Entezita (Enteziopatia)

Entezita sau entezitopatia reprezintă un poces inflamator localizat la nivelul inserţiilor osoase ale tendoanelor (structura care face legătura între fibra musculară şi inserţia ei osoasă) sau ligamentelor (structurile tisulare care au inserţii oasoase şi care menţin în legătură oasele între ele). Cauzele procesului inflamator pot fi foarte variate, de cele mai multe ori însă, cauza este una traumatică repetată. Secundar procesului inflamator, un ţesut de fibroză va lua locul structurilor de inserţie afectate, ceea ce va determina o disfuncţie locală şi durere. (2)

Adjectivul „entheric” derivă din limba greacă, „enthetikos”, care înseamnă a introduce în corp din exterior. Până în secolul XIX, adjectivul a fost folosit pentru a descrie o patologie caracterizată prin existenţa acesteia în corp secundar unei inserţii din surse externe organismului. Abia în secolul XX termenul a început să fie folosit cum este şi în ziua de astăzi, referindu-se la o inserţie focală anormală la nivelul ataşamentului la os al tendoanelor, fasciilor, muşchilor sau capselor articulare. (1)

Cauze și factori de risc

Entezita poate avea foarte multe etiologii şi este, de asemenea, asociată cu o serie de patologii sistemice care afectează, printre altele, şi inserţiile osoase. Una dintre cele mai importante legături este spondilartrita sau spondilita ankilozantă, fiind principalul semn al bolii. Fiind o manifestare clinică relativ specifică, entezita este de cele mai multe ori localizată la nivelul genunchiului sau călcâiului. Este, de asemenea, asociată cu hiperostoza scheletală idiopatică difuză sau sindromul Forestier, caracterizată prin calcificarea marcată şi osificarea ligamentelor paraspinoase. Uneori, entezita poate apărea în cadrul lupusului eritematos sistemic, sarcoidozei, patologii articulare, etc.

O altă cauză de entezită este reprezentată de patologiile inflamatorii precum artrita psoriazică sau cele secundare unui traumatism repetat cum este în cazul fasciitei plantare. Entezita poate fi asociată şi cu tenosinovite (inflamaţia tecii sinoviale) sau tendinite (inflamaţia tendonului). (3)

Un exemplu de entezita localizată secundară unor traumatisme repetate este cotul tenismenului (epicondilita laterală, o inflamaţie a tendoanelor care deservesc musculatura extensoare a mâinii şi care se află în partea posterioare a antebraţului) sau cotul jucătorului de golf (epicondilota mediană) în cadrul cărora apare o afectare strict locală datorită suprasolicitărilor.

Semne și simptome

Cele mai frecvente localizări ale entezitei sunt la nivelul călcâiului, genunchiului, şoldului, degetelor atât de la nivelul mâinii, cât şi de la nivelul picioarelor, cotului şi porţiunii plantare a piciorului. Localizările sunt mai frecvente la nivelul mebrului inferior faţă de mebrul superior, din cauza stresului mecanic crescut.

Individul poate relata durere şi rigiditate, în special în timpul mobilizării. Din cauza procesului inflamator de la acest nivel se poate observa şi tumefierea zonei respective. La fel ca în cazul psoriazisului articular, de cele mai multe ori simptomele apar şi dispar, în funcţie de acţiunea agentului traumatizant.

Caracteristicile durerii pot fi diferite, în funcţie de etiologia procesului patologic. De cele mai multe ori, durerea este localizată fie în apropierea unei articulaţii, fie răspândită pe o zonă mai largă; foarte rar este localizată la nivelul articulaţiei.

Durerea localizată la nivelul posterior al călcâiului este de cele mai multe ori denumită tendinită Achiliană. Din cauza durerii, individul poate avea dificultăţi în a urca scările sau în a fugi.

