Durerea în dreapta jos (abdomen, burtă)

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Durerea în partea dreaptă jos a abdomenului este definită ca fiind o senzație de durere receptată în fosa iliacă dreaptă, conform terminologiei medicale, sau în partea dreaptă a bazinului, lângă regiunea inghinală dacă ar fi să localizăm acest disconfort în termeni comuni. Acest simptom apare ca urmare a afectării organelor situate în acestă locație anatomică, o serie de organe aparținătoare sistemelor gastrointestinal și reproducător.

Semne și Simptome asociate durerii în dreapta jos:

Apartenența la sistemul corespunzător poate fi identificată cu ajutorul semnelor și simptomelor adiționale durerii abdominale. Specific patologiei intestinale este senzația de greață, vărsăturile, meteorismul (balonarea), febra, diareea, sângerarea rectală, exicoza (dezhidratare), atacurile de panică, respirația superficială, tahicardia, transpirația rece. Tabloul clinic afecțiunilor genitale diferă semnificativ de cele digestive, cuprinzând dismenoreea (durere în timpul sau înaintea ciclului menstrual), amenoreea (absența menstruației), tulburarea regularității ciclului menstrual, sângerarea genitală externă, sterilitate, dispareunie (durere în timpul actului sexual). (8, 10)

Afecțiuni Intestinale cu durere în dreapta jos:

Apendicita: 

reprezintă inflamarea apendicului cecal și reprezintă cauza cea mai frecventă de emergență chirurgicală viscerală, cu o incidență (numărul de cazuri noi apărute într-o unitate de timp) cuprinsă între 100100.000 pe an. Din punct de vedere clinic, durerea puternică apare frecvent inițial în regiunea epigastrică și ombilicală, urmând să fie sesizată ulterior în fosa iliacă dreaptă. Simptomatologia specifică mai cuprinde febră (medie spre ridicată), inapetență, greață, vărsături, tahicardie, rezistență abdominală la palpare, limbă încărcată. Dacă se ajunge la perforație, va apare simptomatologia specifică abdomenului acut: durere puternică, tăioasă, continuă și cu caracter de arsură și apărare abdominală la care se adaugă șocul (hipotensiune arterială, tahicardie, hypoxie, tahipnee). (2, 1)

Neoplasm de cec:

De regulă este asimptomatică întrucât cecul are diametrul mare, iar bolul intestinal ajuns în aceast segment este relativ lichid și se strecoară cu ușurință. În clipa în care tumora este foarte voluminoasă și dilată cecul sau chiar obstrucționează valvula ileocecală (orificiul prin care trece bolul alimentar din intestinul subțire în cel gros) apare durerea abdominală localizată în dreapta jos, urmată de simptomatologia ocluziei intestinale și a abdomenului acut. Malignizarea tumorii adaugă tabloului clinic al pacientului semnele și simptomele specifice patologiilor oncologice. (9)

Colon iritabil:

este o afecțiune funcțională cronică de cauză necunoscută (funcția intestinală este diminuată fară a fi prezente anomalii structurale sau biochimice), a cărei simptomatologie durează mai mult de 3 luni de zile și care reduce calitatea vieții. Se caracterizează printr-o combinație de manifestări intestinale precum durere abdominală intermitentă, difuză (putând fi prezentă și în dreapta jos), cu caracter de crampă, arsură sau înțepătură, ce se ameliorează după defecație. De asemenea  se remarcă modificări ale frecvenței (scaunele dese alternează cu perioade de constipație) și ale consistenței (frecvent este descrisă o alternare între constipație și diaree), la care se pot adăuga balonarea și apariția scaunului cu mucus dar fără sânge. De remarcat este lipsa pierderii în greutate. (7, 11)

Hernie inghinală: 

reprezintă deplasarea unei anse intestinale (segment al intestinului subțire) prin canalul inghinal. În mod obișnuit este asimptomatică până la momentul incastrării (ansa intestinală nu poate fi introdusă înapoi în cavitatea abdominală), clipă în care apare simptomatologia caracteristică abdomenului acut datorită sistării circulației și necrozarea țesuturilor: durere acută de intensitate crescută, situată în dreapta jos în cazul herniei inghinale drepte, apărare abdominală, greață și vărsături (datorită blocării tranzitului în aval), meteorism, febră, transpirație rece, putându-se ajunge până la șoc și peritonită. (8)

Boala Chron:

