Eclampsia

Eclampsia reprezintă apariția convulsiilor de tip „grand mal” la o gravidă cunoscută cu preeclampsie și ale cărei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze.

Eclampsia, alături de preeclampsie, este inclusă în cadrul hipertensiunii arteriale gestaționale, ambele fiind cauze importante de morbiditate și mortalitate maternă (una din 50 de gravide cu eclampsie decedează, iar ratele mortalității sunt mult mai mari în cazul țărilor aflate în curs de dezvoltare). Din totalul pacientelor care dezvoltă hipertensiune arterială gestațională, aproape jumătate vor prezenta preeclampsie și 3, 9% eclampsie. (1)
          
Eclampsia apare cel mai frecvent în cursul săptămânii douăzeci de sarcină sau postpartum. 80% dintre crizele eclamptice apar în timpul sarcinii și la 24-48 de ore după naștere, rare fiind cazurile în care aceste crize apar precoce, înainte de săptămâna 20 sau tardiv în ziua 23 postpartum. Eclampsia poate să apară în absența hipertensiunii și a proteinuriei în 38% din cazuri. (2)
          
Nu există o modalitate sigură de a prezice apariția acestei patologii decât detectarea timpurie a preeclampsiei. Administrarea de sulfat de magneziu la gravidele cunoscute cu preeclampsie este grevată de apariția efectelor adverse: areflexie și detresă respiratorie. Pe lângă dificultatea prezicerii, este și dificil de tratat din cauza lipsei înțelegerii etiologiei exacte. (3)

          
Eclampsia este asociată cu apariția unor complicații severe ce pot amenința viața gravidelor: accidente vasculare cerebrale, hemoragie cerebrală, edem cerebral sau herniere cerebrală (4). De asemenea, poate predispune la apariția epilepsiei.

Cauze     

Mecanismul implicat în apariția eclampsiei este până în prezent incomplet elucidat. Factorii etiologici propuși pentru apariția eclampsiei coincid în mare măsură cu cei ai preeclampsiei, aceasta fiind prind definiție prodromul eclampsiei: 

• nuliparitate;
• istoric familial de preeclampsie;
• antecedente de preeclampsie sau eclampsie;
• antecedente obstetricale de: IUGR (restricție de creștere intrauterină), abruptio placentae sau moarte fetală;
• sarcină multiplă;
• molă hidatiformă;
• hidrops fetal;
• sarcină la vârsta adolescenței;
• primigestă;
• vârstă peste 35 de ani;
• nivel socio-economic scăzut.
  

Afecțiuni preexistente considerate a fi factori de risc:

• obezitate;
• hipertensiune arterială cronică;
• boală renală;
• sindromul antifosfolipidic;
• deficit de proteină S sau proteină C;
• deficit de antitrombină;
• boli de colagen;
• diabet gestațional;
• lupus eritematos sistemic.
  
  

Fiziopatologie

Două ipoteze etiologice au fost propuse, ambele având în prim plan funcția vascularizației cerebrale și autoreglarea fluxului sanguin cerebral în timpul creșterilor tensionale.

Prima ipoteză susține că circulația sanguină cerebrală suferă un proces de „autosuprareglare” ca răspuns la o presiune de perfuzie crescută în preeclampsie, acest proces determinând ischemie cerebrală. Această ipoteză este susținută de dovezi imagistice de la nivel cerebral care au arătat prezența vasospasmului în cazul gravidelor cu eclampsie. A fost detectată atât prezența edemului vasogen, cât și a celui citotoxic. Aceste modificări alături de cele ischemice de la nivel cerebral pot determina apariția convulsiilor.

          
Reversibilitatea simptomelor neurologice, cât și a leziunilor decelate în cadrul examinării radiologice cerebrale în câteva zile sau săptămâni postpartum exclud prezența necrozei de la nivelul țesuturilor cerebrale. Cel mai frecvent, modificările clinice și neuroimagistice sunt corelate cu edemul vasogen. (5)

          
A doua ipoteză este cea care susține că mecanismul simptomelor neurologice și a formării edemului în eclampsie sunt o formă de encefalopatie hipertensivă, în care o creștere tensională rapidă depășește mecanismul de vasoconstricție de la nivelul arterelor și arteriolelor cerebrale, determinând pierderea autoreglării și disfuncția barierei hematoencefalice și astfel apărând edemul vasogen. (6) Cercetări recente au arătat că edemul se formează în special la nivelul cortexului cerebral posterior (7), această localizare poate fi determinată, pe de o parte, de inervația simpatică scăzute la acest nivel sau de o densitate capilară crescută la acest nivel.

