Enterocolita cu Campylobacter - Campylobacterioza

Infectiile cu Campylobacter se numara printre cele mai frecvente infectii bacteriene in randul populatiei de pe intreg globul, producand atat boli diareice acute, cat si boli sistemice. In tarile industrializate, infectiile enterice cu Campylobacter determina o diaree inflamatorie, sanguinolenta sau chiar un sindrom dizenteriform iar uneori, anumite specii de Campylobacter pot fi responsabile de „diareea calatorului” (in special in Thailanda si zonele inconjuratoare ale Asiei Sud-Estice).

Familia Campylobacteraceae cuprinde doua genuri:

• Campylobacter
• Acrobacter

Genul Campylobacter cuprinde 18 specii si subspecii, din care 11 sunt considerate patogene pentru om, cauzand infectii intestinale si boli sistemice. [1, 3]

Campylobacterioza este o infectie produsa de genul Campylobacter ce cuprinde bacterii gram-negative, oxidazo si catalazo-pozitive, de forma curba sau spiralata, mobile (datorita unor flageli uni sau bipolari), microaerofile si care nu formeaza spori. Bacteriile cresc lent pe mediile de cultura, necesitand minim 48 de ore dupa izolarea din fecale sau chiar mai mult dupa izolarea din sange.

Campylobacterioza poate fi prezenta atat la animale, cat si la om. Rezervorul animal il constituie tractul gastro-intestinal al cainilor, pisicilor si al altora animale purtatoare ale bacteriei.

Infectia este produsa cel mai frecvent de specia Campylobacter jejuni (prototipul pentru infectia intestinala), intalnita la bovine, porcine si pasari (unde poate fi non-patogenica), insa si Campylobacter coli, Campylobacter fetus (prototipul pentru infectia extraintestinala, responsabil de majoritatea cazurilor de bacteriemie cu Campylobacter), Campylobacter lari si Campylobacter upsaliensis pot fi incriminate in producerea de infectii.

Epidemiologie

Chiar daca nu exista date exacte referitoare la numarul de infectii provocate de Campylobacter jejuni, se considera ca aceastea sunt larg raspandite in intreaga lume. Atat in tarile in curs de dezvoltare cat si in cele dezvoltate, la ora actuala se inregistreaza o crestere continua a numarului de infectii, cu o incidenta de 73 cazuri la 100.000 de locuitori. [1, 2]

Incidenta cea mai mare este raportata la copii, urmatoarea categorie de risc fiind adultii tineri. In ceea ce priveste populatia pediatrica, enterocolita cu Campylobacter ramane una dintre cele mai frecvente infectii digestive pana la varsta de 5 ani. [6] Ratele de izolare a bacteriei la copiii cu diaree acuta se situeaza intre 10-46%. [2]

Infectia cu Campylobacter nu prezinta predilectie pentru o anumita rasa insa este intalnita mai des in randul populatiei masculine. Barbatii homosexuali tind sa dezvolte mai frecvent infectii cu specii atipice. [1]

Transmitere si factori de risc

Caile de transmitere a enterocolitei Campylobacter sunt:

• fecal-orala (favorizata de igiena personala deficitara)
• ingestia alimentelor contaminate (in special lapte nefiert, nepasteurizat, carne de pui insuficient preparata) sau a apei contaminate
• contactul sexual.

Epidemii de infectii cu Campylobacter au fost raportate in urma expunerii la animale de casa bolnave, in special la caini. [1]

Transmiterea bolii la om se realizeaza de obicei prin intermediul produselor animale contaminate. Dintre acestea, carnea de pui si derivatele au fost principalele incriminate in producerea infectiei. [5]

Factorii de risc pentru dezvoltarea bacteriemiei cu Campylobacter sunt urmatorii:

• Hipogamaglobulinemia
• Infectia cu virusul imunodeficientei umane (HIV-SIDA)
• Malnutritia Kwarhiorkor
• Sarcina
• Malignitatile
• Varstele extreme (sugarii si varstnicii)
• Alcoolismul
• Diabetul zaharat
• Splenectomia

Fiziopatologie

Mecanismele fiziopatologice ale campylobacteriozei nu sunt inca pe deplin cunoscute la ora actuala, insa in ceea ce priveste infectia cu Campylobacter jejuni sunt emise urmatoarele teorii:

