Enterocolita neutropenica

Colita neutropenica este o conditie patologica acuta amenintatoare de viata, caracterizata prin inflamatia transmurala a intestinului subtire si gros la pacientii care sunt mielosupresati si imunosupresati sever.

Prezentarea clinica poate fi dramatica iar evolutia devastatoare. Rata de mortalitate este ridicata iar tratamentul controversat, cu optiuni care variaza de la controlul conservativ pina la interventia chirurgicala. Recunoasterea precoce a afectiunii poate conduce la un prognostic fevorabil.

In ultimele trei decenii afectiunea a fost raportata la pacientii cu diferite boli mieloproliferative si tumori maligne solide si la adultii cu transplant de maduva sau de organ. Unele cazuri la adulti se datoreaza administrarii crescute a regimurilor mielotoxice.

Incidenta si prevalenta exacta sunt necunoscute deoarece numerosi pacienti supravietuiesc si nu sunt diagnosticati niciodata. Un studiu autopsic la copii raporteaza o prevalenta de 24%, in timp ce un studiu de cohorta la copiii tratati pentru leucemie mielogena acuta raporteaza o frecventa de 33%.

Pacientii care sunt afectati de colita neutropenica primesc medicamente antineoplazice si sunt neutropenici. Simptomele apar de obicei la 10-14 zile dupa initierea chimioterapiei. Prezentarea tipica mimeaza apendicita. Simptomele includ febra, durere abdominala in cadranul inferior drept abdominal, diaree apoasa sau cu singe, greata, varsaturi si distensie abdominala.

Prognosticul pare a fi relationat cu statusul pacientului si alte comorbiditati la momentul prezentarii clinice fata de metoda terapeutica. Nu poate fi recomandat un regim terapeutic uniform. Recunosterea precoce a acestei afectiuni aduce o evolutie favorabila. Se administreaza antibiotice cu spectru larg, fluide intravenoase, se evita medicamentele care predispun la diaree. Terapia chirurgicala este indicata la pacientii cu perforatie intestinala, deteriorare clinica, sepsis sau formare de abces si hemoragie persistenta.

Rata de mortalitate variaza de la 5% la 100% in timpul terapiei conservative, cu o medie de 40-50%.

Patogenie.

Nterocolita neutropenica reprezinta inflamatia acuta transmural a intestinului subtire si gros la pacienti care sunt sever imunosupresati si mielosupresati. Desi nu se cunoaste etiologia exacta si pregresia bolii, neutropenia profunda pare a fi declansatorul comun. Numerosi factori au fost descrisi ca jucind potentiale roluri in patogeneza si includ urmatorii:
- leziunea mucoasei cauzata de medicamente citotoxice, totusi aceasta leziune apare si in afara medicamentelor citotoxice iar neutropenia insasi poate determina ulceratii mucoase
- distensia cecala primara sau secundara alcaloiziloc poate compromite aportul de singe conducind la lezare mucoasa
- consumul de antibiotice si steroizi poate contribui la alterarea florei bacteriene enterale si suprapopularea cu fungi
- invazia bacteriana a intestinului afectat poate determina inflamatie transmurala cu perforatie si peritonita, bacteriemeia recurenta este o complicatie frecventa.

Procesul patologic pare a implica doar cecumul sau se poate extinde la ileum, colonul ascendent sau ambele. Se considera ca distensia cecala si aportul de singe limitat pot predispune cecumul la leziuni mai frecvent decit alte zone.

Cauze si factori de risc.

Desi agentii chimioterapici citotoxici se numara in majoritatea cazurilor alte conditii care pot predispune unii pacienti la dezvoltarea acestei afectiuni cuprind:
- agentii citotoxici chimioterapeutici: citozine arabinozina, alcaloizii vinca, doxorubicina
- alte medicamente paclitaxel, docetaxel, procainamida, sulfasalazina, 5-fluorouracil, carboplatin, gemcitabina, leucovorin
- sindroamele mielodisplazice, mielomul multiplu, anemia aplastica
- transplantul de organ solid si de maduva osoasa
- SIDA, neutropenia ciclica, tumorile maligne solide, limfoamele.

Semne si simptome

Majoritatea pacientilor care sunt afectati de enterocolita neutropenica consuma medicamente antineoplazice si sunt profund neutropenici (< 1.000 celule/mm3). Simptomele apar de obicei in 10-14 zile dupa initierea chimioterapiei citotoxice. Prezentarea tipica mimeaza apendicita.

Simptomele includ urmatoarele:
- durere in cadranul abdominal inferior drept, febra
- diaree apoasa sau cu singe - la 25-45% dintre pacienti
- greata, varsaturi, distensie abdominala.

Mucozita orala sau faringiana se poate manifesta in cadrul tabloului clinic. Durata si evolutia afectiunii sunt variabile.
Examenul fizic variaza in functie de severitatea bolii si de prezenta sau absenta complicatiilor. Distensia abdominala, absenta zgomotelor intestinale si un abdomen timpanic poate sugera ileusul. Abdomenul poate fi sensibil mai ales in cadranul drept. Cecumul poate fi palpat ca o masa. Sensibilitatea de rebaund poate sugera perforatie colonica. Sepsisul poate declansa socul.
Complicatiile enterocolitei neutropenice cuprind: perforatia intestinala, hemoragia gastrointestinala, onstructia intestinala, abesul intraabdominal, sepsisul si decesul. Prognosticul este in general nefavorabil, cu rate ale mortalitatii variind de la 5% la 100%. Prognosticul depinde de restaurarea rapida a numarului de leucocite. Recuperarea poate fi amelioarata de terapia medicala agresiva si meticuloasa.

