Durerea pleuro-pulmonară - caracteristici, diagnostic diferențial și tratament

Durerea de tip pleuritic este în mod tipic latero-toracică, modificată de poziţie şi exacerbată de tuse, strănut, râs, mișcări ale trunchiului şi inspir profund. Durerea toracică pleuritică apare brusc, la inspir şi expir, şi poate fi intensă, ascuţită (caracter tăios), lancinantă (ca o înjunghiere, ca o lovitură de pumnal) sau cu caracter de arsură. Durerea pleuritică poate fi severă și persistentă. Durerea scade în intensitate (diminuă) pe măsură ce se acumulează lichid. Este calmată de decubitul lateral (poziţia culcat pe o parte) pe partea afectată şi de flexia toracelui către partea afectată. Durerile toracice surde, tenace, care se intensifică în evoluţie, rebele la antialgice uzuale sunt sugestive pentru pleureziile metastatice. Se asociază frecvent cu tuse și alte simptome ale bolii de bază.

Embolismul pulmonar reprezintă cea mai frecventă cauză serioasă (gravă, importantă), fiind întâlnit în 5-21% din cazurile cu durere de tip pleuritic. Infarctul miocardic, pericardita, disecţia de aortă, pneumonia şi pneumotoraxul sunt alte cauze importante ale acestui tip de durere.

Virusurile sunt în mod frecvent agenţi etiologici pentru durerea de tip pleuritic. Virusul Coxsackie, virusul sinciţial respirator, virusurile gripale şi paragripale, virusul urlian, adenovirusurile, citomegalovirusul şi virusul Epstein-Barr sunt agenţi patogeni implicaţi în apariţia acestui tip de durere.

Durerea de tip pleuritic este produsă de inflamaţia pleurei parietale şi poate fi declanşată de o mare varietate de cauze. Atunci când inflamaţia pleurală apare în apropierea diafragmului, durerea poate iradia la nivelul gâtului sau în umăr. Pentru durerea declanşată viral sau pentru durerea toracică pleuritică nespecifică se recomandă administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene. La pacienţii cu simptome persistente, la fumători şi la cei peste 50 de ani cu pneumonie este importantă documentarea rezoluţiei radiologice, prin repetarea radiografiei toracice la 6 săptămâni de la iniţierea tratamentului.

Fiziopatologie:

Pleura viscerală nu conţine nociceptori (receptori pentru durere), însă pleura parietală este inervată de nervi somatici care percep durerea de cauză traumatică sau inflamatorie. Sunt eliberaţi mediatori ai inflamaţiei la nivelul cavităţii pleurale care declanşează receptorii locali pentru durere. La periferia cutiei toracice şi la nivelul hemidiafragmului lateral, pleura parietală este inervată de nervii intercostali. Traumatisme sau afecţiuni inflamatorii la nivelul acestor zone produc o durere localizată în regiunile de distribuţie cutanată a acestor nervi. Pe de altă parte, zona centrală a diafragmului este inervată de nervul frenic, iar durerea iradiază ipsilateral (de aceeaşi parte a corpului) la nivelul gâtului sau umărului.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