• Aderarea la nivelul intestinului si producerea unor enterotoxine sensibile la caldura, asemanatoare toxinei holerice, aparand astfel diareea secretorie (apoasa). Aderarea poate implica actiunea lipopolizaharidelor sau a altor componente ale membranei externe, promovand astfel colonizarea intestinala.
• Invazia si proliferarea la nivelul epiteliului intestinal, producandu-se distructie celulara cu aparitia unui raspuns inflamator (constand intr-un infiltrat de neutrofile, monocite, limfocite si eozinofile). Ulterior, se pot produce abcese criptice la nivelul epiteliului glandular si ulceratii ale mucoasei epiteliale.
• Translocatia bacteriana la nivelul mucoasei intestinale cu proliferare in lamina proprie si ganglionii limfatici mezenterici, aparand astfel infectiile extraintestinale, ca meningita, colecistita, adenita mezenterica sau infectii de tract urinar;

La pacientii cu diaree sanguinolenta determinata de anumite specii de Campylobacter s-a pus in evidenta producerea de citotoxine. Intr-un numar mic de cazuri, infectia se poate asocia cu sindromul hemolitic uremic si cu purpura trombocitopenica (prin mecanisme insuficient elucidate). Afectarea celulelor endoteliale, mediata de endotoxine sau complexe imune, este urmata de coagulare intravasculara diseminata si microangiopatie trombotica la nivelul glomerulilor renali si mucoasei intestinale.

Necesarul cantitativ pentru producerea infectiei este considerat a fi intre 1.000-10.000 de bacterii, desi aceste valori sunt doar estimative, infectii cu Campylobacter fiind raportate dupa ingestia unor cantitati mai mici (chiar mai putin de 500). [1, 5] Speciile de Campylobacter sunt sensibile la acidul clorhidric din stomac, astfel ca tratamentele antiacide pot reduce cantitatea de bacterii ajunsa la acest nivel.

Morbiditate si mortalitate

Enterocolitele cu Campylobacter sunt in general auto-limitate, majoritatea pacientilor recuperandu-se in medie in 5 zile (doua pana la 10 zile), fie spontan, fie cu ajutorul antibioterapiei.

Rata mortalitatii este foarte scazuta, pe an fiind raportate 76 de decese prin infectie cu Campylobacter pe intreg globul. Moartea survine in general in randul pacientilor imunocompromisi (cu hipogamaglobulinemii, HIV-SIDA) sau al copiilor anterior sanatosi, secundar deshidratarii severe. [2, 5]

Semne si simptome

Infectiile cu Campylobacter pot varia de la cele asimptomatice pana la cele mai severe, amenintatoare de viata (colita cu megacolon toxic). Manifestarile clinice ale infectiilor intestinale sunt relativ aceleasi pentru diversele specii de Campylobacter cauzatoare de boala.
Perioada de incubatie variaza intre 1 si 11 zile, dar in general infectiile se dezvolta dupa 2-5 zile, in functie de cantitatea de bacterii ingerate.

Intr-o treime pana la jumatate din cazuri se constata un prodrom scurt care include:

• febra (apare la 90% din pacienti, uneori este inalta, 40°C, si poate dura pana la 7 zile)
• mialgii
• cefalee
• varsaturi (15-25% din cazuri)
• dureri abdominale sub forma de crampe sau localizate in fosa iliaca dreapta (pot mima apendicita).

60-70% din pacienti prezinta o forma de diaree usoara, cu durata de pana la 7 zile, 20-30% cu durata de doua saptamani si doar la 5-10% dintre cazuri diareea se prelungeste peste doua saptamani. [2]
Diareea (prezenta in special in randul populatiei pediatrice) se caracterizeaza prin prezenta a pana la 10 episoade de scaune pe zi, de obicei apoase (diaree secretorie), uneori sanguinolente (in 15% din cazuri, de obicei aparand in a doua sau a treia zi de boala). [4]
Sindromul de deshidratare acuta apare la 10% din copii.
Tenesmele pot aparea la 25% din pacienti.
Rar, in randul adolescentilor si adultilor tineri, diareea inflamatorie poate fi severa, existand posibilitatea confuziei diagnostice cu bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn si colita ulcerativa). De asemenea, ocazional pot aparea cazuri de megacolon toxic cu diaree sanguinolenta masiva.

Bacteriemia (prezenta bacteriei in sange) cu Campylobacter jejuni se intalneste rar si aproape doar in randul pacientilor imunocompromisi sau care prezinta factori de risc. In schimb, Campylobacter fetus, care provoaca rar enterocolite, este principalul responsabil pentru cazurile de bacteriemie (datorita rezistentei la actiunea bactericida a serului). Acesta este un agent oportunist pentru gazdele imunocompromise, insa poate afecta si populatia sanatoasa.