Studii recent efectuate au găsit o slabă corelație între hipertensiune și apariția eclampsiei, în 40% din cazuri aceasta apărând în lipsa hipertensiunii arteriale (40% dintre gravidele care prezintă crize eclamptice au tensiunea arterială normală și nu prezintă proteinurie). (8) În urma acestor descoperiri putem concluziona că preeclampsia nu ar fi cauza principală a acestei afecțiuni și că ar putea fi implicați anumiți factori sau anumite procese fiziopatologice asociate unei sarcini normale, fără modificări patologice. Din această cauză studiile s-au axat pe modificările hemodinamice cerebrale în sarcină. Fluxul sanguin cerebral normal, la un adult normotensiv este de 50 ml/100 g țesut/minut, iar presiunea de perfuzie cerebrală este menținută între valorile de 60 și 150 mmHg. (9) Când aceste valori sunt depășite sau sunt mai mici, autoreglarea se pierde, între fluxul sanguin cerbral și presiunea arterială medie existând o relație lineară. Din cauză că numeroase studii au dovedit existența crizelor eclamptice la gravidele normotensive, a fost sugerat faptul că perturbarea autoreglarii fluxului sanguin cerebral în sarcină este vauzată de unele valori presionale sub valoarea normală. Dar în acest caz, forțarea dilatării arterelor și arteriorelor cerebrale ar putea determina apariția unui edem vasogen la valori ce sunt considerate normale și nu ar perturba autoreglarea.

În concluzie, autoreglarea deficitară a fluxului sanguin cerebral are o influența majoră în mecanismul apariției eclampsiei în contextul rezistenței vasculare crescute și presiunii crescute la nivelul microcirculației care promovează apariția edemului vasogen. Majoritatea studiilor a arătat existența unei presiuni crescute la nivel cerebral în preeclampsie, dar nu este dovedit cu exactitate dacă autoreglarea fluxului sanguin rămâne intactă în aceste condiții. Convulsiile determină excitație neuronală excesivă și crește descărcarea adrenergică de epinefrină și norepinefrină în circulația sistemică. Rezistența vasculară periferică crescută în timpul crizelor eclamptice determină creșterea hipertensiunii arteriale și apariția simptomelor specifice sindromului de encefalopatie hipertensivă posterioară reversibilă, favorizând apariția edemului și blocarea autoreglării fluxului sanguin cerebral.

 

În circulația gravidelor cu eclampsie au fost identificați factori asociați disfuncției endoteliale: 

• fibronectină;
• factorul Von Willenbrand;
• molecule de adeziune celulară (P-selectina, VCAM-1 etc);
• molecule de adeziune intercelulară (ICAM-1);
• citokine (IL-6);
• factorul de necroză tumorală (TNF-alfa). (10)

Stresul oxidativ poate contribui la apariția eclampsiei și este determinat de prezența unei concentrații crescute de leptină. De asemenea, leptina determină creșterea agregării plachetare care stă la baza coagulopatiei asociată eclampsiei. Stresul oxidativ poate duce la creșterea producției de factor antiangiogenic activina A placentară și endotelială. (11)

Simptome

În funcție de momentul apariției, eclampsia poate fi: antepartum (38-53%), intrapartum (18-36%) sau postpartum (11-44%). (12)

Principalele simptome prin care se manifestă:

• cefaleea și modificările vizuale pot fi determinate de encefalopatia eclamptică;
• confuzie;
• afazie;
• deficite cognitive;
• convulsii focale/generalizate;
• simptome specifice preeclampsiei;
• hipertensiune arterială (poate lipsi).

Durata unei crize convulsive eclamptice este de aproximativ un minut, după aceasta se instalează o stare letargică. O criză poate fi urmată de o alta tonico-clonică sau de instalarea unei stări comatoase. Forța contracțiilor generalizate ale musculaturii poate fi atât de mare încât gravida poate fi proiectată în afara patului sau își poate secționa limba. După o criză convulsivă respirația se reia progresiv, iar frecvența respiratorie este crescută din cauza hipercapniei, hipoxemiei și lactacidemiei.  

