Emfizemul pulmonar

Emfizemul pulmonar reprezinta o distensie patologica a plamanilor, care se poate manifesta acut - in criza de rau astmatic, cu sanse bune de vindecare - sau poate sa evolueze cronic.

Emfizemul pulmonar cronic apare de cele mai multe ori in urma unei bronsite cronice sau a unei bronsite obstructive cronice la fumatorii cu varsta peste 50 de ani. Foarte rar boala apare la adultii sub 40 de ani datorita unui defect enzimatic ereditar (lipsa inhibitorului de alfa-1-proteinaza).

Emfizemul poate fi conditionat si de cauze profesionale: expunerea la pulberi, substante chimice sau supradistensie mecanica. Cel putin in cazul expunerii la pulberi si la substante chimice, aparitia emfizemului este precedata de o bronsita cronica declansata fie de reactia la corpi straini (pulberi), fie de iritarea directa a sistemului respirator (chimicale). In cazul supradistensiilor mecanice la nivel pulmonar, alveolele pulonare se dilata excesiv, pana ce pocnesc si formeaza un emfizem.

Emfizemul pulmonar face parte din categoria bolilor pulmonare obstructive cronice (BPOC), alaturi de bronsita obstructiva cronica si astmul bronsic.

Definitie

Emfizemul pulmonar este o boala pulmonara obstructiva (precedata de bronsita cronica si de bronsita obstructiva cronica), care se caracterizeaza prin distensia parenchimului pulmonar datorita dilatarii pana la pocnire a alveolelor pulmonare.

Etiologie

In functie de cauza, emfizemul pulmonar se poate manifesta in forma acuta sau cronica.

Emfizemul pulmonar acut reprezinta distensia reversibila a plamanilor datorata stenozarii bronhiilor subsegmentare in criza de astm bronsic.
Se presupune ca una din cauzele emfizemului pulmonar cronic este un dezechilibru intre enzimele cu rol de protectie si cele cu rol de distrugere din alveole. In cazul proceselor inflamatorii la nivel pulmonar, granulocitele (leucocite cu rol de aparare) elibereaza enzime cu rol de scindare a tesuturilor. Prevenirea reactiilor extreme se face cu ajutorul unei enzime cu rol de neutralizare, care circula in sange: inhibitorul de alfa-1-proteinaza (numita si alfa-1-antitripsina). De aceea, persoanele care au o lipsa congenitala a enzimei inhibitoare de alfa-1-proteinaza dezvolta o forma grava de emfizem pulmonar. Aceasta lispa enzimatica congenitala se intalneste insa foarte rar (1-2 % din totalul cazurilor).

Cea mai frecventa cauza a emfizemului pulmonar cronic o reprezinta fumatul. Pe langa faptul ca fumul de tigara contine substante care inactiveaza inhibitorii de α1-proteinaza, fumatorii prezinta un risc crescut de infectie. Inflamatia repetata a bronhiior duce la bronsita cronica. O manifestare tipica o constituie tusea matinala, la trezire, numita „tusea fumatorilor”, care se asociaza cu expectoratie urat mirositoare. Ca urmare a distensiei cailor respiratorii, elasticitatea plamanilor cedeaza odata cu anii, plamanii se dilata, sunt insuficient vascularizati, iar tesutul pulmonar se atrofiaza ireversibil.

Aparitia emfizemului pulmonar poate fi determinata si de cauze profesionale:
- supradestinderea mecanica a plamanilor (prin suflat);
- expunerea la pulberi si substante iritante. Aceste pulberi se gasesc in fragmentele de piatra, in minerit in general, dar si in diferite combinatii organice cum ar fi furajele, bumbacul neprelucrat;
- factorii chimici cu potential de risc sunt aluminiul, beriliu, cadmiu.
Supradestinderea mecanica a plamanilor determina distensie alveolara, urmata de emfizem. Categoriile profesionale supuse constant acestui risc sunt:
- muzicienii profesionisti (trompetistii);
- suflatorii in sticla (in trecut).

Daca pentru fiecare caz particular se aduc dovezi care sa certifice ca aparitia emfizemului a fost determinata de una din cauzele enumerate, exista posibilitatea recunoasterii acesti afectiuni ca boala profesionala.

Manifestari clinice

Emfizemul pulmonar se poate manifesta prin scaderea capacitatii de efort, dispnee severa, tuse cu expectoratie, in functie de modificarile aparute. Caracteristic este si toracele in forma de butoi. Faza expiratorie a respiratiei este prelungita, iar pacientii folosesc adesea buzele ca pe un mecanism de franare, expirand cu gura stransa, pentru a impiedica colapsul bronhiilor mici.

