Elefantiazisul (filarioza limfatica)

Elefantiazisul este o afecțiune caracterizată prin mărirea foarte mare de volum a unei zone a corpului, în special a membrelor. O altă zonă afectată frecvent sunt organele genitale externe. Elefantiazisul este cauzat de obstrucția sistemului limfatic care determină acumularea limfei în zonele afectate și creșterea în dimensiuni a acestor zone. Filarioza limfatică este cea mai frecventă cauză de elefantiazis la nivel mondial, fiind o problemă medicală și economică extrem de gravă în zonele endemice. [1]

Filariozele sunt un grup de boli care afectează atât oamenii cât și animalele, fiind cauzate de filaria, un parazit din clasa nematodelor, ordinul Filariidae. Există sute de specii de filarii descrise până acum, dar numai 8 dintre acestea cauzează boli rasei umane. Filariozele se clasifică în funcție de habitatul viermilor adulți în gazda vertebrată, după cum urmează:

• Filarioze cutanate: Loa loa, Onchocerca volvulus și Mansonella streptocerca
• Filarioze limfatice: Wuchereria bancrofti, Brugia malayi și Brugia timori
• Filarioze ale cavităților corpului: Mansonella perstans și Mansonella ozzardi.

Paraziții din grupul de filarioze limfatice și cutanate sunt cele mai importante din punct de vedere clinic. Alte specii de filarii pot cauza infecții incomplete deoarece parazitul este instabil și incapabil să atingă maturitatea într-o gazdă umană și nu poate produce larve de prim-stadiu numite microfilarii (ex. Dirofilaria immitis, Nochtiella repens și D tenuis).

Cea mai frecventă filarioză este filarioza limfatică determinată de parazitul Wuchereria bancrofti. Pe locul 2 se află filarioza limfatică determinată de Brugia malayi. Parazitul infectează o gazdă umană prin mușcătura unei insecte vectoare (țânțari, muște). [4], [3]

Distribuție geografică

Filarioza limfatică este o problemă de mare importanță clinică, economică și psihosocială în zonele endemice, afectând și cauzând dizabilități unui număr de peste 40 de milioane de indivizi. Studiile din subcontinentul Indian arată că viața personală și profesională a pacienților este extrem de afectată din cauza bolii, aceștia fiind incapabili să muncească perioade lungi de timp. Costurile de control ale acestei boli sunt extrem de mare, ridicându-se la 842 de milioane de dolari anual.

Filariile au o distribuție geografică specifică. De exemplu Wuchereria bancrofti se găsește în Africa sub-Sahariană, Asia de Sud-Est, India și insulele din Pacific. Brugia malayi are localizare similară însă nu se găsește în Africa sub-Sahariană. Brugia timori apare în Insula Timor, în Indonezia. [5]

S-a observat în special în zonele endemice enumerate mai sus că prevalența microfilaremiei (numărul de larve dintr-o gazdă umană) crește cu vârsta, întrucât viermii adulți infectează gazda și se înmulțesc pe parcursul anilor, larvele devenind la rândul lor adulți cu capacitate de înmulțire. Filarioza limfatică este prima dată contactată în copilărie și majoritatea indivizilor din zonele endemice au fost expuși la filaria până în decadele 3-4 de viață. Proporția de indivizi infectați rămâne constantă.

Ca majoritatea helminților, filariile adulte se replică într-o gazdă secundară. Numărul de viermi adulți purtați de un individ nu poate crește până în momentul în care nu iau naștere noi larve (microfilarii). Indivizii infectați care părăsesc zona endemică vor avea o parazitemie mai redusă odată cu trecerea timpului.

Pacienții și călătorii în zonele endemice trebuie să se protejeze de infecțiile vectoare (țânțarii) și să nu încerce să se autotrateze cu dietilcarbamazină deoarece acest tratament administrat la un pacient care nu are indicații pentru acest tip de terapie poate duce la meningoencefalită. Deoarece țânțarul nu este un vector foarte eficient, trebuie ca o persoană să petreacă un timp îndelungat într-o zonă endemică pentru a contacta infecția. Urbanizarea dezorganizată determină amestecarea populației și creșterea incidenței și prevalenței acestei boli în țările în curs de dezvoltare. [4]

Etiologie

Țânțarii din genurile Aedes, Anopheles, Culex și Mansonia sunt gazdele intermediare și vectorii, mușcătura lor inoculând paraziții în gazda vertebrată (om) și cauzând filarioza limfatică.

Filarioza limfatică acută este determinată de creșterea larvelor și maturarea lor la stadiul 5. Viermii adulți sunt găsiți în ganglionii limfatici și în vasele limfatice situate distal de acești ganglioni. Femelele măsoară 80-100 de milimetri în lungime, în timp ce viermii masculi au 40 de milimetri. [2]

Cel mai frecvent afectați ganglioni sunt cei femurali și cei din zonele epitrohleene. Se pot forma abcese la nivel ganglionar sau oriunde pe vasul limfatic distal de ganglion. Infecția cu B timori determină cele mai multe abcese.