Diagnostic

Studii de laborator

- hemoleucograma completa pentru a confirma neutropenia
- studiile scaunului pentru a exclude infectia cu Colstridium difficile
- cultura pentru patogeni enterici pentru a exclude cauzele infectioase ale enterocolitei
- hemoculturi pentru fungi anaerobi si aerobi pentru a eclude sepsisul bacterian sau fungic.

Studii imagistice.

Radiografia abdominala simpla este utila rar in diagnosticul enterocolitei neutropenice. Elementele radiografice sunt nespecifice de obicei si pot fi normale. Elementele nespecifice cuprind: dilatarea colonului drept si a intestinului subtire - aer in colonul drept, pneumomatoza, tesutul moale care inlocuieste colonul.

Clisma baritata este de obicei contraindicata mai ales daca exista potential de perforatie. Contrastul solubil la apa poate demonstra rigiditatea si ingrosarea cecumului.

Ultrasonografia abdominala este una dintre cele mai importante studii diagnostice si este preferata tranzitelor baritate. Este utila in evaluarea ingrosarii gradate a peretilor intestinali. Elementele descoperite includ ingrosarea peretelui intestinal care produce semnul haloului. Totusi este un semn nespecific si poate fi observat si in alte afectiuni. Recent ingrosarea peretelui intestinal a fost sugerat drept un factor de prognostic semnificativ. O ingrosare peste 5 mm este asociata cu o mortalitate de 29%. Daca este peste 10 mm mortalitatea este de 60%.

Scanarea computer tomografica a abdomenului este procedura de prima intentie deoarece are o rata de rezultate fals-negative scazuta, de 15%, comparata cu cea a ultrasonografiei - 23% sau a radiografiei simple - 48%. Elementele descoperite includ ingrosarea simetrica a cecumului, cecum cu fluid, inflamatie pericecala, aer liber daca exista o perforatie.

Proceduri efectuate.

Procedurile endoscopice cuprind colonoscopia sau sigmoidoescopia flexibila. Aceste proceduri sunt relativ contraindicate datorita riscului crescut de complicatii mai ales in cadrul neutropeniei si a trombocitopeniei. De obicei acestea nu sunt necesare, exceptie facind cazurile rare in care o sigmoidoscopie poate ajuta la diagnosticul colitei pseudomembranoase.

Examenul histologic. Elementele microscopice includ ingrosarea difuza a peretelui intestinal cu edem intramural si mucos si necroza, ulceratii mucoase si hemoragie intramurala sau intraluminala. Specimenele de intestin prelevate prin biopsie in colectomie sau autopsie demonstreaza abundenta de bacterii, lipsa celulelor inflamatorii limfoide si absenta virtuala a neutrofilelor.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: apendicita, boala Crohn, gastroenterita bacteriana, gastroenterita virala, boala inflamatorie intestinala, megacolonul acut, sindromul Ogilvie, colita ulcerativa, colita ischemica, invaginatia, obstructia intestinala

Tratament

Terapia conservativa include urmatoarele:
- suctiunea nasogastrica si repaus intestinal
- monitorizarea atenta a pacientilor prin examinari abdominale seriate in terapie intensiva
- administrae de fluide intravenoase si transfuzii plachetare
- administrare de antibiotice cu spectru larg de actiune care sa acopere organismele gram-negative si anaerobe: specii de Clostridium, metronidazolul poate fi o optiune daca colita pseudomembranoasa nu poate fi exclusa imediat din diagnostic
- se obtin culturi de singe pentru fungi si se administreaza agenti antifungici daca pacientii nu raspund la antibiotice
- se evita anumite medicamente: agentii anticolinergici, medicamentele antidiareice, narcoticele care agraveaza afectiunea.

Terapia chirurgicala.
Interventia chirurgicala imediata este indicata in:
- perforatia intraabdominala libera
- deteriorarea clinica in timpul terapiei conservative
- diferentierea fata de afectiunile abdominale acute care necesita chirurgie
- sepsis intraabdominal sau formare de abces
- hemoragie continua cu numar de plachete si parametrii coagularii in limite de referinta.

Optiunile chirurgicale cuprind:
- cecostomie si drenaj
- hemicolectomie dreapta in doua stadii sau colectomie abdominala totala cu sau fara anastomoza primara
- scoaterea din functie a colonului cu ileostomie de ansa.

Aspectul normal al suprafetelor seroase pot ascunde necroza si alterarea mucoasei. De aceea rezectia trebuie sa fie extinsa, pentru a asigura inlaturarea intestinului afectat. Se considera hemicolactomia dreapta electiva la pacientii care au necesitat chimioterapie repetata si au raspuns la terapia medicala conservativa initiala. La acesti pacienti au fost raportate episoade recurente de tifilita.
Folosirea de factor stimulator al coloniilor de granulocite recombinat poate fi considerata la pacienti in functie de evolutia bolii.

Prognostic.

Prognosticul este in general negativ, cu o mortalitate de la 5-100%, la o medie de 40-50%. Prognosticul depinde de rapiditatea restaurarii numarului de celule albe. Recuperarea poate fi amelioarat prin terapia suportiva agresiva si meticuloasa. Recunoasterea precoce a afectiunii contribuie semnificativ la reducerea mortalitatii.