Endocardita Libman-Sacks

Endocardita Libman Sacks sau endocardita verucoasa este cea mai caracteristica manifestare cardiaca a bolii autoimune lupus eritematos sistemic. Libman si Sacks au publicat pentru prima data o descriere a acestor vegetatii verucoase, sterile, atipice in 1924.

Studiile postmortem arata aglomerari muriforme de veruci pe suprafata ventriculara a cuspei mitrale posterioare, frecvent cu aderenta cuspelor mitrale si a cordajelor la endomiocardul mural. Leziunile constituie tipic din acumulari de complexe imune si celule mononucleare. Conditia patologica nu este intotdeauna recunoscuta la imagistica ecocardiografica. Odata cu introducerea terapiei steroidiene pentru lupusul eritematos sistemic, ameliorarea longevitatii pacientilor pare a modifica spectrul bolilor valvulare. Anomaliile valvulare apar ca mase (vegetatiile Libman-Sacks clasice), ingrosarea difuza a cuspelor, regurgitare valvulara si rar stenoza. Regurgitarea valvulara este intilnita cel mai frecvent la pacientii cu ingrosarea cuspelor, care este considerata a reprezenta faza cronica de vindecare a bolii. De obicei sunt implicate valvele de pe partea stinga.

Leziuni similare cu cele descrise in endocardita Libman-Sacks apar si in asociere cu sindromul antifosfolipidic secundar sau primitiv. Rolul acestor anticorpi in patogeneza endocarditei Libman-Sacks este disputat. Leziunile sunt de obicei silentioase clinic. Insuficienta cardiaca. Disfunctia valvulara, reinlocuirea valvulara, fenomenul embolic si endocardita infectioasa secundara pot complica anomaliile valvulare.

Anomaliile valvulare sunt detectate frecvent la pacientii cu lupus eritematos sistemic. Vegetatiile Libman-Sacks caracteristice sunt raportate postmortem la 50% dintre cazurile fatale de lupus. Echocardiografiile arata anomalii valvulare la 28-74% dintre pacienti cu mase mitrale la 4-43% dintre pacientii cu lupus. Rate mai mari sunt detectate prin imagistica transesofagiana si la subiecti cu anticorpi antifosflipidici.

Mortalitatea este nedefinita. Pacientii cu lupus au o rata de mortalitate crescuta comparata cu cea a populatiei generale. Mortalitatea cardiovasculara cuprinde o treime dintre acesti pacienti cu un spectru larg de patologii. Rata combinata a insuficiente cardiace, reinlocuirii valvulare, tromboembolismului si endocarditei infectioase secundare este de 22% la pacientii cu lupus si boala valvulara comparata cu 8% la pacientii fara boala valvulara.

Majoritatea pacientilor nu au o disfunctie valvulara semnificativa clinic. Regurgitarea este notata la echocardiografie la 25-61% dintre pacientii cu lupus si 10-24% la cei cu sindrom antifosfolipidic primar. Prevalenta regurgitarii severe sau moderate a fost raportata la 0-12% dintre pacientii cu sindrom antifosfolipidic si 4-26% la cei cu lupus.

Incidenta fenomenului embolic semnificativ este scazut. Desi rata de atac cerebral la pacientii cu lupus si sindrom antifosfolipidic este crescuta, frecvent sunt prezente etiologii multifactoriale pentru evenimentele neurologice, facind contributia specifica a anomaliilor valvulare dificil de determinat. Prevalenta endocarditei infectioase secundare este scazuta. Factorii potential contribuitori pentru endocardita infectioasa sunt lupusul eritematos sistemic, medicatia prescrisa pentru lupus si anomaliile valvulare preexistente.

Patogenie si cauze

Endocardita Libman Sacks implica cel mai frecvent valvele mitrale si aortica. Totusi toate cele patru valve cardiace si suprafata endocardica pot fi implicate. Anomaliile valvulare sunt de obicei silentioase clinic. Disfunctia valvulara poate determina insuficienta cardiaca. Regurgitarea valvulara este mai frecventa decit stenoza si endocardita infectioasa secundara dar poate determina complicatii neurologice si sistemice.

