Endometrioza

Endometrioza este o afecțiune care se caracterizează prin apariția de țesut endometrial, cu aspect normal din punct de vedere morfologic și activ din punct de vedere funcțional, care se dezvoltă și proliferează în alte zone, nu la nivelul cavității endometriale unde ar trebui să fie în mod obișnuit localizat.

Acest țesut endometrial dezvoltat ectopic evoluează la nivelul cavității uterine și participă la desfășurarea ciclului menstrual, trecând prin toate fazele evolutive până la declanșarea menstrei (etapa de proliferare, etapa secretorie, etapa de descuamare).

Din punct de vedere anatomic, endometrul reprezintă mucoasa internă a cavității uterine și prezintă o structură netedă, friabilă, de culoare roz-roșie, a cărui grosime se modifică în funcție de stadiul ciclului menstrual (2mm în stadiul de proliferare, 9 mm în stadiul de descuamare). Dezvoltarea endometrului este strâns legată de activitatea hormonală și suferă o serie de modificări în fiecare lună. Sub acțiunea hormonilor secretați de către ovar (progesteronul și foliculina), endometrul se pregătește în fiecare lună pentru nidație. În absența nidației, stratul aflat la suprafața mucoasei uterine, alături de o anumită cantitate de sânge, se elimină (proces cunoscut sub termenul de menstruație). Urmează desfășurarea procesului de regenerare a mucoasei uterine, care se realizează la nivelul stratului profund. Acest proces are loc după fiecare menstruație sau naștere. Astfel, ciclul menstrual se reia.

În cazul bolnavelor cu endometrioză, țesutul endometrial se găsește atât la nivelul cavității uterine (unde este prezent în mod fiziologic), cât și în afara acesteia, în alte zone neobișnuite precum la nivelul ovarelor, al vaginului, al colului uterin, la nivelul fundului de sac al lui Douglas, a ligamentelor utero-sacrate, la nivelul vulvei, a perineului, pe colonul sigmoid, pe rect, pe uretere și mai rar, la nivelul stomacului, al plămânilor sau al rinichilor.

În copilărie mucoasa endometrială este subțire, alcătuită din țesut epitelial cubic, simplu, aglandular. La vârsta de aproximativ 11-14 ani, în urma acțiunii foliculinei, se declanșează prima menstruație (cunoscută sub termenul medical de menarhă). În această perioadă țesutul epitalial își modifică aspectul (țesut înalt, prismatic), cu apariția glandelor. La femeia aflată la vârsta adultă, în perioada activă a organelor genitale, la nivelul mucoasei uterine are loc maturizarea foliculilor ovarieni, cu stimularea secreției de foliculină, elaborarea corpului galben și stimularea secreției de progesteron. La vârsta de aproximativ 45 de ani are loc întreruperea ciclului menstrual, cu atrofierea mucoasei uterine și a glandelor aflate în componența acesteia. [2], [4], [8], [15]

Epidemiologie

Endometrioza este o afecțiune frecvent întâlnită în rândul femeilor tinere, cu vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani.
Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că endometrioza este întâlnită accidental în aproximativ 5% din operațiile desfășurate în sfera ginecologică și aproximativ 2% dintre pacientele care se prezintă la medic pentru efectuarea unui consult ginecologic suferă de această afecțiune.
În rândul femeilor cu endometrioză are loc scăderea accentuată a ratei fertilității.
Cel mai frecvent, endometrul ectopic este localizat la nivelul fundului de sac posterior al lui Douglas sau la nivel ovarian, când determină apariția hipertrofiei ovariene. [1], [2], [8], [14]

Cauze și factori de risc

Cauzele apariției endometriozei nu sunt complet elucidate. Au fost descrise mai mulți factori care ar putea favoriza apariția țesutului endometrial ectopic, niciunul fiind însă sugestiv:

• refluxul pe cale retrogradă a sângelui în timpul menstruației; astfel, fragmente din endometru, care urmează să fie eliminate odată cu cantitatea de sânge menstrual, în timpul refluxului, se localizează la nivelul organelor localizate în interiorul avității peritoneale (ovar, vagin, fundul de sac al lui Douglas, col uterin, ureter, colon sigmoid, rinichi, rect etc.);
• metaplazia țesutului epitelial aflat în componența canalelor Muller; sub acțiune hormonală, acest tip de țesut epitelial se poate transforma în țesut endometrial;
• fragmente de endometru rezultate în urma procesului de naștere sau în urma unei intervenții chirurgicale desfășurate în regiunea genitală se pot implanta în alte regiuni precum vagin, col uterin sau perineu;
• diseminarea la distanță; un embol endometrial poate pătrunde în circulația limfatică sau hematogenă, fiind transportat prin organism; la nivelul regiunii unde acesta rămâne blocat poate apărea ulterior endometrioza, astfel se explică apariția endometriozei în organele aflate la distanță de cavitatea uterină (rinichi, stomac, plămâni, rect, colon sigmoidian);

Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că un rol important în cadrul apariției endometriozei îl are factorul genetic (ereditatea). Numeroase femei diagnosticate cu endometrioză prezintă istoric familial al acestei afecțiuni (mame, bunici, străbunici cunoscute și ele cu endometrioză).

