Durerea de pancreas

Durerea de pancreas poate sugera apariția diferitelor afecțiuni la nivelul pancreasului şi poate prezenta caractere diferite, în funcție de gradul de afectare organică.

Pancreasul este un organ voluminos, anexat duodenului, cu funcție secretorie dublă (internă şi externă), de formă neregulată, turtit antero-posterior, de culoare roz-cenuşie, de consistență fermă, elastică, care măsoară 15-20 cm în lungime, 4-5 cm în înălțime şi aproximativ 2 cm în grosime, având o greutate de aproximativ 80 de grame.

Pancreasul este localizat în profunzimea cavității abdominale, la nivelul peretelui abdominal posterior, ataşat coloanei vertebrale.
Datorită structurii şi aspectului său asemănător glandelor salivare, pancreasul mai este cunoscut şi sub denumirea de „glanda salivară a abdomenului”. [1], [2]

Cauze şi factori de risc

Factorii etiologici care determină apariția durerii pancreatice sunt reprezentați de următoarele aspecte patologice:

• Pancreatita acută
• Pancreatita cronică
• Abcesul pancreatic
• Traumatismele abdominale
• Fibroza chistică
• Neoplasmul de pancreas
• Ampulomul vaterian
• Vipomul. [1], [2], [4], [7]

Semne şi simptome clinice

Durerea pancreatică poate prezenta caracter colicativ, fiind asemănătoare crampelor abdominale, este localizată la nivelul etajului abdominal superior, la nivelul epigastrului, a hipocondrului drept şi a hipocondrului stâng, cu iradiere înspre posterior, de intensitate moderată sau severă, în funcție de gradul de afectare a pancreasului. La palpare sau la exercitarea unei presiuni la nivelul zonei abdominale de proiecție a pancreasului, durerea se accentuează. Totodată, alimentația poate accentua durerea. Ameliorarea durerii apare în timpul postului prelungit sau în urma administrării de analgezice. Durerea pancreatică poate fi însoțită de febră, grețuri, vărsături, inapetență, icter sclero-tegumentar.

În continuare vom prezenta cele mai frecvent întâlnite afecțiuni în practica medicală, care determină apariția durerii pancreatice:

Pancreatită acută

Pancreatita acută este o afecțiune inflamatorie a pancreasului cu debut brusc, cu etiologie multiplă şi potențial de extindere la nivelul structurilor învecinate.
Boala se caracterizează prin apariția spontană, de regulă după ingestia de alimente colecistokinetice sau după consumul excesiv de alcool, a unei dureri epigastrice de intensitate moderată care, pe parcursul a 30 de minute, creşte progresiv în intensitate, până se transformă într-o durere atroce şi insuportabilă. Durerea iradiază la nivelul hipocondrului drept, hipocondrului stâng şi spre posterior (durere „în bară”) şi poate fi însoțită de întreruperea tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale, grețuri, vărsături, inapetență, scădere în greutate.
La examinarea bolnavului cu pancreatită acută, medicul poate decela alterarea profundă a stării generale, tegumente şi mucoase uscate, turgor cutanat diminuat, subicter scleral, distensie abdominală difuză, sensibilitate şi chiar durere percepută la palparea etajului abdominal superior, apărare musculară.

Pancreatita cronică

Este o afecțiune inflamatorie persistentă la nivelul pancreasului, caracterizată prin afectarea continuă şi progresivă a structurii organice, cu apariția secundară a fibrozei pancreatice, a stenozei canaliculare şi a perturbării funcției endocrine şi exocrine a pancreasului.
Din punct de vedere clinic, pancreatita cronică se caracterizează prin durere recurentă a etajului abdominal superior, cu ameliorare spontană şi recidivă frecventă (crize dureroase episodice), steatoree, simptome specifice malabsorbției (scădere ponderală, balonare, flatulență, diaree apoasă, urât mirositoare; retard staturo-ponderal, artralgii, dureri osoase, dificultate de acomodare a vederii la întunerec, convulsii, infertilitate) şi simptome specifice intoleranței la glucoză (polidipsie, poliurie, polifagie).

Neoplasmul de pancreas

Este reprezentat cel mai frecvent de adenocarcinomul ductal primitiv, o formațiune tumorală malignă care se dezvoltă la nivelul celulelor ductale pancreatice.
Neoplasmul se caracterizează din punct de vedere clinic prin durere abdominală severă localizată la nivelul etajului abdominal superior, cu iradiere înspre posterior, care se ameliorează la aplecarea anterioară a trunchiului sau atunci când bolnavul adoptă poziția genupectorală. Durerea poate fi însoțită de icter sclero-tegumentar, scădere în greutate, splenomegalie, hemoragie digestivă, varice gastrice şi esofagiene, polidipsie, poliurie, polifagie.