Diagnostic

Diagnosticul este pus la gravidele care prezintă semne și simptome specifice preeclampsiei și la care apar convulsii tonico-clonice și/sau o stare comatoasă. Convulsiile pot să apară la gravide și în contextul altor afecțiuni, dar în cazul în care diagnosticul nu este sigur, gravida va fi tratată ca pentru eclampsie până la stabilirea certă a diagnosticului.

Diagnosticul rapid și instituirea cât mai precoce a tratamentului sunt esențiale pentru gravida cu eclampsie. Diagnosticul este pus pe baza prezentării clinice (encefalopatie sau convulsii apărute tardiv în evoluția sarcinii) și confirmare pe baza investigațiilor imagistice. Computer tomografia și imagistica prin rezonanța magnetică arată edemul cerebral și eventual alte leziuni precum hemoragiile cerebrale.  

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial va fi făcut cu următoarele afecțiuni:

• insuficiența corticosuprarenaliană și criza suprarenaliană;
• anevrism cerebral;
• tromboză venoasă cerebrală;
• encefalopatia hipertensivă;
• encefalită;
• hiperaldosteranism primar;
• urgențe hipertensive;
• hipoglicemia;
• meningită;
• neoplasme cerebrale;
• preeclampsie;
• convulsiile din epilepsie;
• șoc septic;
• accident vascular hemoragic sau ischemic;
• hemoragie subarahnoidiană;
• lupus eritematos sistemic;
• purpură trombotică trombocitopenică;
• vasculite cu afectare cerebrală;
• supradozarea anumitor medicamente;
• boli metabolice.
  

Complicații

Complicațiile pot fi extrem de severe, putând surveni chiar decesul.

• abruptio placentae poate apărea după o criză eclamptică prelungită, la 20%-50% dintre gravide;
• accidente vasculare cerebrale cu deficit motor (7%);
• edem pulmonar (5%);
• pneumonie de aspirație (7%);
• stop cardiac (4%);
• insuficiență renală (4%);
• stop cardiac (1%). (1), (13)

Criza eclamptică influențează și fătul; ritmul cardiac fetal încetinește pentru o perioadă de 20 de minute după o criză a mamei; criza determină apariția hipoxiei fetale.

Tratament

Tratamentul de urgență al crizei eclamptice presupune aplicarea unor măsuri rapide și bine coordonate. Primul gest constă în menținerea permeabilității căilor aeriene (acest lucru se poate realiza în spital prin aplicarea pipei orofaringiene Guedel) și plasarea gravidei în decubit lateral stâng pentru a preveni aspirația vărsăturilor sau a secrețiilor orofaringiene. De asemenea este necesară imobilizarea pacientei în pat, pentru a preveni eventualele accidentări. Oxigenarea va fi asigurată prin ventilație pe mască sau dacă este necesar, prin intubație orotraheală.

Al doilea gest constă în asigurarea unei linii venoase pentru administrarea medicației anticonvulsivante și/sau a fluidelor pentru menținerea echilibrului hemodinamic. Administrarea de sulfat de magneziu este necesară pentru a stopa și ulterior pentru a preveni convulsiile. Dacă după administrarea dozei de încărcare cu sulfat de magneziu (4g, 20 ml soluție 20%, intravenos lent timp de 4 minute, urmată de 5g, 10 ml 50%, injectabil intramuscular profund, în fiecare fesă) convulsiile se repetă, atunci se va administra un bolus de 2g în 3-5 minute. Monitorizarea diurezei este obligatorie, acest lucru realizându-se prin montarea unui cateter Foley în vezica urinară, fiind cunoscut faptul că efectele toxice ale sulfatului de magneziu apar în contextul oliguriei. Sulfatul de magneziu este benefic pentru mamă pentru că realizează vasodilatație cerebrală, inhibă agregarea plachetară și protejează endoteliul de radicalii liberi. Se recomandă ca sulfatul de magneziu să fie administrat și 24 de ore (12-48 de ore) postpartum la gravidele cu preeclampsie severă. Studiile randomizate au arătat un beneficiu cert în scăderea crizelor convulsive recurente în 50-66% din cazuri (14).

