Edemul membrelor inferioare

©

Autor: Dr. Stiuriuc Simona

Edemul reprezintă acumularea anormală a fluidului sub piele sau într-o cavitate a corpului, producând tumefiere. În general, cantitatea de fluid interstițial este determinată de balanța homeostaziei fluidice, iar creșterea secreției de fluid în interstițiu sau afectarea înlăturării acestui fluid, poate cauza edemul.

Edemul cutanat este denumit „cu godeu” când după aplicarea de presiune asupra unei zone mici, identația persistă pentru o anumită perioadă după eliberarea presiunii. Edemul cu godeu periferic este cel mai frecvent tip, fiind rezultatul retenției apei. Poate fi cauzat de boli sistemice, de sarcină la unele femei, direct sau ca rezultat al insuficienței cardiace ori a afecțiunilor locale, cum sunt venele varicoase, tromboflebita, înțepăturile de insecte și dermatita. Edemul fără godeu este observat atunci când identația nu persistă, fiind asociat cu limfedemul, lipoedemul și mixedemul.

Edemul poate fi generalizat sau local, poate apărea brusc, dar de obicei se dezvoltă în timp (pacientul câștigă mai întâi în greutate sau se trezește cu pleoapele umflate). Mulți pacienți așteaptă până când simptomele sunt avansate pentru a căuta ajutor de specialitate.

Cea mai frecventă cauză a edemului picioarelor după vârsta de 50 de ani este insuficiența venoasă. Această afecțiune apare la până la 30% din populație, în timp ce insuficiența cardiacă doar la 1%. La femeile sub 50 de ani cea mai frecventă cauză este edemul idiopatic, cunoscut drept edemul ciclic. Cei mai mulți pacienți pot fi suspectați a avea aceste afecțiuni dacă o alta cauză nu este sugerată după examenul fizic și istoricul personal patologic. Există totuși două excepții de la regulă: hipertensiunea pulmonară și insuficiența cardiacă pot ambele determina edemul picioarelor înainte de a deveni clinic evidente.

Cauzele frecvente ale edemului picioarelor

Insuficiența venoasă

Insuficiența venoasă este caracterizată de edem cronic cu godeu, asociat frecvent cu depozite cutanate maro de hemosiderina pe membrele inferioare. Modificările pielii pot progresa până la dermatită și ulcerare, frecvent cu localizare medial de maleole. Alte elemente comune sunt venele varicoase și obezitatea. Cei mai mulți pacienți sunt asimptomatici, dar pot apărea senzații de crampe, arsuri, greutate. Diagnosticul se pune de obicei clinic, dar poate fi confirmat de un studiu Doppler. Deși insuficiența venoasă cronică este considerată rezultatul unei tromboze venoase profunde, doar o treime dintre pacienți vor prezenta acest istoric.

Insuficiența cardiacă

Pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă acuză dispnee, edeme dependente și oboseală. La examenul fizic pot avea presiune ridicată jugulară, crepitanțe bazale la ascultația pulmonară, ritm de galop și edem cu godeu.

Hipertensiunea pulmonară

Hipertensiunea pulmonară este rezultatul apneei de somn, fiind recunoscută mai rar drept cauză de edem. Alte cauze ale hipertensiunii pulmonare cuprind insuficiența cardiacă și boala pulmonară cronică. Tratarea apneei de somn poate ameliora edemul picioarelor. Se recomandă ecocardiograma pacienților care sunt la risc de hipertensiune pulmonară și la cei peste 45 de ani cu edeme ale picioarelor de etiologie necunoscută.

Medicamentele

Medicamentele care pot determina cel mai adesea edeme sunt antiinflamatoarele nesteroidiene, blocantele canalelor de calciu. Incidența edemelor la pacienții care iau antiinflamatorii nonsteroidiene este de 5%. Pina la 50% dintre pacienții cu blocanți ai canalelor de calciu dezvoltă edeme. Dihidropiridinele (amlodipina, nifedipina) induc mai frecvent edem decât verapamilul sau diltiazemul.

Edemul idiopatic

Edemul idiopatic apare doar la femeile cu menstruație și este frecvent între 20-30 de ani. Simptomele cuprind edeme cu retenție de fluid, edeme ortostatice, edeme ciclice și edeme periodice. Totuși, simptomele persistă pe perioada ciclului menstrual, iar edemul idiopatic trebuie diferențiat de edemul premenstrual. Edemul idiopatic conduce la retenție patologică de fluid în poziția ortostatică, iar femeile observă un câștig în greutate de peste 1,4 kg de-a lungul zilei. Totuși câștigul în greutate poate fi mai mic de 0,7 kg. Pacientele acuză edeme ale feței și mâinilor în plus față de umflarea picioarelor.

Tromboza venoasă profundă

Tromboza venoasă profundă duce la picioare umflate acut, dureroase și decolorate. Totuși, prezentarea poate fi mai subtilă cu edem asimetric, nedureros și ușor. Examenul fizic este nesatisfăcător și este necesară evaluarea D-dimerului și un studiu Doppler. Factorii de risc cuprind cancerul, imobilizarea și hipercoagulabilitatea.