In functie de tabloul clinic, se disting doua tipuri de bolnavi cu emfizem pulmonar:

Tipul A - „pink puffer” sau „rosu gafaitor” cu predominanta emfizemului.
Bolnavul este slab, sufera de dispnee severa cu hipoxie, dar cu procent normal de dioxid de carbon in sange, insa fara semne de cianoza. Ocazional apare tuse seaca. Decesul survine de cele mai multe ori datorita insuficientei respiratorii.

Tipul B - „blue bloater” .
Bolnavul este supraponderal si cianotic, cu buzele si unghiile de culoare  violacee datorita lipsei de oxigen. Dispneea este mai moderata decat in cazul tipului „pink puffer” si se acompaniaza adesea cu tuse productiva. Insuficienta cardiaca dreapta poate duce in acest caz la deces.

Diagnostic

Diagnosticul de emfizem pulmonar se pune in primul rand pe baza anamnezei si a rezultatelor de la examenul clinic. Auscultatia pulmonara releva diminuarea zgomotelor respiratorii, iar sunetul la percutie este sonor. Pacientii respira cu gura stransa.

Radiografia pulmonara evidentiaza semnele indirecte de emfizem:
- coastele orizontale;
- latirea spatiului intercostal;
- aplatizarea diafragmei, cu reducerea miscarilor respiratorii;
- transparenta marita a plamanilor pe filmul radiografic;

In stadiile avansate parenchimul pulmonar se fibrozeaza. Pot sa apara de asemenea spatii cavitare pline cu aer, numite bule de emfizem.

Cu ajutorul spirometriei se masoara volumele de gaz care intervin in respiratie si anumiti parametri functionali, care consolideaza diagnosticul si faciliteaza o clasificare precisa a bolii.

Tratament

Modificarile parenchimului pulmonar aparute in urma unui emfizem sunt ireversibile, astfel incat tratamentul vizeaza incetinirea evolutiei bolii si utilizarea cat mai eficienta a rezervelor existente. Se recomanda evitarea susbtantelor iritante si tratarea consecventa si la timp a infectiilor respiratorii. Intarirea  musculaturii respiratorii se face prin fizioterapie. In cazul unui deficit enzimatic major se poate recurge la un inhibitor uman de α1-proteinaza. Bulele de emfizem de marimi mari pot fi indepartate chirurgical.

In stadiile avansate de emfizem pulmonar se impune administrarea constanta de oxigen, iar in cele foarte grave singura solutie este transplantul pulmonar.

Preventie

Cea mai buna metoda de prevenire a unui emfizem pulmonar este evitarea fumului de tigara. Infectiile care pot sa apara in bolile obstructive cronice pot fi prevenite prin doua vaccinari:

Vaccinarea antigripala

Vaccinarea antigripala se recomanda doar persoanelor din grupele de risc si trebuie repetata in fiecare an, deoarece tulpinile virusului gripal se diversifica de la an la an. Vaccinul este eficient doar in caz de gripa (influenza) si nu actioneaza in virozele respiratorii.

Vaccinarea antipneumococica

Vaccinul antipneumococic actioneaza impotriva unor bacterii foarte raspandite care determina pneumonia. Se recomanda repetarea vaccinului la fiecare 6 ani. Intervalele mai mici nu sunt indicate datorita riscului de efecte secundare grave. Grupele de risc in cazul carora se recomanda efectuarea vaccinului antipneumococic sunt astmaticii si cei cu bronhopneumonii obstructive cronice.

Complicatii

Emfizemul pulmonar se poate complica atat acut, cat si cronic.
Una din cele mai frecvente complicatii este pneumotoraxul spontan, caracterizat prin patrunderea de aer in spatiul intrapleural, datorita faptului ca alveolele pulmonare pocnesc. Emfizemul pulmonar poate fi agravat si de infectii respiratorii, deoarece acestea suprasolicita rezervele sistemului respirator. Complicatiile cronice sunt determinate de cresterea presiunii in circulatia pulmonara, ceea ce duce la insuficienta cardiaca dreapta si cor pulmonale.

Prognostic

Prognosticul bolnavului cu emfizem este prost, deoarece modificarile din structura parenchimului pulmonar nu regreseaza nici macar in urma tratamentului. Persoanele care au un deficit congenital al inhibitorului de α1-proteinaza manifesta primele simptome de emfizem pulmonar in jurul varstei de 30-40 de ani. Prognosticul se inrautateste daca boala se asociaza cu afectiuni secundare (cum ar fi cor pulmonale).