsat ce poate fi obiectivat prin testul șocului rotulian). De asemenea, dacă genunchiul nu este mărit prea tare de volum, iar durerea nu este foarte intensă, se poate testa stabilitatea articulară- în plan frontal pentru leziunile ligamentelor colaterale și în plan sagital pentru leziunile ligamentelor încrucișate. (2)

Examen paraclinic

În cazul în care este suspectată o leziune la nivelul genunchiului prima investigație ce trebuie făcută este o radiografie (de față+de profil) pentru a putea face diagnosticul diferențial între fractură (unde se va observa întreruperea continuității osoase), luxație (unde se va observa pierderea raporturilor anatomice ale suprafețelor articulare) și entorsă (unde radiografia va avea aspect normal). De asemenea, se poate efectua o radiografie în poziție forțată care poate scoate în evidență gradul de laxitate ligamentară.

O altă investigație paraclinică ce poate fi de folos în aceste situații este RMN-ul. Acesta aduce informații cu privire la aspectul leziunii ligamentare, de folos mai ales când diagnosticul este incert. (2)

Tratament

Pentru entorsele de genunchi de grad I și II se recomandă tratamentul ortopedic - aparat gipsat pentru o perioadă scurtă de timp, repaus al articulației, medicație antiinflamatoare, continuat de recuperarea funcțională ce urmărește întărirea mușchilor din jurul genunchiului, astfel încât să crească stabilitatea acestuia si să evite o nouă leziune la acest nivel.

Pentru entorsa de genunchi de grad III, tratamentul depinde de ligamentul afectat: pentru ligamentul colateral medial se va opta în continuare pentru un tratament ortopedic;

• pentru ligamentul colateral lateral se va opta pentru un tratament chirurgical (fie sutură atunci când leziunea se găsește la mijlocul segmentului, fie prin mecanism de osteosinteză atunci când capul fibulei a fost desprind odată cu ligamentul în cazul traumatismului);
• pentru ligamentele încrucișate se va opta cel mai adesea pentru o intervenție chirurgicală (tehnica os-tendon-os care folosește ca grefă un fragment din tendonul rotulian împreună cu două inserții osoase - una de la nivelul femurului și una de la nivelul tibiei- sau tehnica „soft tissue” care folosește că grefă tendoanele mușchilor semitendinos și garcilis). (2, 6)

Prognostic

Aproximativ 90% dintre persoanele cu leziuni ale ligamentului încrucișat anterior și 80% dintre persoanele cu leziuni ale ligamentului încrucișat posterior se pot aștepta la o recuperare completă după un tratament adecvat și un program bun de kinetoterapie.

Aproape toate entorsele de genunchi de la nivelul ligamentelor colaterale au un prognostic excelent. (2)