Se remarcă prin inflamația discontinuă și transmurală (afectează tot peretele segmentului intestinal) a tractului gastrointestinal. În mod normal este vizat ileonul terminal și porțiunea inițială a colonului, motiv pentru care durerea este descrisă frecvent în cadranul inferior drept al abdomenului. Simptomatologia specifică cuprinde pe lângă durerea descrisă, diaree fără sânge, febră ușoară și o serie de manifestări extraintestinale precum afte ale mucoasei orale, eritem nodos (leziune cutanată inflamatorie, dureroasă, manifestată prin apariția de papule roșii, predominant pe fața anterioară a tibiei), pyoderma gangrenosum (afecțiune care cauzează gangrene a pielii), inflamații ale componentelor globului ocular sau a articulațiilor. Specifice acestei patologii sunt abcesele (inflamație localizată cu colectare de puroi) anorectale și fistulele (soluții de continuitate) intestinale, de regulă între segmente intestinale și vezică urinară sau vagin. În acest caz apar semne clinice specifice și adiționale precum sindromul de malabsorpție (nutrienții din alimente nu sunt absorbite), cașexia, hipoalbuminemia, pneumaturia (eliminare de aer în timpul urinării), disuria (micțiune îngreunată sau dureroasă), fecaluria (eliminare de materii fecale în timpul urinării), infecțiile repetate ale tractului urinal până la sepsis. (7, 3)

 

Diagnostic diferențial:

Asemănarea și generalitatea semnelor și simptomelor clinice îngreunează identificarea afecțiunii generatoare a durerii abdominale cu iradiere în dreapta jos, fiind necesară focusarea atenției asupra detaliilor și a simptomatologiei extraintestinale. Diagnosticul de certitudine este stabilit cu ajutorul analizelor serologice, a ecografiei, computer tomografiei, enteroscopiei, colonoscopiei și a puncției biopsie.
Apendicita: în literatura de specialitatea sunt cunoscute o listă de manevre clinice care ajută specialistul la îndreptarea diagnosticului spre această afecțiune.

• punctul dureros McBurney (durere puternică la palparea punctului situat la 5 cm de spina iliacă antero-superioară dreaptă, pe linia dintre același reper și ombilic)
• punctul dureros Lanz (durere puternică la palparea punctului situat la o treime externă pe linia dintre cele două spine iliace antero-superioare)
• Semnul Blumberg (la retragerea mâinii examinatorului după palpare în fosa iliacă stângă se percepe durere în dreptul apendicului cecal)
• Semnul Rovsing (perceperea durerii în dreptul apendicului cecal datorită frecării peretelui abdominal de către examinator dinspre fosa iliacă stângă în sens antiorar)
• Semnul Douglas (durere peritoneală la tușeu rectal)
• Semnul Psoas (durere în fosa iliacă dreaptă în momentul ridicării piciorului drept contra rezistență din partea examinatorului)
• Semnul Baldwin (durere in flancul drept în momentul flectării coapsei drepte)
• Semnul Cope (în poziție întinsă pe partea stângă, durere la extensia totală a piciorului drept)
• Semnul Obturatorului (durere la rotația internă a piciorului drept)
• Semnul Sitkowski (durere la simpla culcare a corpului pe partea stângă)
• Semnul Chapman (durere in fosa iliacă dreaptă la îndreptarea trunchiului toracic)

Neoplasm de cec:  durerea „surdă”, cronică, colicativă și cu caracter de crampe datorită distensiei peretelui intestinal ar putea fi specifică unei formațiuni tumorale precum și simptomatologia specifică afecțiunilor oncologice ar constitui elemente caracteristice acestei patologii.
Colon iritabil: caracteristic acestei patologii este recurența disconfortului abdominal, cronicitatea afecțiunii, alternarea semnelor clinice și nespecificitatea simptomatologiei.
Hernia inghinală: încastrarea unei hernii îndreaptă diagnosticul spre abdomenul acut, iar o diferențiere clinică față de apendicită este greu de realizat. De remarcat este faptul că în cazul herniei este posibil palparea în canalul inghinal a formațiunii prin creșterea presiunii abdominale (de exemplu tușiind).
Boala Chron: diareea fără sânge cu caracter repetitiv și durerea abdominală cronică și recurentă sunt semne clinice descrise de toți pacienții, celalte manifestări extraintestinale variind extrem de mult, pot fi descrise și în cazul altei afecțiuni inflamatorii cronice ale intestinului, numită colita ulceroasă.