Studiile postmortem descriu aglomerari muriforme de veruci pe suprafata endoteliala a cuspei posterioare mitrale, frecvent cu aderenta cuspelor mitrale si a cordajelor la endocardul mural. Leziunile constau tipic din acumulari de complexe imune si celule mononucleare. Anomaliile valvulare apar ca mase de vegetatii, ingrosare a cuspelor difuza, regurgitare valvulara si rar stenoza. Regurgitatia valvulara este notata cel mai comun la pacientii cu ingrosarea cuspelor, care este considerata a reprezenta faza de vindecare cronica a bolii. Valvele inimii stingi sunt implicate cel mai adesea.

Lupusul eritematos sistemic este a afectiune cronica inflamatorie de cauza necunoscuta care afecteaza multiple organe si sisteme. Anomaliile imunologice, in special producerea unor anticorpi antinucleari sunt alte caracteristice ale acestei boli. Autoanticorpii, complexele imune circulante si limfocitele T contribuie la expresia bolii. Sistemele si organele afectate includ pe cel dermatologic, membranele seroase, renal, sistemul nervos central, hematologic, musculoscheletal, cardiovascular, pulmonar, endoteliul vascular si gastrointestinal.

Diagnosticul lupusului eritematos sistemic se pune pe patru sau mai multe dintre manifestarile urmatoare:
- rash malar, rash discoid, fotosensibilitate
- ulcere orale, artrita, serozita, afectare renala
- afectare neurologica, afectare hematologica,
- afectare imunologica, anticorpi antinucleari.

Anticorpii antifosfolipidici au fost descoperiti in asociere cu simptome clinice cum este tromboza venoasa profunda, atac cerebral, infarct miocardic si avort spontan. Sunt asociate si cu fenomenul vasospastic cum este cefaleea, migrena, fenomenul Raynaud si atacul ischemic tranzitor.

Mecanismele prin care anticorpii antifosfolipidici interactioneaza cu cascada coagularii pentru a produce evenimentele clinice sunt speculative si nu au fost elucidate total. Prezenta leziunii vasculare endoteliale alaturi de identificarea anticorpilor antifosfolipidici conduc la incidenta crescuta a evenimentelor trombotice.

Cauze si factori de risc

Patogeneza este necunoscuta. Anticorpii antifosfolipidici sunt frecvent asociati cu anomaliile valvulare. Acesti anticorpi autoimuni sunt directionati impotriva fosfolipidelor incarcate negativ prezente in membrana celulara endoteliala. Studiile imunohistologice sugereaza un rol patogenetic al acestor anticorpi antifosfolipidici. Totusi o prevalenta similara si severitate a bolii valvulare a fost descrisa la pacientii cu lupus fara acesti anticorpi, prezenta lor nefiind necesara.
Mecanismele trombotice alterate prezente la pacientii cu sindrom antifosfolipid pot fi de asemenea implicate in patogeneza trombozei si leziunilor valvulare. Zonele de distructie endoteliala cauzata de turbulente si efectul de jet in inima stinga sunt localizari potentiale ale depozitarii de fibrina si plachete.

Terapia steroidiana este implicata in modificarea naturii anomaliilor valvulare si in disfunctia observata la pacientii cu lupus eritematos sistemic. Cu introducerea terapiei steroidiene ingrosarea valvulara si regurgitarea par a fi mai frecvente, cu leziuni histologic active identificate mai rar.

Semne si simptome

Lupusul eritematos sistemic si sindromul antifosfolipidic primar apare de 5-9 ori mai frecvent la femei, de aceea leziunile cardiace valvulare sunt descoperite in general la femeile tinere. Persoanele cu endocardita Libman-Sacks sunt de obicei asimptomatice. Insuficienta cardiaca se poate dezvolta secndar disfunctiei valvulare, cel mai comun regurgitarea mitrala, conducind la dispnee, ortopnee, dispnee paroxistica nocturna, edeme periferice si letargie.

