Efuziunea pleurală

Spațiul pleural sau cavitatea pleurală reprezintă spațiul dintre pleura parietală și cea viscerală. Pleura parietală tapetează complet suprafața peretelui toracic, inclusiv mediastinul, diafragmul și musculatura de la nivelul cavității toracice. Pleura viscerală învelește complet ambii plămâni, pliindu-se atunci când întâlnește fisurile interlobare și contopindu-se cu pleura parietală la nivelul hilului pulmonar. Rolul spațiului pleural este în respirație. (1)

Cavitatea pleurală conține în mod normal aproximativ 10 ml de fluid, ce mențin echilibrul dintre forțele hidrostatice și oncotice de la nivelul capilarelor viscerale și parietale și drenajul limfatic continuu. Dacă are loc un dezechilibru în acest mecanism, atunci apare efuziunea pleurală sau revărsatul pleural. (1)
Există două tipuri de revărsat pleural, de tip transudat și de tip exudat.

• Efuziunea pleurală de tip transudat este cauzat de scurgerea fluidului în cavitatea pleurală, datorită presiunii crescute din vasele de sânge sau a unei proteinemii scăzute (creșterea presiunii hidrostatice sau scăderea presiunii capilare oncotice). Cea mai frecventă cauză de transudat este insuficiența cardiacă.
• Efuziunea pleurală de tip exudat este determinat de blocarea vaselor de sânge sau limfatice, de inflamație, infecție, leziuni pulmonare sau tumori (creșterea permeabilității microcirculației sau alterarea drenajului în nodulii limfatici). (2, 4) Ca un fluid să fie transudat atunci concentrația de proteine în fluid trebuie să fie scăzută, de sub 30 g/L, cu un raport proteine din fluid/ser <0,5, cu un LDH de sub 20 IU/L și un raport LDH din fluid/ser < 0,6. Ca un fluid să fie exudat, atunci concentrația de proteine în fluid trebuie să fie peste 30 g/L, cu un raport proteine din fluid/ser > 0,5, și un LDH de peste 20 IU/L, cu un raport LDH din fluid/ser > 0,6. (4)

Printre factorii de risc pentru efuziunea pleurală se numără problemele de sănătate care determină efuziunea, alături de fumat, consumul de alcool, istoricul de hipertensiune arterială, radioterapia, anumite medicamente, intervențiile chirurgicale, mai ales cele în sfera cardiacă, pulmonară, abdominală sau a transplantului. (2, 3)

Etiologie

Etiologia transudatului în efuziunea pleurală:

• Insuficiență cardiacă congestivă
• Ciroză
• Atelectazie
• Hipoalbuminemie
• Sindrom nefrotic
• Mixedem
• Pericardită constrictivă
• Dializă peritoneală
• Prezența lichidului cefalorahidian în pleură (1)

Etiologia exudatului în efuziunea pleurală:

• Efuziune pleurală parapneumonică (ca și consecință a unei pneumonii, abces pulmonar sau bronșiectazii)
• Neoplazie (cel mai frecvent - cancer pulmonar, cancer mamar, limfom, leucemie; mai puțin comune - carcinom ovarian, melanom, cancer gastric, sarcoame)
• Embolism pulmonar
• Tuberculoză
• Artrită reumatoidă
• Lupus eritematos sistemic
• Sarcoidoza
• Pancreatită
• Trauma
• Perforație esofagiană
• Boală pericardică
• Status post by-pass coronarian (CABG)
• Uremie
• Chilotorax
• Fistule ventriculo-pleurale, bilio-pleurale, gastro-pleurale (1, 5)

Semne și simptome

Manifestările clinice în efuziunea pleurală pot varia în funcție de patologia de bază. Simptomele care se asociază cel mai des sunt dispneea, tusea și durerea pleuritică. (1)

