Encefalomielita acuta diseminata

Encefalomielita acuta diseminata este o afectiune inflamatorie autoimuna determinata de infectii virale (encefalita postinfectioasa) sau care poate sa apara in urma vaccinarii cu virusi vii atenuati (encefalita postvirala). Boala apare in urma raspunsului imun la o infectie virala sau la vaccinul continand virusi vii atenuati, rezultand o stimulare a limfocitelor B si secretia de anticorpi policlonali.

Cauze

Encefalomielita acuta postinfectioasa este cauzata cel mai frecvent de infectiile virale care apar in cursul copilariei. Virusurile cel mai des incriminate sunt virusul rujeolic, virusul varicelei, virusul rubeolei, virusul gripal si paragripal, virusul Ebstein-Barr, virusul urlian si virusul mononucleozei infectioase. O cauza mai rara poate fi si infectia cu Mycoplasma pneumoniae.

Din punct de vedere anatomopatologic se constata leziuni de demielinizare de-a lungul venelor cerebrale, leziuni care sunt precedate de congestii infiltrative perivasculare si edem. Acest tip de leziuni se intalneste la nivelul emisferelor cerebrale, in cerebel si in trunchiul cerebral, dar si in maduva spinarii. Afectarea neurologica se manifesta tarziu in cursul bolii virale, cand eruptia care apare pe piele (exantemul) este pe cale de disparitie. Virusul care este asociat cel mai des cu encefalomielita acuta postinfectioasa este virusul rujeolic.

Encefalomielita apare la 1 din 1000 de copii care fac rujeola. Obligativitatea vaccinarii in tarile dezvoltate pentru prevenirea rujeolei a redus foarte mult incidenta encefalopatiei rujeolice. In regiunile in care vaccinarea nu a devenit obligatorie, incidenta encefalomielitei se mentine destul de ridicata. In cazuri extrem de rare se poate intampla ca encefalomielita acuta sa se dezvolte in urma imunizarii cu vaccin rujeolic care foloseste virusi vii atenuati, incidenta fiind de 1-2 cazuri la 1 milion de copii vaccinati. Dupa infectia cu virusul rujeolei, cele mai frecvente infectii asociate cu encefalomielita acuta postinfectioasa sunt infectiile cu virusul varicelei si rubeolei.

Encefalomielita acuta postvaccinala apare cel mai frecvent in relatie cu vaccinarea antirabica si cu vaccinul ROR (vaccinul anti rujeola, oreion, rubeola). In trecut se asocia des cu vaccinarea antivariolica, dar la ora actuala variola fiind eradicata la nivel mondial, aceasta vaccinare nu se mai practica. Vaccinul antihepatita B, Engerix B, se poate complica in rare cazuri cu encefalomielita. In cazul vaccinarii antirabice, cele mai frecvente cazuri de encefalomielita se dezvoltau dupa folosirea vaccinului Semple care utiliza virusii cultivati in creierul animalelor adulte si inactivati ulterior cu fenol, iar incidenta encefalomielitei era de 1 caz la 600-1000 de persoane vaccinate.

Multe cazuri de encefalita postvaccinala sunt rezultatul sensibilizarii la substanta cerebrala care contamineaza vaccinurile antirabice. Actualmente, pentru vaccinarea antirabica se folosesc virusi cultivati pe embrioni de rata sau pe tesuturi diploide umane, metoda care a redus foarte mult incidenta encefalomielitei postvaccinale. Din pacate, in tarile mai putin dezvoltate se mai foloseste inca vaccinul antirabic Semple. In cadrul encefalomielitei acute postvaccinale dupa vaccin antirabic Semple si in encefalita acuta postinfectioasa dupa infectie cu virusul rujeolic s-a detectat o reactie autoimuna la proteina bazica majora care se gaseste in lichidul cefalorahidian al acestor persoane.

Simptome

Tabloul clinic in encefalomielita acuta diseminata variaza intr-un spectru larg in functie de cauza care sta la baza declansarii bolii. In cazul encefalomielitei acute postinfectioase manifestarile clinice debuteaza in general cu febra care evolueaza ciclic, apoi se instaleaza cefaleea, meningismul si fatigabilitatea, putandu-se ajunge, in cazurile netratate, la coma.