Bacteriemia se poate manifesta sub 3 forme:

• Tranzitorie, la o un pacient imunocompetent cu diaree cu Campylobacter (de obicei se vindeca complet fara tratament);
• Bacteriemie secundara sau infectii localizate profunde (meningita, pneumonie, endocardita, tromboflebita) la pacienti imunocompetenti, cu punct de plecare gastrointestinal; cazurile raspund in general la antibioterapie;
• Bacteriemie cronica, cu episoade de recaderi ce pot persista mai multe luni, in randul pacientilor imunicompromisi;

Localizarile extraintestinale sunt rare si pot include:

• colecistita
• infectii de tract urinar
• pancreatita, meningita
• artrita
• osteomielita.

Datorita afinitatii Campylobacter fetus pentru tractul genital si a tropismului pentru tesutul fetal, aceasta specie este implicata in infectiile perinatale. [2] Sugarii afectati dezvolta semne si simptome de sepsis, incluzand:

• febra
• tuse
• dispnee
• varsaturi
• diaree
• cianoza
• convulsii
• icter pronuntat si prelungit.

Infectia progreseaza in general spre meningita, care poate fi fatala sau poate provoca sechele neurologice permanente. Sursa in aceste cazuri este mama.

In ceea ce priveste examenul fizic, semnele infectiei in general sunt putine si necaracteristice. Pot fi prezente semne de deshidratare (sete vie, facies incercanat, tegumente si mucoase uscate, fontanela deprimata la sugari, pliu cutanat lenes la copiii mici). Uneori, se constata o sensibilitate difuza la palparea abdomenului, in special in etajul inferior. Scaunele pot fi apoase, cu mucus sau sanguinolente (striuri de sange sau chiar sange proaspat). Febra este prezenta in 90% din cauza.

Diagnostic diferential

Infectii

• Salmonelloza
• Shigelloza
• Enterocolita cu Escherichia coli O157
• Enterocolita cu Yersinia enterocolitica
• Enterocolita cu Clostridium difficile

Altele

• Ischemie arteriala mezenterica
• Malformatii arteriovenoase
• Apendicita
• Invaginatia intestinala la sugari

Diagnostic. Examinari paraclinice

Diagnosticul infectiei cu Campylobacter se stabileste in urma izolarii bacteriei din fecale, sange, sau alte locuri din organism. Izolarea din fecale a Campylobacter jejuni presupune tehnici si conditii speciale de laborator: proba se insamanteaza intr-un mediu cu antibiotice, 5% oxigen, 10% dioxid de carbon la temperatura de 42°C. Daca se suspicioneaza prezenta Campylobacter fetus, proba biologica se inoculeaza pe un mediu fara antibiotice, la 37°C.

Diagnosticul serologic al Campylobacter jejuni se poate realiza ulitizand tehnica ELISA
Pentru diagnosticul rapid al bacteriei din fecale se poate utiliza reactia de polimerizare in lant (PCR) in timp real, insa nu se foloseste de rutina.

Leucocitele si hematiile sunt prezente in fecale la 75% din pacientii cu enterocolita si pot fi detectate prin microscopie cu lumina directa.
Probele serologice pot evidentia leucocitoza, insa numarul leucocitelor poate fi normal in multe cazuri. De asemenea, se poate constata cresterea valorilor alanilaminotransferazei (ALAT) si a vitezei de sedimentare a eritrocitelor (VSH).
Studiile au demonstrat ca 80% din pacientii cu enterocolita cu Campylobacter prezinta proctocolita (descoperita in urma sigmoidoscopiei). [1]
Anomaliile evidentiate in urma acestei explorari variaza de la edem al mucoasei si hiperemie cu petesii la ulceratii difuze sau aftoase.

Tratament

Principiul tratamentului in enterocolita cu Campylobacter consta in regim igieno-dietetic si reechilibrarea hidro-electrolitica. Aceasta se realizeaza prin intermediul solutiilor de rehidratare orala, iar daca acest lucru nu este posibil, se apeleaza la calea intravenoasa. Utilizarea antidiareicelor nu este recomandata deoarece se considera ca prelungesc durata bolii.