Dispneea este cel mai comun simptom, datorându-se mai degrabă deformării diafragmului și a peretelui toracic în timpul respirației decât hipoxemiei. La majoritatea pacienților, drenajul pleural ameliorează dispneea, fără să modifice foarte mult schimburile gazoase. Dispneea poate fi cauzată și de boala de bază care a determinat efuziunea pleurală, de pildă în cazul unei leziuni endobronșice sau a unei boli pulmonare sau cardiace. (1)

Tusea este de obicei ușoară și seacă. Poate fi severă sau cu expectorație purulentă sau sangvinolentă în cazul unei pneumonii sau leziuni endocronșice. (1)

Durerea pleuritică este cauzată de iritația pleurei. Ea poate ridica suspiciunea unei efuziuni pleurale de tip exudat, precum cel din infecțiile pleurale, mezoteliom sau infarct pulmonar. Durerea poate fi ușoară sau severă, fiind resimțită de bolnav ca o durere ascuțită sau transfixiantă. Se amplifică la mișcările de inspir profund. Poate fi localizată la nivelul peretelui toracic dar și în umărul ipsilateral sau în abdomentul superior, acest lucru datorită iritației diafragmatice. O dată cu creșterea cantității de efuziune pleurală și a distanței dintre pleura parietală și viscerală, durerea poate scădea în intensitate. (1)

Alte simptome extrapulmonare precum edemele gambiere, ortopneea și dispneea paroxistică nocturnă sugerează insuficiența cardiacă congestivă ca și cauză de efuziunea pleurală. Prezența transpirațiilor nocturne, a febrei, hemoptiziilor și a scăderii ponderale poate orienta diagnosticul spre tuberculoză. Hemoptiziile pot apărea și în cancere, infarct pulmonar sau patologii endotraheale sau endobronsice. Pneumonia se poate suspiciona la un pacient cu episod febril acut, spute purulente și durere pleuritică. (1)

Examenul clinic variază în funcție de magnitudinea efuziunii pleurale. Dacă efuziunea pleurală este mai mic de 300 ml, atunci nu apar semne la examenul clinic. În cazul efuziunilor mai mari de 300 ml, atunci se poate evidenția matitate la percuție, vibrații vocale diminuate, expansiune toracică asimetrică, murmur vezicular diminuat sau abolit, frecătură pleurală. Edemele periferice, venele jugulare turgescente și prezența zgomotului 3 (S3) sugerează o insuficiență cardiacă congestivă ca și etiologie a revarsătului pleural. Edemele se pot întâlni și în sindromul nefrotic sau în bolile pericardului. Limfadenopatiile sau palparea unei mase sugerează existența unei neoplazii. (1)

Diagnostic

Radiografia toracică este cel mai frecvent folosită metodă de evaluare a efuziunii pleurale. Totuși, un aspect important și care trebuie luat în considerare este faptul că poate evidenția doar cantitățile de peste 250-600 ml de fluid. Pentru identificarea cantităților mici de revărsat se poate utiliza profilul lateral, cu pacientul în decubit. La polul opus, poziția supină a bolnavului poate masca chiar și cantitățile mari de lichid. (4)

Ecografia pleurală poate evidenția cantități mici de fluid pleural, până la 3-5 ml, ce nu pot fi observate pe radiografia toracică. Este utilă în ghidarea toracocentezei, chiar și în cazul colecțiilor mici. (4)

Tomografia computerizată poate evidenția și ea cantități mici de lichid, relevând de cele mai multe ori cauza intratoracică a revărsatului (cancer pulmonar primar) precum și o posibilă patologie a diafragmului (abces subdiafragmatic). Tomografia computerizată nu poate diferenția între efuziunea de tip exudat și transudat, ambele având aceeași densitate. Totuși, investigația poate distinge efuziunea pleurală de empiemul pleural. (4)