Obezitatea

Obezitatea nu determină edemul picioarelor, dar poate conduce la o multitudine de alte cauze, cum sunt insuficiența venoasă cronică, limfedemul, edemul idiopatic și apneea obstructivă în somn.

Edemul premenstrual

Majoritatea femeilor acuză un grad de edem premenstrual și câștig în greutate. Edemul tinde să fie generalizat, apare cu câteva zile înainte de debutul menstrelor și se remite printr-o diureză instalată la debutul menstruației. Etiologia este slab înțeleasă.

Sarcina

Presiunea venoasă ridicată cauzată de uterul mărit de volum care apasă pe vena cavă inferioară conduce la edemul membrelor inferioare și varicozități. Edemul este frecvent la pacientele cu preeclampsie, dar nu mai este considerat un factor în diagnostic.

Clasificarea edemului picioarelor

Există două tipuri de edem al picioarelor: edemul venos și limfedemul.

Edemul venos constă din acumularea de fluid cu vâscozitate mică, cu proteine puține, fluid interstițial rezultat prin filtrarea crescută capilară, care nu poate fi drenată eficient de un sistem limfatic normal.
Limfedemul constă din exces de fluid interstițial bogat în proteine, în piele și țesutul subcutanat, determinând disfuncție limfatică.
Un al treilea tip, lipiedemul, este considerat mai degrabă o formă de maldistribuție a grăsimilor decât un edem adevărat.

Diagnostic

Elementele cheie ale diagnosticului cuprind următoarele aspecte:

• Care este durata edemului (acut sub 27 de ore sau cronic)? Dacă debutul este acut, tromboza venoasă acută trebuie luată în considerare. Tromboza profundă a venelor trebuie sugerată la pacienții care se prezintă după 27 de ore.
• Este edemul dureros? Tromboza venoasă acută și distrofia reflexă simpatică sunt de obicei dureroase. Insuficiența venoasă cronică poate determina crampe moderat dureroase. Limfedemul este de obicei nedureros.
• Ce medicamente s-au administrat? Blocantele canalelor de calciu, prednisonul și antiinflamatoarele sunt cauzele comune ale edemului membrelor. Alte medicamente care determină edeme sunt: minoxidilul, betablocantele, hidralazina, metildopa, corticosteroizii, estrogenii.
• Există istoric de boala sistemică (cardiacă, hepatică sau renală)?
• Există istoric de neoplazie abdominală sau pelvină sau iradiere cu aceeași localizare?
• Se ameliorează edemul peste noapte? Edemul venos este mai probabil decât un limfedem, dacă se ameliorează noaptea și la repaus.
• Suferă pacientul de apnee în somn? Apneea în somn poate determina hipertensiune pulmonară, o cauza comună a edemului picioarelor. Semnele care sugerează apneea de somn sunt sforăitul sau apneea observată de către partenerul de somn, somnolență diurnă sau circumferința gâtului lărgită.

Elementele importante în examenul fizic cuprind:

• indexul de masa corporală; obezitatea este asociată cu apneea de somn și insuficiența venoasă.
• distribuția edemelor: edemul unilateral al piciorului are în general o cauză locală, precum tromboza venoasă profundă, insuficiența venoasă sau limfedemul; edemul bilateral poate avea cauze locale sau poate fi cauzat de boli sistemice, precum insuficiența cardiacă sau boala renală; edemul generalizat este cauzat de o boală sistemică;
• sensibilitatea: tromboza venoasă profundă și lipiedema sunt dureroase, în tim ce limfedemul nu este dureros;
• godeul: tromboza venoasă profundă, insuficiența venoasă și limfedemul inițial au godeu; mixedemul și forma fibroasă avansată a limfedemului nu lasă godeu de obicei;
• varicozitățile: varicozitățile piciorului sunt de obicei prezente la pacienții cu insuficiențăă venoasă cronică, dar insuficiența venoasă poate apărea și în absența venelor varicoase;
• semnul Kaposi-Stemmer: imposibilitatea de a prinde un fald cutanat pe fața dorsală a piciorului la baza celui de-al doilea deget este un semn de limfedem;
• modificările cutanate: textura verucoasă (hiperkeratoza) cu papilomatoză și indurații maronii sunt caracteristice limfedemului cronic; hemosiderina maro se depune în membrele inferioare și glezne, fiind caracteristică insuficienței venoase; distrofia simpatico-reflexă conduce inițial la piele caldă, sensibilă, cu transpirație excesivă, mai târziu pielea este subțire, strălucitoare și rece; în stadiul cronic pielea devine atrofică și uscată cu contractură în flexie;
• semnele bolii sistemice: caracteristici ale insuficienței cardiace (mai ales distensia jugulară venoasă și crepitantele pulmonare) și ale bolii hepatice (ascita, hemangioame ramificate și icter) pot fi de ajutor în detectarea unei cauze sistemice.