Poate apare embolismul cerebrovascular conducind la simptome de ischemie cerebrala, incluzind slabiciune focala sau parestezii, pierderea vederii, disfazie, dizartrie, disfagie si pierderi de memorie. Rar trombolismul sistemic poate fi prezent cu un spectru larg de simptome, incluzind durerea, periferie rece si parestezii sau sindrom abdominal acut cu durere si varsaturi.

Se poate manifesta endocardita infectiva secundara cu febra, scadere in greutate, transpiratii nocturne, letargie si durere precordiala. Aceste simptome pot fi dificil de distins de boala lupica activa. Simptomele lupusului eritematos sistemic pot fi notate incluzind istoric de rash, artrita si transpiratii.

Caracteristicile sindromului antifosfolipidic pot fi prezente in istoric incluzind sarcini pierdute recurente, tromboza arteriala, tromboza venoasa si/sau trombocitopenie. Pacientii pot raporta durere, parestezii si decolorarea extremitatilor, simptome neurologice focale: slsbiciune focala, parestezii, pierderea vederii, disfazie, dizartrie, disfagie pierderi de memorie si durere precordiala ischemica cu trobmoza arteriala. Tromboembolismul venos poate rezulta cu edem periferic, durere toracica pleuritica, dispnee si hemoptizie. Simptomele neurologice datorate ischemiei cerebrale pot apare de asemenea ca eveniment al embolizarii paradoxale.

Examen fizic.

Examenul fizic poate fi normal. Pot fi auscultate urmatoarele murmure cardiace:
- murmur sistolic de ejectie (crescendo-descrescendo), cel mai frecvent fiind rezultatul unui status hiperdinamic prin conditiile asociate si poate indica ngrosarea valvei aortice cu sau fara stenoza.
- murmur holosistolic al regurgitarii mitrale sau regurgitarii tricuspidiene
- murmur diastolic precoce al regurgitarii aortice cu sau fara murmur Austin-Flint
- murmur mediodiastolic al stenozei mitrale.
Alte disfunctii valvulare (stenoza pumonara, stenoza tricuspidiana) pot apare dar doar rar sunt datorate endocarditei Libman-Sacks.

Se pot nota urmatoarele semne ale largirii ventriculare si insuficientei cardiace:
- tahipneea si cianoza, distensia venoasa jugulara
- puls in platou, puls de volum diminuat, puls alternans
- modificarea localizarii bataii apicale
- auscultatia zgomotului cardiac Z3 sau Z4
- raluri pulmonare, hepatomegalie congestiva
- edeme sacrale si periferice.

Se poate observa deficit neurologic secundar fenomenului embolic sau trombozei cu sau fara sindrom fosfolipidic. Pot fi prezente semne ale lupusului eritematos sistemic, incluzind rash si tumefiere articulara.

Evolutia bolii.

Complicatiile secundare endocarditei Libman-Sacks sunt rare. Regurgitarea valvulara si rar stenoza pot determina insuficienta cardiaca si aritmii, cum este fibrilatia atriala. Pot apare emboli sistemici ca rezultat al leziunilor valvulare. Riscul creste substantial in prezenta stenozei mitrale, fibrilatiei atriale sau ambelor. Endocardita infectioasa secundara este considerata rara.

Combinatia dintre insuficienta cardiaca, reinlocuire valvulara, tromboembolism si endocardita infectioasa secundara a fost raportata la 22% dintre pacientii cu lupus si boala valvulara in comparatie cu 8% la cei fara boala valvulara. Cei mai multi pacienti nu au disfunctie valvulara clinic semnificativa. Regurgitarea este notata la echocardiografie la 25-61% dintre pacientii cu lupus si la 10-24% dintre pacientii cu sindrom antifosfolipidic primar. Prevalenta regurgitarii moderat-severe a fost raportata la 0-12% dintre pacientii cu sindrom antifosfolipidic si la 4-26% dintre pacientii cu lupus.

Incidenta fenomenului embolic clinic semnificativ este considerat a fi mica. Desi atacurile cerebrale sunt crescute la pacientii cu lupus si sindrom antifosfolipidic, sunt prezente adesea etiologii multifactoriale pentru evenimentele neurologice, facind contributia specifica a anomaliilor valvulare dificil de determinat.