Invazia celulară cu plasmocite, eozinofile și macrofage împreună cu hiperplazia endoteliului limfatic apare datorită episoadelor repetate de inflamație. Consecința procesului inflamator este reprezentată de afectarea vasului limfatic și de acumularea cronică de proteine la nivelul țesuturilor, îngroșarea pielii și apariția d einfecții streptococice și fungice cronice. Toate aceste lucruri duc la blocarea circulației limfatice în zona afectată și la apariția elefantiazisului. Pielea indivizilor cu elefantiazis este caracterizată prin hiperkeratoză, acantoză, țesut limfatic și grăsos în exces, pierderea fibrelor de elastină și fibroză.

Elefantiazisul cauzat de Brugia malayi afectează cel mai frecvent membrele superioare și membrele inferioare, patologia genitală fiind foarte rară, spre deosebire de elefantiazisul cauzat de Wuchereria bancrofti. [2], [3]

Tipuri de filarioză

Filarioza ocultă este infecția cu filaria în care microfilariile nu sunt observate în sânge dar pot fi găsite la nivelul țesuturilor din organism. Sindroamele oculte care apar sunt următoarele:

• Eozinofilia tropicală pulmonară apare ca urmare a unei hipersensibilități imune la antigenul de W bancrofti sau B malayi. Simptomele sunt reprezentate de reacții alergice și inflamatorii cauzate de microfilarii și antigenii paraziți.
• Infecția cu D immitis determină leziuni pulmonare cauzate de viermii de Dirofilaria imaturi care ajung la periferia plămânului. În cazul în care D immitis se localizează la nivelul ramurilor arterelor pulmonare poate determina infarcte pulmonare. [1]
• Oncocercozele sunt cauzate de microfilaria Ooncocerca volvulus. Indivizii cu oncocercoză cronică sunt hipersensibili la antigenul parazit, au hipereozinofilie și prezintă nivele ridicate de imunoglobulină E serică.

Alte tipuri de filarioze oculte sunt:

• artrita cauzată de filaria,
• abcesele mamare cauzate de filaria și
• glomerulonefrita cu complexe imune asociată cu filaria.

Loaioza este transmisă de muștele mango sau de muștele Chrysops. Răspunsul organismuli la parazitul Loa loa este diferit la rezidenții în zonele endemice față de non-rezidenți. Non-rezidenții sunt imediat simptomatici în ciuda nivelelor scăzute de microfilarii. Eozinofilele, IgE serică și nivelele de anticorpi sunt mult mai mari decât la rezidenții infectați. [3]

Meningoencefalopatia cu Loa loa este o complicație severă și frecvent fatală a acestei infecții. Acest sindrom este în general determinat de administrarea de dietilcarbamazină la indivizii cu microfilaremie crescută dar poate să apară și în absența tratamentului. Dietilcarbamazina cauzează invazia filariilor în lichidul cefalorahidian, ceea ce determină obstrucție capilară, edem cerebral, hipoxie și comă. Granuloame necrotizante localizate sunt de asemenea prezente ca răspuns la microfilarioză. Fibroza endomiocardică, sindromul nefrotic, sindromul nefritic și tromboza venoasă pot de asemenea să apară la acești pacienți. [2]

Ciclu de viață

Ciclul de viață al filariei, ca și cel al celorlaltor nematode constă în 5 stadii de dezvoltare într-o gazdă vertebrată (omul) și necesită un antropod ca intermediar între gazdă și vector. Viermii adulți femelă produc mii de larve de prim-stadiu sau microfilarii care sunt ingerate de o insectă vectoare care se hrănește cu sângele gazdei (omului), om care poartă viermele adult ce a generat microfilariile. Microfilariile au un ciclu circadian unic odată eliberate în circulația periferică. Antropodele vectori (țânțari și muște) au de asemena un ritm circadian de hrănire cu sângele gazdei umane.

Microfilariile parcurg alte două stadii de dezvoltare la nivelul insectei care le-a ingerat și devin larve în stadiul trei de dezvoltare. Acestea sunt inoculate înapoi într-o gazdă vertebrată odată cu hrănirea cu sânge a antropodului. Aceste larve traversează dermul și intră în vasele limfatice regionale. În următoarele 9 luni larvele devin viermi adulți (cu o lungime între 20 și 100 milimetri). Un vierme filaria adult poate supraviețui aproximativ 5 ani.