• Afecţiuni cardiace și vasculare: sindrom coronarian acut - durerea cardiacă coronariană are sediul precordial sau retrosternal, cu iradiere pe marginea cubitală a brațului, antebrațului și ultimelor două degete de la membrul superior stâng, durata este scurtă, apare la efort și cedează la repaus sau la administrarea de nitroglicerină; angină pectorală; insuficienţă cardiacă congestivă; pericardită; leziune cardiacă în urma unor manevre chirurgicale/instrumentale; infarct miocardic; anevrism disecant de aortă;
• Afecţiuni gastrointestinale: boli inflamatorii intestinale, pancreatită, refluxul gastro-esofagian, cancer esofagian, esofagită sau spasm esofagian difuz (când este afectat esofagul, sediul durerii este retrosternal și durerea are caracter de arsură-pirozis);
• Durerea sânului din afecțiunile inflamatorii (mastită) sau neoplazice (tumori maligne);
• Afecțiuni mediastinale: mediastinite și tumori mediastinale;
• Patologie hematologică/oncologică: efuziune pleurală malignă, siclemie;
• Afectare iatrogenă sau prin expunere: azbestoză, chirurgie cardio-toracică, medicamente, pericardiocenteză;
• Patologie infecţioasă: abces (pulmonar, hepatic, splenic), empiem pleural, boala legionarilor, miocardita, amibiaza;
• Afecţiuni inflamatorii/autoimune/genetice: spondilită anchilozantă, artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, colagenoze, fibromialgie;
• Durerea parietală secundară unui abces sau celulitei (durerea este acompaniată de tumefiere și roșeață locală), unei fracturi costale (durerea este intensă, cu localizare în punct fix, fiind accentuată de inspirul profund și de palpare) sau unei afecțiuni musculare (miozite, în care durerea este agravată de mișcare);
• Boli pulmonare: boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC), embolism pulmonar, pneumotorax, hemotorax, bronșită acută, cancer bronhopulmonar, infarct pulmonar, pneumonie, supurații pulmonare;
• Durerea nervoasă din zona zoster (durerea este unilaterală, intensă, plecând de la nivelul coloanei vertebrale către peretele lateral al toracelui până la linia mediană anterioară și precede cu câteva zile erupția caracteristică bolii) sau din nevralgia intercostală (durerea este localizată la nivelul spațiului intercostal, are un debut brusc, cu caracter lancinant sau de arsură, fiind intensificată de mișcările respiratorii);
• Metastaze localizate la nivelul oaselor toracelui;
• Sindromul Tietze care se caracterizează prin durere, tumefiere și sensibilitate la nivelul articulațiilor condro-costale;
• Afecţiuni renale: insuficienţă renală cronică, hematom renal subcapsular (durerea este localizată frecvent retro-peritoneal);
• Dureri abdominale care pot iradia la nivelul toracelui (în afecțiuni hepatice-cancer sau abces hepatic, biliare-litiază, gastrice, pancreatice);
• Patologie reumatologică: pleurita din lupusul eritematos sistemic, pleurita din poliartrita reumatoidă, sindrom Sjogren, durerea vertebrală (în spondilită, spondiloză sau fracturi, este recunoscută după localizare și caracteristici, fiind accentuată de mișcare, de flexia sau torsiunea coloanei) sau de umăr (în periartrita scapulohumerală, fiind accentuată de mișcarea brațului).

Infarctul miocardic şi boala coronariană sunt evaluate cu ajutorul electrocardiogramei şi a valorilor troponinei. Pericardita poate fi exclusă prin electrocardiografie. Pneumonia şi pneumotoraxul sunt evaluate prin radiografie toracică. Disecţia de aortă poate fi exclusă prin radiografie toracică sau angio-CT.

Examenul fizic în durerea de tip pleuritic poate evidenţia tahicardie (frecvenţă cardiacă crescută), tahipnee (frecvenţă respiratorie crescută), respiraţie superficială (în încercarea de a evita inspirul profund care declanşează durerea), hipotensiune (în disecţie de aortă sau infarct miocardic sever), febră (în infecţii), diminuarea zgomotelor respiratorii, raluri sau egofonie (în procese de condensare pulmonară, precum pneumonia), prezenţa zgomotelor cardiace III şi IV în infarctul miocardic masiv.

Tratamentul:

După excluderea cauzelor grave de durere pleuritică, sunt două aspecte ce trebuiesc urmărite: controlul durerii şi tratarea etiologiei bolii de bază.
Pentru controlul durerii se utilizează antiinflamatoarele nesteroidiene (nu au efectul analgezic al narcoticelor, dar nu suprimă centrul respirator), precum indometacin în doze de 50-100 mg p.o. de până la 3 ori pe zi, cu efecte benefice asupra durerii şi funcţiei mecanice pulmonare. Pentru controlul durerii se mai folosesc corticosteroizii.
În pneumonia bacteriană sunt necesare antibioticele. În efuziunea pleurală care se reface rapid după toracocenteză (din insuficienţă renală, artrită reumatoidă sau neoplazii), este necesară pleurodeza. Durerea de tip pleuritic din infecţiile virale se remite frecvent în 2-4 săptămâni.
În caz de durere persistentă sau recurentă, tratamentul depinde de etiologie.