Encefalomielita secundara rujeolei este cea mai frecventa encefalomielita postinfectioasa. Nu se poate face o corelatie intre severitatea semnelor clinice din cursul infectiei cu rujeola si aparitia encefalomielitei, dar s-a observat ca encefalopatia apare mai frecvent in cazurile grave de rujeola.
Semnele clinice ale encefalomielitei secundare rujeolei cuprind semne de atingere cerebrala difuza, semne cerebeloase, semne de leziuni nervoase in focare multiple sau de leziuni difuze si sindroame medulare. Semnele de atingere cerebrala difuza sunt reprezentate de fenomenele de meningism.

Debutul se realizeaza in ziua a patra sau a saptea de la eruptie, cand exantemul cutanat si febra din cursul infectiei incep sa se diminueze. Mult mai rar fenomenele de meningism apar inaintea manifestarilor clinice ale rujeolei. Starea de constienta a bolnavului se agraveaza treptat, in decurs de cateva zile si poate merge pana la intrarea in starea de coma. Semnele meningeene si convulsiile pot sa apara chiar in cursul primelor ore de la debutul clinic al encefalomielitei. Manifestarile motorii includ hemipareza sau tetrapareza si raspunsul extensor plantar. Initial reflexele osteotendinoase sunt abolite sau diminuate, dar mai tarziu ele devin exagerate. Se intalnesc grade variate de pierdere a sensibilitatii si uneori semne de afectare a trunchiului cerebral.

Semnele de leziuni difuze se completeaza cu aparitia semnului Babinski uni sau bilateral, cu retentie de urina, paraplegii, hemiplegii sau monoplegii. Starea de coma se poate prelungi pana la 1-2 saptamani. Tulburarile psihice sunt des intalnite in aceasta forma de encefalomielita, manifestandu-se ca agitatie, iritabilitate crescuta, pierderea controlului emotional si chiar semne de schizofrenie care se pot intinde pe perioade de saptamani sau luni de zile. Dar aceste tulburari psihice nu sunt definitive, ele dispar complet dupa vindecarea encefalomielitei. In cadrul sindroamelor cerebeloase, se poate intalni o ataxie cerebeloasa care devine mai evidenta in cursul mersului. In encefalomielita rezultata in urma complicatiilor varicelei, afectarea cerebeloasa este un semn predominant al tabloului clinic.

Caracteristic pentru encefalomielita secundara rujeolei este vindecarea ei completa si fara sechele sub tratament la majoritatea pacientilor in cazul formelor usoare si medii. In cazurile grave de encefalomielita rujeolica, mortalitatea poate merge de la 5% pana la 20%, iar sechelele neurologice permanente intereseaza peste jumatate dintre pacienti. La copiii cu encefalomielita se pot intalni crize epileptice persistente, precum si tulburari comportamentale si ale procesului de invatare.

Diagnosticul diferential se face cu meningita tuberculoasa si unele forme de poliomielita. Prognosticul encefalomielitei secundare rujeolei este bun in cazurile usoare, vindecarea facandu-se fara sechele, cazurile grave intalnindu-se intr-un procent de sub 10%.

Encefalomielita postvaccinala este tot mai rar intalnita in ziua de azi, cele mai multe cazuri aparand in urma vaccinarii antirabice cu vaccin Semple. Simptomele clinice in acest caz apar de regula la 10-11 zile dupa vaccinare. Debutul simptomatologiei este brusc, cu febra, cefalee, varsaturi si somnolenta. In primele zile tabloul se poate completa si cu semne de iritatie meningeala si convulsii. Starea de alterare a constientei poate sa mearga pana la instalarea starii de coma.

Semnele neurologice cele mai des intalnite sunt cele de atingere medulara, ele aparand la cateva zile de la debutul tabloului clinic. Se obiectiveaza paraplegie flasca si semnul Babinski bilateral, reflexele osteotendinoase sunt diminuate sau abolite. Exista se asemenea si tulburari sfincteriene. Stadiul acut al encefalomielitei tine in jur de 1-2 saptamani, iar simptomele dispar in general fara sa lase sechele. Sechelele, daca raman, se manifesta sub forma de paralizii, dupa o evolutie lenta de cateva luni.

Diagnosticul diferential se face cu meningita, encefalita epidemica, poliomielita anterioara acuta.