Odată cu cronicizarea patologiei, din cauza procesului inflamator local care determină degenerare şi înlocuirea zonei afectate cu un ţesut fibros, tendoanele devin îngroşate, tumefiate şi dure, determinând dificultăţi importante în mişcare sau dureri mult mai intense, imobilizante. În cazurile mai avansate se poate observa un proces de fibrozare cu calcificări la acest nivel. Aceste tipuri de modificări sunt vizibile prin investigaţii imagistice de tipul ecografiei sau rezonanţei magnetice nucleare. (2)

Diagnostic clinic și paraclinic

Diagnosticul clinic al entezitei este construit pe semnele procesului inflamator vizibile la acest nivel: zonă mai caldă, roşeaţă eventual, tumefiere, impotenţă funcţională sau durere la mobilizare sau la atingere. De cele mai multe ori, un diagnostic clinic este foarte dificil de pus, deoarece este foarte greu de localizat centrul inflamator doar printr-un consulc clinic. Cel mai important semn al entezitei este durearea de la acest nivel, dar încă nu este complet elucidat dacă absenţa durerii este sau nu corelată cu o lipsă a entezitei sau nu. De aceea, diagnosticul paraclinic este foarte important pentru a putea pune un diagnostic final corect. (6)

Investigaţiile paraclinice se bazează cel mai mult pe investigaţii imagistice care pot permite vizualizarea modificărilor locale şi pot defini complet procesul inflamator de la acest nivel. Dacă iniţial singura investigaţie paraclinică imagistică disponibilă pentru diagnosticarea entezitelor era radiografia simplă, acum este folosită în special rezonanţa magnetica nucleară sau ecografia cu sau fără semnal Doppler. Rezonanţa magnetică nucleară este cea mai sensibilă metodă de vizualizare a enteselor. De asemenea, investigaţiile de tip ecografie şi computer tomograf pot fi foarte utile în a aduce informaţii importante şi a ajuta la evaluare şi diagnostic. (5) Faza iniţială a inflamaţiei poate fi identificată prin rezonanţa magnetică nucleară, vizualizându-se hiperemia şi vasodilataţia care precent influxul de celule proinflamatorii şi dispoziţia infiltratului inflamator local. La nivelul osului cortical se pot observa multiple vase transcorticale dilatate care au rolul de a aduce un influx de neutrofile proinflamatorii. Gradul de vacularizaţie local se poate mărura folosind semnalul Doppler. Uneori, investigaţiile imagistice pot diagnostica entezita la debut, când încă nu există o expresie clinică a acesteia. (6) De asemenea, investigaţiile imagistice sunt utile în monitorizarea răspunsul la tratament.

Fiziopatologia

Procesul inflamator asociat entezitei are un raspuns imun simplu, fără a activa celulele limfocitare B cu formare de anticorpi sau autoanticorpi sau reacţii foliculare. Primul mediator proinflamator descărcat local este prostaglandina E2 care determină o vasodilataţie importantă. Această prostaglandină este descărcată ca răspuns dat de către celulele mezenchimale reziduale care exprimă ciclooxigenaza 2, al cărei rezultat enzimatic principal este reprezentat de prostaglandina E2. Vasodilataţia este localizată inclusiv la nivelul vaselor transcorticale, proces ce facilitează recrutarea de neutrofile dinspre măduva osoasă înspre enteze. Acest proces poate explica afectarea osoasă învecinată (osteită) observată pe investigaţiile imagistice de tipul rezonanţei magnetice nucleare mai ales la pacienţii care asociază spondilită ankilozantă. În acelaşi timp, prostaglandina E2 stimulează celulele limfocitare T care produc interleukina 17 şi, ca rezultat, activează prima cale a inflamaţiei, practic activând faza efectorie a inflamaţiei, prin intermediul interleukinelor 17 şi 23 (citokină derivată din macrofage şi celule dentritice). Descărcarea locală de interleukina 17 pare să aibă un rol central în fiziopatologia entezitei deoarece aceasta are şi rol în potenţarea migrării şi activării locale a neutrofilelor, proces care se regăseşte şi în boala psoriazică. Mai departe, neutrofilele activate descarcă local proteaze şi specii reactive de oxigen care întreţin procesul inflamator şi augumentează durerea. În timp, procesul inflamator local va determina necroză şi apoptoză.