Toracocenteza diagnostică ar trebui efectuată dacă nu se identifică etiologia efuziunii sau în lipsa răspunsului la tratament al presupusei boli subiacente. Contraindicațiile relative sunt volumul mic de lichid (sub 1 cm grosime pe radiografia laterală efectuată în decubit), tratamentul cu anticoagulante, ventilația mecanică și existența unei boli de piele la nivelul locului de puncție. Contraindicația absolută este reprezentată de un pacient total necooperant. Printre complicațiile procedurii se numără durere la locul puncției, hemoragie cutanată sau internă (datorită atingerii unei artere intercostale sau puncționării splinei sau ficatului), empiem, pneumotorax, reacții adverse la medicația anestezică. (1)

În ciuda toracocentezelor diagnostice repetate, aproximativ 20% din efuziunile de tip exudat rămân nediagnosticate. În această situație, cauzele ar putea fi :

• expunerea ocupațională la azbestoză cu 10-20 ani înainte de decelarea efuziunii
• tratamentul cu nitrofurantoină, amiodaronă sau medicamente asociate cu sindrom lupus-like
• hidrotoraxul hepatic la un pacient cu ascită în cantitate minimă sau nedetectabilă. (1)

Printre pacienții cu efuziuni pleurale fără diagnostic, criteriile pentru o progresie benignă a bolii sunt stabilitatea din punct de vedere clinic, absența scăderii în greutate, absența febrei, ocuparea efuziunii a mai puțin de jumătate din hemitorace, excluderea efuziunii pleurale de cauza tuberculoasă și prezența a sub 95% limfocite în fluidul pleural. (1)

Biopsia pleurală ar trebui luată în considerare doar dacă există suspiciune de tuberculoză sau malignitate. (1)

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial al efuziunii pleurale de tip transudat se face cu insuficiența cardiacă congestivă, ciroza, sindromul nefrotic, dializa peritoneală, hipoproteinemiile, obstrucția de venă cava superioară, procedura Fontan, glomerulonefrita, prezența de lichid cefalorahidian în spațiul pleural. (1)

Diagnosticul diferențial al efuziunii pleurale de tip exudat se face cu neoplazii, pneumonie, tuberculoză, embolism pulmonar, boală pericardică, abces intraabdominal, pseudochist pancreatic, lupus eritematos, uremie, chilotorax, sindromul de detresă respiratorie acută, hipotiroidism, mezoteliom malign. (1)

Tratament

Tratamentul efuziunii pleurale este tratamentul bolii de bază care a determinat formarea revărsatului. Totuși, dacă efuziunea pleurală este în cantitate mare sau refractar, determinând simptome respiratorii, se recomandă drenajul prin toracocenteză terapeutică. (1, 2)

Dacă cauzele efuziunii pleurale sunt medicamentoase, spre exemplu în urma tratamentului cu nitrifurantoină, metisergid, metotrexat, procarbazină sau medicamente asociate cu sindrom lupus-like (chinidină, procainamidă, hidralazină), atunci se recomandă întreruperea acestor terapii medicamentoase. (1)

Dacă boala de bază este insuficiența cardiacă sau edemul pulmonar, atunci tratamentul include nitrați și diuretice. Dacă este vorba despre un embolism pulmonar, terapia anticoagulantă trebuie inițiată imediat. În cazul unei efuziuni parapneumonice se administrează antibiotice, care trebuie administrate în funcție de microorganismele ce au declanșat boala și de tabloul clinic al pacientului. Antibioticele ar trebui să acopere și bacteriile anaerobe. Printre opțiuni se numără clindamicina, penicilinele cu spectru larg și imipenemul. (1)

În prezența unui chilotorax, se recomandă evitarea aportului de grăsimi. (1)

Pleurodeza reprezintă injectarea unei substanțe iritante în spațiul pleural pentru a determina inflamație și fibroză între pleura parietală și viscerală, cu obliterarea spațiului pleural. Ea este cel mai frecvent folosită pentru efuziunile maligne recurente la pacienții cu cancer pulmonar sau mamar metastatic. (1)

Complicațiile efuziunilor pleurale sunt leziunile pulmonare, infecțiile ce determină abcese (empiem), apariția pneumotoraxului după drenajul revărsatului și îngroșarea pleurei. (2)