Alți factori de risc, care pot favoriza apariția endometriozei:

• nuliparitatea (absența nașterilor);
• durata scurtă a ciclului menstrual (sub 27 de zile)
• menarha precoce, la o vârstă sub 12 ani;
• menopauza tardivă, peste vârsta de 45 de ani;
• malformații uterine;
• creșterea nivelului de estrogeni în organism;
• femeile cu un indice de masă corporală scăzut;
• consumul de alcool. [5], [8], [13], [14], [16]

Morfopatologie

La examinarea macroscopică (cu ochiul liber), fragmentele de endometru localizat ectopic au aspectul unor noduli de dimensiuni reduse (aproximativ câțiva milimetri) sau a unor microchisturi, prezentând o culoare roșie-maronie.
La examinarea microscopică, focarele de endometu ectopic sunt alcătuite din țesut endometrial pevîzut cu glande și corion citogen. La nivelul focarelor endometriale pot fi observate zone de hemoragie, mici aderențe celulare și leziuni de scleroză. [1], [3], [14]

Semne și simptome

În aproximativ 20-30% din cazuri, endometrioza este asimptomatică, fiind descoperită accidental, cu ocazia efectuării unor investigații. Numeroase femei cu endometrioză se prezintă la medic cu dureri menstruale severe sau pentru sterilitate. În urma investigațiilor efectuate de către medicul specialist, se descoperă prezența focarelor de endometrioză la nivelul diferitelor organe.

Principala manifestare clinică, apărută în cadrul endometriozei este durerea pelvină. Aceasta este prezentă în aproximativ 50-80% din cazuri și prezintă caracter asemănător dismenoreei (menstruație cu dureri), cu apariție spontană și accentuare progresivă. Durerea apare din a doua sau a treia zi de menstruație și se intensifică în fiecare zi; este atroce și nu răspunde la medicamentele antialgice administrate.

Bolnavele mai pot acuza:

• dureri în perioada premenstruală, percepute ca o senzație de jenă continuă, cu iradiere în regiunea inghinală, coccigeană sau lomo-sacrată;
• dureri în timpul defecației;
• hemoragii intermenstruale;
• dureri lombare;
• dispareunie;
• sângerări abundente în timpul menstruației;
• sângerări intermenstruale;
• menstruații neregulate;
• durere în hipogastru sau în regiunea inghinală;
• durere în timpul actului micțional;
• grețuri, vărsături;
• constipație, diaree.

La examinarea clinică medicul poate decela prezența leziunilor de endometrioză la nivel ombilical și a leziunilor cicatriceale la nivel perineal. La efectuarea examenului cu valvele, medicul poate decela prezența focarelor de endometrioză la nivelul vaginului sau a colului uterin. În endometrioza cu localizare la nivelul trompelor uterine sau la nivel ovarian, medicul poate decela, prin palpare, prezența unei formațiuni tumorale, imobilă și dureroasă. În cazul interesării fundurilor de sac ale lui Douglas, poate fi identificată prezența unor leziuni indurative, dureroase, însoțite de retracția fundului de sac Douglas. În cazul endometriozei pelvine poate fi identificată prezența unor noduli în regiunea pelvină, foarte dureroși în perioada menstruației. În cazul localizării focarelor endometriale la nivel rectal sau vaginal, prin efectuarea tușeului rectal sau vaginal, poate fi depistată prezența unor formațiuni tumorale de dimensiuni reduse în această zonă. [1], [2], [5], [8], [9], [13], [17]

Diagnostic

Diagnosticul de endometrioză se pune în urma efectuării anamnezei (simptome, antecedente familiale), a examinării clinice a bolnavei și a investigațiilor paraclinice (histerosalpingografia, celioscopia, biopsia). Confirmarea diagnosticului de endometrioză se realizează prin efectuarea examenului histopatologic.

Diagnosticul diferențial al endometriozei trebuie făcut cu:

• distrofia chistică;
• tumorile de ovar;
• salpingita;
• apendicita;
• diverticulita;
• sarcina ectopică;
• infecția genito-urinară cu Chlamydia;
• gonoreea;
• chistul ovarian;
• cistita;
• torsiunea ovarelor;
• boala inflamatorie pelvină. [1], [6], [10], [18]

Investigații paraclinice

În cazul localizării focarelor endometriozice la nivelul trompelor uterine este utilă efectuarea unei histerosalpingografii, care poate evidenția prezența unor obstrucții sau a unor deformări pe traiectul lumenului. De asemenea, poate indica prezența diverticulilor pe suprafața lumenului.