Inflamaţia din cadrul entezitei este caracterizată şi de o formare de ţesut dur, ca răspuns la inflamaţia locală. Ca element central în cadrul acestui proces, apare o formare de ţesut osos determinat de o apoziţie locală de os periostal şi situsurile enteselor. Acest proces este iniţiat de celulele mezenchimale reziduale, care au capacitatea de a prolifera şi de a se diferenţia în condroblaste şi în osteoblaste pentru a forma ţesut osos cartilaginos şi respecitv ţesut osos. La nivelul coloanei vertebrale, părţile anterioare şi posterioare ale corpurilor vertebrale sunt afectate, ceea ce determină formarea de sindesmofite şi ankiloză spinală.

Asocierea cu patologia articulară

Unele dintre artrite au ca etiopatologie un proces autoimun. Secundar procesului autoimun organismul descarcă, local sau sitemic, factori care determină degradare şi distrugere tisulară. Una dintre afecţiunile care apare secundar acestei agresiuni tisulare este entezita. Entezita este cel mai comun simptom în ceea ce priveşte două boli reumatice: artrita psoriazică (boală autoimună care are atât expresie articulară cât şi expresie dermatologică, cu un vârf al vârstei de diagnostic între 35 şi 55 de ani) şi spondilita ankilozantă (formă de artrită cu o evoluţie cronică şi care afectează în primul rând coloana vertebrală, determinând durere, rigiditate, edem şi impotenţă funcţională). Prevalenţa pacienţilor care asociază entezite în cadrul atritei psoriazice este de 35%. De cele mai multe ori, entezita este prima manifestare a acestei patologii. (6)

De asemenea, entezitele apar la aproximatic 10 până la 20% dintre copiii cu artrită juvenilă idiopatică, boală care poate să afecteze una sau mai multe articulaţii şi care are o durată de evoluţie de minimum șase săptămâni. La aceşti copii se poate identifica de cele mai multe ori o corelaţie şi o agregare familială la bolile inflamatorii precum bolile inflamatorii intestinale, artrite psorizaice sau spondilită ankilozantă. Aceştia asociază de cele mai multe ori iritaţii oculare şi dureri oculare, împreună cu alte manifestări articulare.

 

Tratament

Depistarea şi tratarea entezitei este importantă mai ales deoarece aceasta asociază durere, disconfort şi impotenţă funcţională, manifestări clinice care pot scădea calitatea vieţii individului. De cele mai multe ori, entezita este diagnosticată în cadrul unei boli reumatoide. Tratamentul entezitei nu este unul particular, separat, ci este suprapus peste tratamentul bolii de bază. Deoarece de cele mai multe ori tratamentul bolilor reumatologice autoimune se bazează pe o terapie imunosupresoare, în cadrul tratamentului se pot regasi medicamente precum metrotrexat, blocante de TNF alfa precum infliximab (Remicade) sau enteracept, sau terapie biologică care poate să includă adalimumab (Humira). (2) (4)

Pentru afectări particulare precum fasciita platară, tratamentul este cu antiinflamatoare nesteroidiene, care să minimalizeze procesul inflamator de la acest nivel şi să reducă nivelul de disconfort. Tratamentul poate include, spre exemplu, ibuprofen sau diclofenac, sau alte antialgice de tip alcogalmin, paracetamol sau, în cazurile mai severe, tramadol.

Cea mai remarcabilă evoluţie favorabilă sub tratament este în cazul tratamentului cu inhibitori de factori de necroză, aceste medicamente fiind şi cele folosite de elecţie în tratamentul de bază al entezitelor. (3) De asemenea, medicamente precum apremilast inhibă producţia de citokine şi de factori proinflamatori locali, precum interleukinele 17 şi 23 şi limitează migrarea locală a neutrofilelor, fiind un atiinflamator foarte bun în cazul entezitelor, contracarând procesul infamator particular local prin inhibarea factorilor cheie.

Tratamentul poate să includă şi administrare locală de corticosteroizi de tip prednison sau prednisolon, tot pentru efectul antiinflamator al acestora.