Durerea abdominală fără febră

Durerea abdominală este unul dintre cele mai frecvente simptome alături de cefalee (durerea capului), durerea spatelui, durerea în piept, pierderea constienței și amețeală [1] [7].
Se estimează ca prevalența durerii abdominale ar fi de 15-25% din totalitatea simptomelor. [7] 

Clasificarea durerii abdominale (4):

În funcție de durata simptomului:

Ca orice simptom, durerea abdominală poate fi clasificată în acută și cronică în funcție de durată: mai puțin de 3 săptamâni la boala acută și mai mult de 6 săptămâni la cea cronică.

În funcție de evoluție:

Un alt criteriu de clasificare face referire la evoluția bolii: rapidă în cazul celei acute și lentă la cea cronică.

În funcție de caracter:

Afectarea peretelui sau a unui organ din cavitatea abdominală separă durerea abdominală în somatică și vișcerală. După cum sugerează și denumirea, durerea viscerală centrează atenția asupra unui organ, iar literatura de specialitate o descrie ca fiind „surdă”, difuză, greu localizabilă, de intensitate medie sau redusă atunci când afectează un organ parenchimatos (ficat, panceas, splină) și puternică, recurentă, ritmică, colicativă (în valuri) și cu caracter de crampe (contracții ale perețiilor musculari ale organului) atunci când vizează un organ cavitar (esofag, stomac, veziculă biliară, duoden, intestin subțire și gros).

Durerea somatică face referire la patologia peretelui abdominal și este descrisă ca fiind puternică, tăioasă, continuă, de intensitate crescândă și cu caracter de arsură, având capacitatea să iradieze.
Aceste clasificări sunt de o însemnătate aparte întrucât durerea acută abdominală, numită în practica medicală „Abdomen acut“, este o urgență medicală care are ca și tratament intervenția chirurgicală.

Semne și Simptome asociate: (2,4)

Excluzând durerea, patologia regiunii abdominale se remarcă și prin alte semne și simptome clinice: senzație de greață, vărsături, meteorism (balonare), febră, diaree, sângerare rectală si genitală, exicoză (dezhidratare), atacuri de panică, respirație superficială, tahicardie, transpirație rece. Febra este unul dintre parametrii specifici patologiei abdominale înflamatorie care reprezintă gama cea mai largă de boli care se manifestă printr-o durere abdominală acută, aici încadrându-se apendicita, peritonita (inflamarea peritoneului), ocluzia intestinală (blocarea tranzitului intestinal), gastrita, pancreatita, hepatita, pielonefrita, abcesul hepatic, diverticulita, boala cronică Chron, colita ulceroasă și enterocolită.

De ce apare febra? (8,9)

În momentul în care la nivel microscopic sau macroscopic țesuturi ale corpului uman sunt degradate, acesta are capacitatea de a reacționa, proces numit răspuns inflamator. Degradarea țesuturilor naturale poate fi cauzată de către agenți patogeni externi precum microbi, virusuri, paraziți, medicamente, radiații, traume fizice, substanțe chimice sau de către factori interni  precum sistemul imun propriu. Apariția în circulația sangvină a acestor fragmente degradate (celule proprii sau străine precum bacterii, virusuri, paraziți) și citikine (mediatori ai inflamației) este identificată de către organum vasculosum al hipotalamusului ce determină producerea unor serii de procese moleculare în urma cărora temperatura corporală se ridică peste 38° C, caracteristică care este numită în literatura și practica medicală febră.