Diagnostic de laborator

Avand in vedere dezvoltarea simptomatologiei dominata de semnele meningeene, se efectueaza o punctie lombara diagnostica. Proteinele din lichidul cefalorahidian sunt usor crescute, avand o valoare de 50-150 mg/dl. Majoritatea bolnavilor prezinta o pleiocitoza cu predominanta limfocitelor (200 celule/mm3). La un segment mic de pacienti se observa bandarea oligoclonala a lichidului cefalorahidian, care este insa temporara. Se vor face examene bacteriologice din lichidul cefalorahidian, hemoculturi, culturi din elemente cutanate. Examenul electroencefalografic este util pentru depistarea eventualelor focare de excitatie sau inhibitie corticala.

Examenele imagistice cuprind radiografia simpla toracica, CT si IRM (imagistica prin rezonanta magnetica).

Radiografia toracica este necesara pentru a observa starea plamanilor, dat fiind ca una din cauzele encefalomielitei este infectia pulmonara virala. CT cerebral evidentiaza de multe ori edem difuz cerebral moderat. IRM cerebral cu substanta de contrast identifica leziuni multiple ale substantei albe si ale substantei cenusii cu aspect de encefalita. Substanta de contrast utilizata in cadrul examenului IRM, de obicei gadolinium, potenteaza imagistic toate ariile cerebrale anormale din creier, sugerand un proces patologic activ si o evolutie monofazica a bolii.

Diagnosticul de encefalomielita acuta diseminata este sustinut pe baza datelor clinice, imagistice si a examenului lichidului cefalorahidian.

Tratament

Nu exista studii clinice controlate pentru studierea etapelor de tratament in encefalomielita acuta diseminata. Totusi ideea unanim acceptata astazi este aceea de a se administra initial doze mari de glucocorticoizi intravenos, cum ar fi metilprednisolon sau dexametazona. Ulterior se administreaza prednisolon pe cale orala in doze din ce in ce mai mici.

Pacientii cu encefalomielita acuta diseminata tratati cu metilprednisolon au demonstrat rezultate mai bune decat cei tratati cu dexametazona.

Un regim terapeutic ar fi urmatorul: in spital se administreaza metilprednisolon 250 mg in 250 ml solutie glucozata 5%, timp de 1-2 ore intravenos pentru 3 zile, apoi se administreaza prednison pe cale orala 1 mg/kg in doza unica dimineata pana in ziua 17 de tratament. Dupa aceasta data se scade treptat doza, in ziua 18 se administreaza 20 mg/zi, apoi se continua cu doza de 10 mg/zi pana in ziua 21.

Au fost raportate si alte medicamente antiinflamatorii si terapii imunosupresoare care au demonstrat efectul lor benefic, cum ar fi plasmafereza, dozele mari de imunoglobulina intravenos si ciclofosfamida. Acestea sunt considerate ca terapii alternative si sunt folosite atunci cand corticosteroizii nu pot fi administrati sau nu reusesc sa controleze boala.

Un studiu recent al tratamentului bazat pe administrarea de imunoglobulina intravenos si corticosteroizi intr-un grup de copii cu encefalomielita acuta diseminata a aratat ca aproximativ 70% dintre copii s-au recuperat complet dupa tratament. Un alt studiu a demonstrat faptul ca administrarea de imunoglobuline intravenos la adulti a dus la rezolutia mai buna a tulburarilor senzoriale si motorii, in timp ce corticosteroizii par mai eficienti in tratarea tulburarilor cognitive si de constienta.

Prognostic

Recuperarea integrala se produce in 50% pana la 70% din cazuri. Timpul mediu de recuperare este in general de 3-4 luni. Rata mortalitatii nu depaseste 5% din totalitatea cazurilor de boala. Situatiile in care vindecarea se realizeaza cu pretul unor sechele neurologice sunt asociate cu raspunsul mai slab la terapia cu glucocorticoizi, cazuri severe de boala sau cu debutul brusc al simptomatologiei encefalomielitei.
Copiii au tendinta de a se recupera mai bine decat adultii, iar cazurile care evolueaza fara febra tind sa dezvolte complicatii neurologice mai grave si vindecare cu sechele. Aceasta ultima situatie se poate explica fie printr-o anumita protectie pe care o confera febra, fie printr-un diagnostic mai rapid al cazurilor cu febra care se prezinta la medic.