Testele de laborator

Majoritatea pacienților peste 50 de ani cu edem al membrelor inferioare au insuficiență venoasă, dar dacă etiologia este neclară, o listă scurtă de teste de laborator ajută la excluderea bolilor sistemice: hemoleucograma completă, urinoanaliza, electroliții, creatinina, glicemia, hormonii tiroidieni și albumina. O albumina serică sub 2g/dl conduce frecvent la edem și poate fi cauzată de o boala hepatică, sindrom nefrotic sau enteropatie cu pierdere de proteine. Teste adiționale sunt indicate în funcție de prezentarea clinică.

Pacienții care ar putea avea o etiologie cardiacă ar trebui să aibă o electrocardiogramă, ecocardiograma și radiografie toracică efectuate. Pacienții dispneici necesită determinarea peptidului natriuretic cerebral pentru a detecta insuficiența cardiacă.
Edemul idiopatic poate fi diagnosticat la femeile tinere fără alte teste dacă nu există motive pentru suspectarea altei etiologii în funcție de istoric și examen fizic. Totuși, testele care să confirme edemul idiopatic sunt de ajutor în diagnosticul dificil.
La pacienții cu edem acut, un D-dimer normal va exclude o tromboza venoasă profundă dacă suspiciunea clinică este mică. Totuși, un D-dimer ridicat trebuie urmat de un examen Doppler, deoarece rezultatele D-dimer fals pozitive sunt frecvente. ELIS este testul cel mai recomandat.

Pacienții cu un sindrom nefrotic posibil necesită evaluarea lipidelor serice în plus fata de testele enumerate mai sus.

Studiile imagistice

Pacienții peste 45 de ani cu edem de etiologie neclară necesită o ecocardiogramă pentru a exclude hipertensiunea pulmonară. Limfoscintigrafia poate fi de ajutor pentru a diferenția limfedemul de edemul venos și pentru a determina cauza limfedemului. Aceasta este efectuată prin injectarea unui trasor radioactiv în primul spațiul interdigital și monitorizarea fluxului limfatic cu o cameră gamma.

Tratamentul diferitelor tipuri de edem

Edemul cauzat de insuficiența venoasă

Insuficiența venoasă cronică este tratată prin ridicarea picioarelor deasupra nivelului inimii și ciorapi elastici medicinali, care să asigure o presiune de 30-40 mmHg la gleznă. Dacă insuficiența arterială este o problemă, se va efectua un index gleznă-braț, deoarece compresia este contraindicată în insuficiența arterială. Pacienții refractari la acest tratament pot ameliora edemul folosind pompe de compresie pneumatică intermitentă. Extractul de castan standardizat 300 mg de două ori pe zi s-a dovedit eficient în câteva studii. Acesta conține escină, care inhibă activitatea elastazei și a hialuronidazei. Aceste enzime joacă un rol important în patofiziologia insuficienței venoase cronice. Totuși beneficiile sunt modeste. Diureticele și suplimentarea cu potasiu pot fi folosite pentru perioade scurte la pacienții sever afectați. Insuficiența venoasă nu este un status de supraîncărcare de volum, iar folosirea de lungă durata a diureticelor poate conduce la complicații metabolice.

Edemul idiopatic

Spironolactona este considerată de elecție în edemul idiopatic datorită hiperaldosteronismului secundar descoperit la acești pacienți. Doza de start este 50-100 mg zilnic. Dacă nu este eficientă, dozele mici de diuretic thiazidic pot fi adăugate, cu monitorizarea atentă a potasiului seric. Este bine să se evite diureticele de ansă. Diureticul trebuie administrat seara, deoarece edemele sunt accentuate în aceasta perioada a zilei. Alte măsuri cuprind evitarea mediului cald, dieta fără sare, evitarea hidratării excesive și slăbirea pentru obezi. Este util că pacientul să fie întrebat despre depresie, tulburări alimentare și folosirea repetată de diuretice sau laxative. Ciorapii elastici nu sunt de ajutor și nu sunt tolerați.

Limfedemul

Tratamentul nonspecific al limfedemului cuprinde exerciții, ridicarea membrelor, pansamente compresive, drenaj limfatic manual, compresie pneumatică intermitentă și chirurgia. Tinea pedis trebuie controlată și sunt indicate antibiotice profilactice pentru celulita recurentă. Diureticele nu ajută în cazul acestui tip de edem.

Tromboza venoasă profundă

Tromboza profundă venoasă acută este tratată cu heparină cu molecula mică, cum este enoxiparina. Warfarina poate fi inițiată simultan cu heparina până la un INR de 2:3. Se va obține numărul trombocitelor pentru a exclude trombocitopenia indusă de heparinizare. Dacă anticoagularea este contraindicată, un filtru pe vena cavă inferioară poate fi o opțiune. Agenții trombolitici sunt rezervați pentru pacienții cu phlegmasia cerulea dolens, manifestată prin durere severă, formare de bule și decolorarea pielii.