Afecțiuni ale aparatului Reproducător feminin cu durere în dreapta jos:

Sarcina extrauterină:

în această patologie, nidația zigotului (celula rezultată prin fecundarea ovulului de către spermatozoid) are loc în afara uterului (în cavitatea pelvină, ovar, col uterin sau cel mai des în tuba uterină). Inițial trebuie clarificat dacă există probabilitatea ca pacienta să fie însărcinată,  motiv pentru care se indică efectuarea unei anamneze detaliate. Examenul clinic poate releva semne și simptome nespecifice ale sarcinii precum dezvoltarea sâniilor, apariției hiperpigmentării obrajilor, greață și vărsături. De asemenea se remarcă amenoreea (lipsa menstruației), și durerea colicativă, recurentă în această regiune anatomică. Progresiv zigotul se dezvoltă și determină perforarea tubei uterine, moment în care apare simptomatologia Abdomenului Acut: durere puternică, tăioasă, continuă și cu caracter de arsură, apărare abdominală și șoc hipovolemic (hipotensiune arterială, tahicardie, hypoxie, tahipnee). Diagnosticul se realizează prin efectuarea unui test de sarcină, dozarea unor hormoni de sarcină (precum gonadotropina corionică umană), realizarea în urgență a unei ecografii abdominale și a unei pelviscopii laparoscopice. (4)

Tumori Ovariene și Torsiunea de Ovar:

De regulă tumorile de ovar sunt asimptomatice sau pot cauza o senzație de disconfort sau apăsare în regiunea inferioară stângă sau dreaptă în funcție de ovarul afectat. Ca orice formațiune solidă intraabdominală, poate genera apariția de dureri abdominale, balonare, aerofagie (senzație de disconfort după masă datorită ingestiei de aer), senzații frecvente de urinare, greață, vărsături, episoade recurente de ocluzie intestinală, ascită sau edeme ale membrelor inferioare prin blocarea întoarcerii venoase. O formațiune neoplazică voluminoasă mai poate cauza torsiunea trompei uterine (organul care asigură conexiunea între ovar și uter), moment în care are loc sistarea vascularizației, apariția necrozei tisulare și a inflamației peritoneale (apărare abdominală, durere puternică, tăioasă, continuă și cu caracter de arsură). În cazul tumorilor maligne poate fi evidențiată uneori creșterea în volum a nodului limfatic supraclavicular stâng (Virchow). Diagnosticul de certitudine este stabilit prin intermediul markerilor serici (CA 125, BRCA 1 și 2), ecografiei abdominale sau transvaginale și a computer tomografiei. (10, 5)

Chist ovarian, Ovarul Polichistic:

Chistul este o formațiune solidă, cavitară, bine delimitată de o capsulă. Acestă structură poate fi originea senzației de durere sau apăsare din fosa iliacă. Afecțiunea respectivă este cea mai frecventă cauză de infertilitate datorată anovulației cronice (neexpulzarea ovulului de catre ovar). Boala se manifestă de regulă inițial în perioada adolescenței prin neregularitate a menstruației. Specific acestei patologii este nivelul seric crescut de testosteron care generează hirsutism (creșterea anormală a părului pe zone care în mod normal nu sunt acoperite de păr), acnee, alopecie (pierderea anormală a părului), obezitate, amenoree, anovulație, sterilitate prelungită, semne de virilizare (dezvoltare exagerată a caracteristicilor masculine), rezistență la insulină și afectare a metabolismului lipidic. Diagnosticul cert se realizează dozând hormonii sexuali și efectuând o ecografie abdominală sau pelvină. (6)

Endometrioză:

reprezintă apariția de țesut endometrial (specific mucoasei uterine) în afara uterului, în special la nivelul pelvisului și a ovarelor. Clinic se descrie o durere abdominală constantă înainte de menstruație, la care se adaugă hemoragiile genitale sau rectale, dismenoreea (durere înainte și în timpul menstruației), sterilitate, dispareunie (durere în timpul actului sexual). Această afectare metastatică poate fi localizată și în alte organe abdominale, moment în care apar adițional simptome specifice sistemelor gastrointestinal și excretor. Focarele ectopice de țesut endometrial pot fi identificate prin ecografie, computer tomografie și confirmate de examenul anatomopatologic al biopsiilor. (11)

Diagnostic diferențial:

Analiza atentă a tablourilor clinice specifice acesto patologii poate evidenția o serie de caracteristici exclusive fiecărei afecțiuni:

• - Sarcina extrauterină:  schimbările organismului specifice unei persoane gravide corelate cu durerea abdominală acută, puternică, cu caracter tăios, continuu și de arsură, la care se adaugă apariția șocului
• - Tumori ovariene:  Mărirea de volum a nodului limfatic supraclavicular stâng și simptomatologia specifică afecțiunilor neoplazice
• - Torsiune de ovar:  intensitatea înaltă, caracterul acut, tăios, continuu a durerii specifice abdomenului acut, pe baza unui disconfort cronic.
• - Endometrioza: Alternarea constantă a durerii și agravarea simptomelor odată cu ciclul menstrual.

Concluzii:

Durerea descrisă de pacienți în fosa iliacă dreaptă  (durere în dreapta jos) este un simptom foarte frecvent întâlnit, în special în secțiile de Primire a Urgențelor, datorită unor patologii care afectează larg populația și care pot fi încadrate în sfera patologiilor gastroenterologice, chirurgiei abdominale sau ginecologiei și obstetricii.