Perioada prepatentă este perioada dintre mușcătura insectei și apariția microfilariilor în sânge și durează 12 luni.
Factorii care afectează ciclul de viață al filariilor sunt:numărul de viermi adulți existenți în vasele limfatice, durata și nivelul de expunere la mușcături infectante de insectă, numărul de infecții bacteriene și fungice secundare și gradul de răspuns imun al gazdei. [5], [2]

Infecțiile cu filaria generează un răspuns imun inflamator semnificativ care participă în dezvoltarea obstrucție vaselor limfatice. Cressc nivelele de imunoglobulină E și imunoglobulină G4 secundar antigenelor de la viermii morți care stimulează r ăspunsul imun cu stimulare a limfocitelor de tip Thelper2.

Studiile arată că există o tendință familială către obstrucție limfatică, o susceptibilitate genetică, întrucât genele gazdei influențează susceptibilitatea în ceea ce privește apariția limfedemului. Mai predispuși la apariția bolii s unt indivizii cu polimorfisme ale endotelinei 1 și ale TNF II.

Expunerea prenatală pare să fie un determinant important în ceea ce privește creșterea toleranței imune în fața antigenului parazit. De aceea, indivizii din zonele endemice sunt frecvent asimptomatici până târziu în evoluția bolii și au o încărcătură foarte mare de paraziți, în timp ce indivizii nou-sosiți în comunitatea respectivă au răspunsuri mune mult mai prompte și precoce și simtome clinice mult mai severe, chiar și la un titru scăzut de paraziți. [5]

Tablou clinic

Simptomele de elefantiazis sunt dependente de specia de parazit și pot fi acute și cronice. Aproximativ 70% dintre indivizii infectați rămân asimptomatici. Simptomele nu se manifestă în general până la vârsta adolescenței sau până la vârsta adultă (la populația din zonele endemice) deoarece atunci încărcătura de viermi atinge maximul.

Deoarece filarioza este rară în țările industrializate și în emisfera vestică, diagnosticul poate fi incert inițial, pentru a se evita erorile fiind necesară o anamneză riguroasă a pacientului cu notarea istoricului de călătorii în zone endemice pentru diferite boli. [2]

Filarioza limfatică are o evoluție clinică împărțită în 3 stadii:

• Microfilaremie asimtomatică: doar pacienții cu nivel foarte crescut de încărcare cu microfilarii pot dezvolta granuloame inflamatorii acute și cronice secundare distrucție splenice. Tot cei cu microfilaremie foarte crescută pot prezenta chilurie (urină de culoarea laptelui datorită cantității mari de limfă). Majoritatea pacienților aflați în acest stadiu sunt însă asimptomatici.
• Adenolimfangită acută.
• Limfedem cronic, ireversibil.

Simptomele filariozei limfatice apar ca urmare a prezenței viermilor adulți rezidenți în vasele limfatice și sunt reprezentate de:

• febră,
• limfadenopatie inghinală sau axilară,
• durere testiculară și/sau inghinală,
• exfoliere a pielii,
• edem al membrelor sau al scrotului.

Simptomele acute care apar în elefantiazis sunt:

• adenolimfangită acută,
• febră fără adenită asociată,
• eozinofilie tropicală pulmonară. [1], [3]

Adenolimfangita acută este caracterizată prin debutul brusc al febrei asociată cu limfadenopatie dureroasă. Ganglionul limfatic este caracterizat printr-o limfangită retrogradă, ceea ce diferențiază filarioza de limfadenita bacteriană. Semnele și simptomele adenolimfangitei acute constau în episoade periodice de febră asociată cu inflamație a ganglionilor limfatici inghinali, testiculelor și cordonului spermatic asociate cu limfedem. Exfolierea zonei de corp afectate apare la rezoluția episodului.
Eozinofilia tropicală pulmonară este o formă de filarioză ocultă și presupune prezența unei tuse paroxistice și uscate asociată cu dispnee, anorexie, stare generală alterată și pierdere ponderală. Eozonofilia din sângele periferic și anomaliile radiografiei de torace sunt caracteristice. Eozinofilia tropicală pulmonară apare cel mai frecvent în infecțiile cu W bancrofti și B malayi. [5]
Oncocercoza este denumită și filaroza cu piele de leopard și cu cecitate de râu este determinată de Oncocerca volvuls care afectează pielea și ochii. Afecțiunea pielii determină prurit, noduli subcutanați și limfadenită cu colorația în pete a pielii ca de leopard. Afectarea ochilor determină scăderea acuității vizuale până la orbire datorită fibrozei corneene. Poate asocia și epilepsie.
Loaioza este determinată de infecția cu parazitul Loa loa și determină tumefacții subcutanate la nivelul extremităților, durere localizată, prurit și urticarie. Manifestări mai rare ale acestei boli constau în artrită, calcificări ale sânului, meningoencefalopatii, fibroză endomiocardică, neuropatie periferică, pleurezie și retinopatie.
Filarioza limfatică este caracterizată prin episode repetate de inflamație și limfedem care duc la deteriorarea vaselor și circulației limfatice, edem cronic și elefantiazis al membrelor inferioare, membrelor superioare, scrotului, vulvei și glandelor mamare.