Diagnostic diferențial

al durerii abdominale fără febră în funcție de localizare (epigastrică, hipocondru dreptstâng, mezogastru, flanc dreptstâng, fosa iliacă dreaptăstângă, hipogastru)

Durerea abdominală în Epigastru (partea superioară, central, sub stern):

Hernie Hiatală (4,2):

Reprezintă deplasarea fundusului stomacului (porțiunea superioară a acestuia) prin orificiul diafragmului (hiatusul esofagian). Durerea specifică acestei patologii este localizată în spatele sternului (osul care unește în față coastele). O serie de semne și simptome clinice care își fac apariția după ingestia de alimente, îndreaptă diagnosticul diferențial spre un complex de patologii gastrice și cardiace:
-tahicardie (frecvență rapidă a bătăilor inimii)
-extrasistole (bătaie cardiacă adițională și spontană care nu respectă ritmul normal)
-angină pectorală (durere difuză și puternică în piept,  precordială)
-senzație de arsură retrosternală
-disfagie (dificultăți în înghițire)
-senzație de vărsături
Diagnosticul de certitudine se realizează printr-o radiografie cu bariu și o endoscopie (introducerea prin cavitatea orală a unui tub flexibil la capătul căruia se afla o cameră video)  

Ulcer Gastric (4,5,6):

Este una dintre cele mai răspândite boli ale tractului digestiv. Durerea poate iradia și în hipocondrul stâng. Histologic (microscopic) se remarcă degradarea primelor straturi ale peretelui stomacului, iar localizarea acestui defect poate fi în antrumul piloric, pe mica sau marea curbură a stomacului. Reprezentativă este apariția durerii după ingestia de alimente (ulcer în antrum piloric) sau pe stomacul gol (în celalte regiuni).
Simptomatologia îndreaptă diagnosticul diferențial spre:
- cancerul gastric: care poate fi sau nu perforat. Rezistența la tratament în decursul a 4-6 săptămâni precum și endoscopia gastrică cu prelevarea de biopsie asigură diagnosticul de certitudine.
- ulcerul duodenal: se remarcă printr-o durere prezentă în decursul nopții sau în absența ingestiei de alimente, care cedează după alimentație. Diagnosticul este asigurat de endoscopie gastrică.
- pancreatită acută: din punct de vedere clinic se remarcă „durerea în bară” (puternică, iradiază în spate și spre hipocondrul stâng) de durată lungă (de la ore până la zile), vărsături, în cazuri grave șoc (hipotensiune arterială, tahicardie, hypoxie), tahipnee (frecvență crescută a respirației), caracter elastic la palpare al peretelui abdominal, icter (hiperpigmentare galben-brună a tegumentelor) în cazul afectării căilor biliare. Specifice acestei patologii sunt semnul Cullen (echimoze în jurul ombilicului) și semnul Grey-Turner (situate pe flancuri). Ulterior examenului clinic, diagnosticul este stabilit prin analize de laborator, ecografie, computer tomografie și ERCP (Colangio Pancreatografia Retrogradă Endoscopică).
-pancreatită cronică: crizele dureroase (asemănătoare celor din pancreatită acută) au însă caracter recidiv, adăugându-se intoleranța la alimente bogate în lipide (grăsimi), steatoree (scaune grăsoase, datorită lipidelor din alimente nemetabolizate), icter cu caracter recidiv precum și semne și simptome specifice diabetului: poliurie (urinare deasă și în cantități mici), sete crescută, senzație frecventă de foame, pierderea în greutate, scăderea acuității vizuale până la pierdere totală în cazuri avansate, oboseală generală și rubeosis diabetica (eriteme simetrice apărute pe față în special pe obraji, precum si pe mâini). Diagnosticul este realizat asemenea pancreatitei acute.

Tumori Gastrice (3,4):

Neoplaziile gastrice sunt printre primele 5 cele mai intâlnite tumori la barbați (după plămân, intestin, prostată, pancreas). Ele pot fi benigne (care nu invadează țesuturile învecinate) și maligne (sunt agresive față de structurile vecine), fapt care îngreunează simptomatologia pacientului și extinde gama diagnosticelor diferențiale în funcție de afectarea organelor vecine. Jumătate dintre persoanele afectate sunt asimptomatice. Durerea dependentă de ingestia de alimente, prezentă în regiunea superioară a abdomenului, impune diagnosticul diferențial cu ulcerul gastric și hernia hiatală. Reprezentativ însă pentru această neoplazie este refuzul ingestiei de carne, prezența anemiei,  disfagiei, vărsăturilor și pierderea în greutate până la cașexie (scădere masivă în greutate, cu o reducere a indicelui de masă corporală mai mică de 18,5).