Abcesul pancreatic

Abcesul apare frecvent în urma producerii unor traumatisme abdominale, în urma unor infecții sau inflamații localizate la nivel abdominal (precum peritonită, etc.) şi se caracterizează prin durere intensă localizată la nivelul etajului abdominal superior însoțită de febră, ileus paralitic, anorexie, grețuri, scădere ponderală.

Tumoră pancreatică

Vipomul este o tumoră endocrină pancreatică localizată la nivelul celulelor insulare non-beta pancreatice. Aproximativ 50-75% din vipoame sunt tumori cu caractere de malignitate, iar aproximativ 6% din aceste tumori maligne aparțin neoplaziei endocrine multiple.
Din punct de vedere clinic boala se caracterizează prin diaree apoasă care persistă timp îndelungat, dureri abdominale colicative localizate la nivelul etajului abdominal superior, grețuri, vărsături, slăbiciune musculară, somnolență, bufeuri de căldură, semne de deshidratare (tegumente şi mucoase uscate, turgor cutanat diminuat, tahicardie, tahipnee, apariția cearcănelor, ochi înfundați în orbite, oligurie/anurie).

Traumatismul pancreasului

Pancreasul este un organ friabil, care se rupe uşor. Din cauza acestui fapt, traumatismele abdominale pot determina afectarea severă a pancreasului, atât prin ruptură cu hemoragie, cât şi prin contuzie, apărută în urma impactului traumatic.
Durerea pancreatică apărută în cadrul rupturii de pancreas este atroce, insuportabilă şi este însoțită de manifestările clinice specifice şocului hemoragic (scăderea tensiunii arteriale, tahicardie, puls filiform, senzație de sete, paloare tegumentară, extremități reci, cianotice, amețeli, pierderea cunoştinței). [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Diagnostic

• În caz de apariție a durerii pancreatice este necesară identificarea cauzei prin efectuarea unei serii de investigații, precum: hemoleucogramă şi examinarea biochimică a sângelui, ionogramă, determinarea serică a amilazei şi a lipazei, ecografie abdominală, radiografie toracică şi abdominală, CT abdominal, RMN.
• În cazul suspiciunii de aparitie a pancreatitei acute sau cronice, se recomandă determinarea amilazei şi a lipazei serice, efectuarea ecografiei abdominale, a tomografiei computerizate cu substanță de contrast administrată intravenos, a rezonanței magnetice nucleare, a colangio-RM şi a ecografiei endoscopice.
• În caz de suspiciune a neoplasmului de pancreas se recomandă efectuarea următoarelor investigații paraclinice: CT abdominal, RMN pancreatic, determinarea markerului tumoral CA 19-9.
• Pentru diagnosticarea vipomului se recomandă determinarea peptidului intestinal vasoactiv circulant, efectuarea unei ecografii endoscopice, a unei scintigrafii cu octeotrid sau a unei arteriografii. [3], [4], [5], [6], [7]

Tratament

Tratamentul simptomatic al durerii de pancreas presupune administrarea de antialgice (Algocalmin, Piafen, opiacee-Morfină), pentru ameliorarea sindromului dureros.

• Tratamentul pancreatitei acute este suportiv şi presupune administrarea de antiemetice (precum Proclorperazină, Metoclopramid) pentru combaterea vărsăturilor, administrarea de blocante H2 (Ranitidină, Famotidină, etc.) sau inhibitori de pompă de protoni (Omeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol, etc.) pentru reducerea secreției pancreatice, oxigenoterapie pentru corectarea hipoxemiei, compensarea pierderilor lichidiene prin hidratare orală şi parenterală, post alimentar, profilaxia suprainfecției prin administrarea de antibiotice (Imipenem), combarerea hipocalcemiei prin administrarea de gluconat de calciu şi a hipomagnezemiei prin administrarea sulfatului de magneziu.
• Tratamentul pancreatitei cronice se realizează prin administrarea inhibitorilor de pompă de protoni sau a blocanþilor H2 pentru reducerea secretiei pancreatice şi suplimente enzimatice.
• Tratamentul neoplasmului de pancreas presupune intervenție chirurgicală (duodenopancreatectomie), chimioterapie (cu 5-Fluorouracil) si radioterapie, în asociere sau sub forma de monoterapie.
• Tratamentul abcesului pancreatic presupune drenaj chirurgical sau percutanat şi administrarea antibioterapiei (Gentamicină asociată cu Metronidazol).
• Tratamentul curativ al vipomului se realizează prin rezectia chirurgicală a formațiunii tumorale, iar tratamentul simptomatic presupune combaterea diareei prin administrare de Octeotrid, administrarea de bicarbonat pentru prevenirea acidozei şi înlocuirea pierderilor prin scaun. În formele metastatice de boală, Doxorubicina asociată cu Streptozocina reduc dimensiunile formațiunii tumorale şi combat sindromul diareic. [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]