Apariția convulsiilor la o gravidă reprezintă indicație de naștere imediată, astfel sulfatul de magneziu contribuie la prevenirea acestora și la protejarea fătului. Sulfatul de magneziu este contraindicat la cele cu miastenia gravis, putând preceipita apariția unei crize severe de miastenie.

Dacă nu se reușește controlul convulsiilor prin intermediul sulfatului de magneziu, atunci se recomandă utilizarea următoarelor medicamente în următoarea ordine: diazepam, amobarbital, fenitoină (doza administrată de diazepam nu trebuie să depășească 30mg/oră). Efectele adverse de tipul deprimării respiratorii atât la făt, cât și la mamă, sunt întâlnite la doze mai mari de 30mg/oră (14). În cazul eșecului tratamentului cu sulfat de magneziu, dar și a celui cu diazepam singura modalitate de tratament rămâne intubația orotraheală. 

În cazurile de supradozare a sulfatului de magneziu cu detresă respiratorie, abolirea reflexelor odteotendinoase, mioclonii sau modificări pe circuitul electrocardiografic se recomandă administrarea de hluconat de calciu 10% în doză de 1g intravenos în 7 minute (1, 5ml/min).

Următorul pas în tratamentul de urgență al crizei eclamptice este reprezentat de administrarea medicației antihipertensive. Țintele valorilor tensiunii arteriale sistolice trebuie să fie situate între 140 și 160 mmHg, iar ale celei diastolice între 90 și 110 mmHg. Cele mai frecente medicamente folosite în România sunt labetalolul și nifedipina. Nifedipina poate fi utilizată doar oral, ceea ce îi limitează utilizarea în marile urgențe. Alte medicamente utilizate sunt uradipilul (alfa 1 blocant adrenergic), nitroglicerina și nutroprusiatul, utilizarea celor două din urmă fiind grevate de riscul de apariție al cianozei sau a efectului toxic asupra fătului prin intermediul nitriților. Administrarea simultană a sulfatului de magneziu și a nifedipinei poate accentua blocada neuromusculară.

În momentul în care convulsiile au fost stopate și tensiunea arterială se află în limitele normale trebuie ales modul în care gravida va naște. Operația cezariană nu este recomandată în cazul tuturor gravidelor cu preeclampsie severă sau eclampsie. Se recomandă a se evita travaliul prelungit. Operația cezariană trebuie luată în considerare în funcție de următorii factori: statusul fetal, vârsta gestațională, starea membranelor, scorul Bishop, starea colului uterin. Vârsta gestațională mai mică de 30 de săptămâni, un scor Bishop mai mic de 5, prezentația pelviană, statusul fetal incert reprezintă criterii pentru alegerea operației de cezariană. Când vârsta gestațională este de peste 30 de săptămâni, scorul Bishop este favorabil, prezentația este craniană și statusul fetal este bun, atunci gravida va putea naște pe cale vaginală. Starea fătului trebuie urmărită cu mare atenție în timpul nașterii naturale. Apariția unei bradicardii sau a unei decelerații tardive pot fi indicatorii unei decolări de placentă, schimbarea conduitei de naștere putându-se impune de urgență.

Pacientele care dezvoltă preeclampsie severă la vârsta gestațională de 23-25 de săptămâni, refractară la tratament, din cauza prognosticului materno-fetal rezervat se recomandă întreruperea sarcinii.

Profilaxie

Administrarea de sulfat de magneziu
Nu este cunoscut cu exactitate modul în care acționează acest medicament. Sulfatul de magneziu este un antagonist al calciului care inhibă contracția musculaturii netede vasculare. Este un vasodilatator potent, protejează bariera hematoencefalică și la doze corespunzătoare are efect anticonvulsivant. De asemenea, sulfatul de magneziu ar acţiona ca un agonist competitiv la nivelul receptorilor pentru glutamat N-meti l D-aspartat, care au efect epileptogen. Studii randomizate au arătat scăderea riscului de apariție al eclampsiei și prevenirea recurențelor. (15)

La gravidele cu hipertensiune arterială și fără proteinurie (0, 1%) nu se recomandă tratamentul profilactic anticonvulsivant, incidența convulsiilor fiind mai redusă. 

În timpul tratamentului cu sulfat de magneziu se impune o monitorizare atentă a pacientei pentru prevenirea intoxicaţiei cu magneziu. Se vor monitoriza diureza, frecvenţa respiratorie şi reflexele osteotendinoase profunde.