Prevalenta endocarditei infectioase secundare este scazuta. Factorii potential contribuitori la endocardita infectioasa sunt lupusul eritematos sistemic, medicatia prescrisa pentru lupus si anomaliile valvulare.

Diagnostic

Studii de laborator

- hemoculturi pentru a exclude endocardita infectioasa
- hemoleucograma completa, neutrofilia poate indica infectie, poate exista anemie coexistenta
- anticorpii antifosfolipidici, incluzind anticorpii anticardiolipin, anticoagulantul lupic, VDRL si testul Russell
- profilul de coagulare cu timpul de protrombina si timpul tromboplastina activata partial
- anticorpii antinucleari cu sau fara antigenii nucleari antiextractabili sau anti-beta2-glicoproteina
- anticorpii anti-ADN.

Studii imagistice.

Ecocardiografia. Depinde de scenariul clinic alegerea ecocardiografiei transesofagiene sau a celei transtoracice. Ecocardiografia transtoracica este cea mai indicata pentru evaluarea initiala a murmurelor cardiace si cuantificarea volumului atrial sting si ventricular sting, a masei si functiei contractile. Ecocardiografia transtoracica a demonstrat o sensibilitate scazuta de 11% pentru vegetatiile valvulare, specificitate scazuta de 58%, valoare predictiva scazuta de 40% si o valoare predictiva pozitiva scazuta de 78% pentru determinarea endocarditei Libman-Sacks.

Ecocardiografia arata:
- margini neregulate, ecodensitate heterogena si lipsa miscarii independente care caracterizeaza masele verucoase ale valvelor cardiace si endocardului. Masele sunt de obicei mici si sesile, dar pot fi mari pina la 10 mm.
- portiunea bazala si de mijloc a valvelor mitrala si aortica sunt implicate cel mai frecvent
- poate fi observata ingrosarea difuza a valvelor mitrala si aortica sau ingrosarea cuspelor la baza
- umbra acustica sugereaza calcificarea
- poate fi vazuta regurgitarea valvulara
- poate fi prezenta stenoza valvulara dar este rara
- poate fi observata largirea ventriculara stinga si disfunctia
- complicatiile coexistente cardiace ale lupusului pot include epansament pericardic sau ingrosare, hipertrofie ventriculara stinga prin hipertensiune, dilatare ventriculara stinga, disfunctie ventriculara segmentala, disfunctie ventriculara stinga globala, presiune arteraiala pulmonara ridicata.

Ecocardiografia transesofagiana ofera o rezolutie inalta si poate ajuta la detectarea leziunilor valvulare, in special celor din inima stinga cu o sensibilitatea mai mare decit ecocardiografia transtoracica.

Radiografia toracica poate detecta cardiomegalia si congestia pulmonara, mase calcificate si tesut valvular.

Cateterizarea cardiaca. Se efectueaza angiografie daca este sugerata ischemia cardiaca si daca este indicata reinlocuirea valvei chirurgical deoarece lupusul eritematos sistemic este asociat cu ateroscleroza prematura, boala arteraiala coronara si vasculita coronariana. Totusi daca sunt prezente leziuni mari evaluarea coronariana arteriala noninvaziva cum este angiografia computer tomografica este indicata deoarece cateterizarea poate cauza embolizare.
Cateterizarea inimii drepte este utila pentru a determina presiunea arteriala pulmonara si rezistenta vasculara pulmonara deoarece ambele patologii apar impreuna in lupus. Cateterizarea inimii stingi este utila pentru detectarea disfunctiei valvulare si ventriculare.

Examenul histologic. Au fost descrise diferite stadii ale endocarditei Libman-Sacks: activa, activa si vindecata si leziuni videcate. Verucile active constau din aglomerari de fibrina in tesutul valvular care este necrotizat focal cu celule plasmatice si limfocite. Leziunile active si vindecate contin tesut fibros vascularizat adiacent zonelor fibrinoase si necrotice. Leziunile vindecate constatu in tesut fibros dens si vascularizat.
Examinarea histologica a pacientilor cu lupus care sufera reinlocuire valvulara arata de obicei cele doua stadii finale cu tesut excizat fibrotic disfunctional, retractat si partial calcificat cu depozite fibrinoase.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: endocardita infectioasa, boala valvulara degenerativa, fibroelastomul, boala valvulara reumatica, excrescentele Lambl.