Organizația Mondială a Sănătății a gradat severitatea edemului în 3 stadii:

• Edem reversibil la ridicarea membrului
• Edem ireversibil la ridicarea membrului
• Edem sever cu scleroză și modificări cutanate

Hidrocelul este cea mai frecventă manifestare a infecției cronice cu W bancrofti la bărbații din zonele endemice.
Chiluria poate de asemenea să apară în infecțiile cronice datorită pierderii unei mari cantități de grăsime și proteine prin urină, fapt care duce la instalarea deficitelor nutriționale. [4], [2]

Diagnostic

Metoda standard de diagnostic a infecției active este identificarea microfilariilor într-un frotiu de sânge periferic la examenul microscopic. Microfilariile care cauzează filarioza limfatică circulă prin sânge în timpul nopții (fapt numit periodicitate nocturnă). Prin urmare recoltarea sângelui trebuie să se facă între orele 22:00 și 10:00 pentru a coincide cu apariția microfilariilor. Se vor folosi colorațiile Giemsa și Hematoxilin eosină.

Tehnicile serologice sunt o alternativă la detecția microscopică a filariilor în diagnosticul filariozei limfatice. Pacienții cu infecție activă cu filaria prezintă de obicei un titru crescut de imunoglobulină E în sânge și un titru foarte crescut de Imunoglobulină G4.

La pacienții care au dezvoltat deja un limfedem de mari dimensiuni (elefantiazis) la mulți ani de la inocularea infecției, testele de laborator sunt în general negative. [1], [3]

Tratament

Managementul medicamentos al unei infecții cu filaria trebuie să fie specific și bazat pe tipul de microfilarii (subtipul de filaria) detectat în sânge.

Administrarea în masă a medicamentelor reduce transmisia infecției și morbiditatea bolii prin scăderea titrului de microfilarii, ceea ce determină apariția de nivele suboptime pentru transmiterea prinm vectori. De exemplu, tratamentul anual în masă cu albendazol și ivermectină este impus pentru întreruperea transmisiei W bancrofti care determină filarioza limfatică (elefantiazisul).

Ivermectina este considerat tratamentul de elecție pentru terapia filariozei limfatice cu W bancrofti. Adăugarea albendazolului crește răspunsul la terapie. Foarte utilă este și doxiciclina.

Pacienții cu microfilaremie asimptomatică pot fi tratați cu detilcarbamazină sub supraveghere cu atenție maximă la reacțiile febrile ce pot sugera apariția meningoencefalitei ca efect advers. Antihistaminicele și steroizii tratează adenolimfangită. Se adaugă antibiotice pentru tratarea unei eventuale infecții secundare.

limfedemul care nu a ajuns încă la nivel de elefantiazis se poate trata cu steroizi care pot determina scăderea tumefacției tisulare. Edemul ușor și moderat scade după un tratament de 6 săptămâni. Se mai pot utiliza și bandaje de compresie pentru managementul edemului cronic.

Tratamentul chiluriei se face prin introducerea unei diete sărace în grăsimi și bogate în proteine cu trigliceride cu lanț mediu.
Hidrocelul de dimensiuni mari și elefantiazisul scrotal pot fi tratate prin excizie chirurgicală. Corectarea elefantiazisului membrelor cu ajutorul chirurgiei este foarte dificilă și are mult mai puțin succes întrucât necesită efectuarea de multiple proceduri și grefe de piele. [2], [3]

Prognostic și supraveghere

Prognosticul infecției cu filaria este bun în cazurile în care infecția este recunoscută și tratată devreme. Bolile cauzate de filarii sunt rareori fatale însă determină sechele și complicații majore ce duc la incapacitatea pacientului de a lucra și de a duce o viață normală, costurile economice rezultate fiind enorme.

Morbiditatea filariozei umane este determinată în principal de reacția gazdei la apariția microfilariilor și la dezvoltarea viermilor adulți în diferite zone ale corpului.

Monitorizarea pacienților include urmărirea acestora pe o perioadă de 12 luni cu examinarea sângelui periferic prin frotiuri pentru detectarea microfilariilor. Se va observa și monitoriza planul terapeutic de tratament cu dietilcarbamazină deoarece complianța la terapie este foarte scăzută iar tratamentul administrat incorect poate duce la complicații și efecte secundare grave precum meningoencefalita.

Pacienții cu filarioză limfatică au un risc mai mare de dezvoltare a altor infecții parazitare deoarece zonele endemice pentru filaria Bancrofti sunt de asemenea endemice pentru alți paraziți. Prin urmare, după încetarea tratamentului pacienții ar trebui monitorizați și pentru simptome caracteristice altor infecții parazitare. [1], [5], [4]