În caz de suspiciune a focarelor endometriozice la nivelul organelor genitale aflate în interiorul cavității peritoneale, poate fi efectuată celioscopia. Aceasta poate indica prezența chisturilor ovariene gudron, a unor formațiuni tumorale nodulare sau granulare, de culoare violacee, prezente la nivelul ovarelor sau a ligamentelor utero-sacrate, precum și a aderențelor parachistice.

Biopsia și examenul histopatologic sunt recomandate în cazul localizării focarelor endometriozice la nivelul vaginului, colului uterin, vezicii urinare, pulmonului sau a rectului. [1], [2], [6], [14]

Tratament

Tratamentul medicamentos poate fi administrat în cazul endometriozei cu manifestări clinice mai puțin severe. Se pot administra analgezice uzuale precum Acetaminofen, Algocalmin, Aspirină, Tramadol.
Pentru prevenirea sarcinii, în cazul femeilor care nu își doresc acest lucru, se administrează un medicament progestativ normosteroidian.

În cazul bolnavelor cu dureri menstruale severe, se administrează:

• un medicament anticoncepțional estroprogestativ, care conține progesteron și care acționează prin inducerea atrofierii mucoasei endometriale (Etilenestradiol 50 mg - Lyndiol);
• un medicament progestativ (precum Medroxiprogesteron, administrat timp de 6-9 luni, Lynestrenol - Orgametril) pentru determinarea unei stări aparent gestaționale (falsă gestație);
• un medicament derivat al testosteronului, cu acțiune antigonadotropă la nivelul hipotalamusului (precum Danazol 800 mg/zi, timp de șase luni);
• analogi ai gonadotrofinei (precum Diphereline, Leuprolidul, Histrelin, Nafarelin, Triptorelina, Buserelin), care acționează prin atrofierea focarelor endometriale.

În cazul femeilor care își doresc o sarcină, răspuns favorabil în urma administrării tratamentului hormonal a fost înregistrat în aproximativ 50% din cazuri. Studiile efectuate în acest sens au demonstrat faptul că apariția unei sarcini în cazul unei femei cu endometrioză îmbunătățește evoluția bolii.

Tratamentul chirurgical este recomandat în cazul femeilor cu endometrioză, cu focare de endometrioză de dimensiuni crescute, cu lipsa răspunsului sau cu răspuns nefavorabil la tratamentul medicamentos.

• În cazul bolnavelor tinere se efectuează tratament chirurgical conservator. Se indică extirparea chirurgicală a focarelor de endometrioză, prin utilizarea laserului sau prin electrocoagulare. În cazul depistării intraoperatorii a unei formațiuni chistice endometriozice la nivel ovarian, se recomandă extirparea acestei formațiuni. În cazul bolnavelor cu dureri menstruale severe (dismenoree accentuată), este necesară îndepărtarea chirurgicală a nervului presacrat.
• În cazul bolnavelor vârstnice se recomandă îndepărtarea chirurgicală a uterului și a colului uterin (histerectomie totală) precum și a ambelor ovare (anexectomie bilaterală).

Orice formațiune tumorală localizată la nivel ovarian, cu dimensiuni de peste 6 cm, prezentă pe suprafața ovarelor mai mult de 6 săptămâni, trebuie investigată. Majoritatea formațiunilor tumorale anexiale sunt reprezentate de chisturile și de tumorile maligne ovariene, dar în cazuri mai rare, poate fi vorba și despre o tumoră localizată la nivelul uterului, al trompelor uterine, la nivelul tractului urinar sau la nivel intestinal. Înaintea efectuării intervenției chirurgicale exploratorii (de examinare a conținutului intraperitoneal), se recomandă efectuarea unei ecografii sau a unei radiografii pentru identificarea formațiunilor tumorale ovariene. [7], [11], [12], [13], [14], [19]

Evoluție și prognostic

Endometrul este supus modificărilor hormonale care apar pe parcursul desfășurării ciclului menstrual.
În timpul sarcinii, focarele endometriozice sunt supuse procesului de diferențiere a celulelor stromale aflate în componența structurii uterine (proces cunoscut sub termenul medical de decidualizare). În urma acestui proces are loc separarea, necroza și rezorbția țesutului endometriozic, fiind urmată de procesul de vindecare.

După apariția menopauzei (naturale sau artificiale) se produce atrofierea țesutului endometriozic.

Există și cazuri mai rare, când endometrioza evoluează spre agravare, cu invadarea întregului spațiu pelvian, cu extindere la nivelul organelor genitale interne și a altor organe aflate în vecinătate (pulmon, intestine, rect, ombilic etc.).

Complicațiile care pot apărea pe parcursul evoluției bolii sunt următoarele:

• infertilitate;
• ruptura unui chist endometriozic, cu apariția peritonitei;
• apariția sarcinilor ectopice;
• ureteronefroză;
• hidronefroză;
• malignizare;
• invadarea vezicii urinare și a rectului cu apariția rectoragiilor, a hematuriei și a tulburărilor de tranzit intestinal. [1], [2], [5], [8], [13]