Tratament

Nu este indicata o terapie specifica pentru endocardita Libman-Sacks.

Terapia medicala.

Utilizarea de corticosteroizi si agenti citotoxici pentru vegetatiile acute este controversat. Steroizii sunt implicati in formarea ingrosarii cuspelor si disfunctia valvulara.

Profilaxia antibiotica este recomandata pentru profilaxia endocarditei infectioase secundare in timpul procedurilor care precipita bacteriemia (lucrari dentare, colonoscopia, bronhoscopia rigida, citoscopia, chirurgia colonica).

Anticoagularea cu warfarina este indicata adesea pentru fibrilatia atriala, stenoza mitrala, valve cardiace mecanice si evenimente tromboembolice. Anticoagularea in doze mari este recomandata pentru sindromul antifosfolipidic. Eficacitatea aspirinei in fenomenul embolic din endocardita Libman-Sacks este nedeterminata.

Insuficienta cardiaca este controlata cu vasodilatatoare, beta-blocante, diuretice si digoxina. Pacientii cu insuficienta renala sau lupus eritematos sistemic sunt la risc de a dezvolta depresie a maduvei osoase si agranulocitoza la inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.

Unele studii arata beneficiile pacientilor cu regurgitare mitrala si functie ventriculara stinga prezervata la terapia cu inhibitori ai enzimei de conversie. In aceasta categorie pot fi folosite o varietate de medicamente incluzind benazepril, captopril, enalapril, fosinopril, moexipril, ramipril, quinapril si trandolapril. Se va evita terapia cu IECA la pacientii cu hipersensibilitate documentata si cu istoric de angioedem, stenoza renala bilaterala, hipotensiune severa, bloc cardiac de gradul doi sau trei in absenta unui stimulator.
Efectele hipotensive ale IECA pot fi crescute daca se administreaza concurent diuretice. Se va evita efortul fizic la pacientii cu hipovolemie, insuficienta renala si boala hepatica. Pacientii cu boala colagenoasa vasculara, cum sunt cei cu lupus si sclerodermie sunt la risc de depresie medulara osoasa si agranulocitoza. Hipokaliemia poate fi o consecinta a administrarii de diuretice care nu economisesc potasiul. Antiinflamatoarele nesteroidiene pot potenta disfunctia renala si reduce efectele antihipertensive ale IECA. Antiacizii pot scade absorbtia IECA.

Terapia chirurgicala.

Reinlocuirea valvulara poate fi necesara pentru disfunctia valvulara semnificativa hemodinamic. Protezele dinamice sunt cele implantate de obicei. Utilizarea de tesut bioprostetic este dezbatuta deoarece boala reapare in degenerarea precoce a protezei. Desi au fost publicate numeroase cazuri de reinlocuire a valvei in endocardita Libman-Sacks de succes, rata de mortalitate la pacientii cu lupus este de 25%. Este necesara terapia agresiva a complicatiilor trombotice si profilaxia acestora.

Prognostic.

Prognosticul este dependent de activitatea lupusului eritematos sistemic si disfunctia renala si miocardica asociata. Anomaliile valvulare sunt detecate cel mai frecvent la pacientii cu lupus. Vegetatiile caracteristice Libman-sacks sunt raportate postmortem la peste 50% dintre cazurile fatale de lupus. Studiile ecocardiografice curente arata anomalii valvulare la 28-74% dintre pacienti, cu mase valvulare la 4-43% dintre pacientii cu lupus eritematos sistemic. Rate mari sunt detectate in general la imagistica transesofagiana si la persoanele cu anticorpi antifosfolipidici.

Regurgitarea mitrala pura este cea mai comuna anomalii valvulara urmata de regurgitarea aortica, stenoza mitrala si regurgitarea combinate si stenoza aortica si regurgitare combinate. Endocardita Libman–Sacks este asociata cu activitatea lupusului.