Utilizarea antibioticelor este controversata [1, 3]. Majoritatea autorilor considera ca antibioterapia ar trebui rezervata urmatoarelor situatii:

• Diaree sanguinolenta
• Febra inalta
• Prezenta a mai mult de 8 episoade de scaune/zi
• Persistenta simptomatologiei peste o saptamana
• Sarcina
• Pacienti imunocompromisi

Pacientii cu teren imunocompromis ar trebui sa beneficieze de terapie cu imunoglobuline asociata celei antibiotice.

Pentru cazurile de bacteriemie cu Campylobacter fetus principalul agent antibacterian este gentamicina (administrata de obicei timp de 4 saptamani). Ampicilina, cefalosporinele de generatia a III-a, imipenemul si cloramfenicolul reprezinta alternative de tratament.

Pacientii cu infectii de sistem nervos central cu Campylobacter fetus necesita tratament (timp de doua pana la 3 saptamani) cu cefalosporine de generatia a III-a, ampicilina sau cloramfenicol.

In ceea ce priveste enterocolita cu Campylobacter, eritromicina si azitromicina s-au dovedit a fi cele mai eficiente (atat in vederea scurtarii duratei bolii si eradicarii infectiei, cat si in prevenirea recaderilor.) [7] Eritromicina este optiunea clasica de tratament avand in vedere rezistenta scazuta a bacteriei la acesta si faptul ca poate fi administrata in siguranta in sarcina. Cu toate acestea insa, azitromicina ar trebui sa fie prima alegere datorata tolerantei digestive mai bune, in doza de 500 mg/zi la adulti, timp de 3 zile. Pentru copii, doza recomandata este 10 mg/kg corp/zi, timp de 3 zile.

Alternative de tratament in enterita cu Campylobacter sunt tetraciclinele, quinolonele, insa acestea nu sunt recomandate sub varsta de 18 ani. In plus, in ultimii anii s-a inregistrat o crestere a rezistentei tulpinilor de Campylobacter la florquinolone [1], mai ales in tarile in curs de dezvoltare.
In general, antibioterapia in enterocolita cu Campylobacter poate intre 3 si 5 zile.

Tratamentul chirurgical este rezervat cazurilor severe, cum ar fi prezenta megacolonului toxic sau a anevrismelor infectate. 

Complicatii

• Bacteriemie
• Colita pseudomembranoasa
• Hemoragie gastrointestinala
• Megacolon toxic
• Hepatita reactiva
• Colecistita
• Pancreatita
• Endocardita
• Meningita
• Artrita reactiva (0,6-24%)
• Purpura trombocitopenica
• Anevrisme infectate aorto-iliace
• Infectie de tract urinar
• Sindrom hemolitic uremic (rar)
• Nefropatie cu Ig A (rar)
• Eritem nodos (rar)
• Sindrom Reiter (rar)
• Nastere prematura
• Avort septic
• Sindrom Guillan-Barre sau variante ale sindromului, neuropatia axonala motorie acuta (debut rapid al paraliziei cu progresie spre tetrapareza insuficienta respiratorie) si sindromul Fisher (oftalmoplegie, areflexie si ataxie cerebeloasa).

Evolutie si prognostic

Infectia cu Campylobacter are in general un prognostic excelent. [1, 2, 5] Boala este de cele mai multe ori auto-limitata, avand o durata de sub 7 zile, cu sau fara terapie antibiotica. Pacientii anterior sanatosi se recupereaza complet.

Decesele survin in primul rand la persoanele imunocompromise (infectie HIV-SIDA, hipogamaglobulinemii congenitale sau dobandite, malnutritie severa) si la varstele extreme (nou nascuti si varstnici) prin septicemii cu Campylobacter. S-au raportat, de asemenea, decese prin deshidratare severa la copii imunocompetenti, datorita intarzierii aplicarii terapiei de reechilibrare hidro-electrolitica.

Preventie. Recomandari

• Spalarea riguroasa a mainilor cu apa si sapun inaintea manipularii produselor alimentare animale crude
• Prepararea (fierberea, prajirea) suficienta a carnii, in special a celei de pasare
• Fierberea sau pasteurizarea laptelui inainte de a fi consumat
• Evitarea surselor de apa posibil contaminate
• Igiena personala riguroasa
• Avand in vedere ca in unele cazuri bacteria poate fi prezinta in scaun pana la 3 saptamani, chiar dupa disparitia simtomatologiei, spalarea constanta si riguroasa a mainilor poate evita raspandirea infectiei in mediul inconjurator.