Diagnosticul de certitudine este stabilit în urma efectuării unei radiografii cu bariu, ecografii, computer tomografii și a unei endoscopii gastrice cu preluare de biopsie.

Infarctul Miocardic Acut de perete inferior (3,5,6):

Sistarea bruscă a circulației arteriale care irigă peretele inferior al inimii (ramura posterioară a coronarei stângi) cauzează infarctul miocardic acut inferior, manifestat printr-o durere bruscă și puternică în epigastru. Între 20-40% dintre pacienți pot însă prezenta ceea ce în practica medicală este numit „infarct mut”, care semnifică absența semnelor și simptomelor specifice infarctului de miocard, în special dacă pacientul suferă și de diabet (dezechilibrul metabolic alterează funcțiile nervilor senzitivi, fapt care împiedică recepționarea stimulilor dureroși). Datorită durerii abdominale din regiunea superioară , diagnosticul diferențial cuprinde patologiile enumerate mai sus în această clasă. Relevante pentru îndreptarea diagnosticului spre patologia exactă sunt semnele și simptomele cardiovasculare și respiratorii care frecvent însoțesc durerea abdominală: tahicardie (frecvență rapidă a bătăilor inimii), extrasistole (bataie adițională și spontană care nu respectă ritmul normal), angină pectorală (durere difuză și puternică în piept,  precordială), fibrilație atrială/ventriculară (compartimentele inimii se contractă neregulat, cu o frecvență crescută, nerespectând ritmul normal dictat de stimulul fiziologic), dispnee (pacientul are senzația că nu are aer suficient), hipotensiune (scăderea tensiunii arteriale sangvine). Diagnosticul este asigurat printr-un EKG, analize de laborator și examenul clinic al pacientului.

Durerea abdominală în Hipocondru stâng (sub coaste, în partea stângă):

Ruptura Splinei (4):

Lezarea splinei printr-o traumă accentuată (cel mai des rutieră) sau aparent nesemnificativă, având însă asociată o patologie hematologică (limfoame, leucemii) care determină îngroșarea splinei, pot cauza ruperea splinei cu hemoragie intraabdominală. Durerea simțită  este localizată inferior de coastele stângi, putând radia în urmărul stâng („semnul Kehr”). Hemoragia abdominală provoacă pierderea unei cantități de volum din compartimentul vascular în cavitatea abdominală, pierdere manifestată prin hipotensiune arterială până la șoc hemoragic (hipotensiune arterială, tahicardie, hipoxie). Durerea abdominală și semnele șocului pot mima o pancreatită acută, diagnosticul poate fi stabilit însă prin:
- efectuarea anamnezei pacientului (întrucât cele 2 afecțiuni au cauze complet diferite e important de știut care au fost factorii declanșatori ai crizei dureroase),
- examenul clinic al pacientului ar putea evidenția la palpare caracterul elastic al peretelui abdominal în cazul pancreatitei, iar în opoziție este descrisă apărarea abdominală (contractura în timpul palpării) în cazul rupturii splinei, datorită inflamării cavității abdominale.
Metodele imagistice precum ecografie, computer tomografie stabilesc diagnosticul de certitudine.

Durerea abdominală în Flancuri (în lateral, stânga sau dreapta):

Nefrolitiaza (3): 

Numită comun „Piatră la rinichi“, reprezintă depunerea și blocarea ureterelor (căile de excreție a urinei din rinichi către vezica urinară) de către calculi urinari (poliagregate cristaline minerale). Durerea apare brusc, este de tip colicativ, se asociază cu vărsături și impuls impetuos de urinare, iradiază către organele genitale externe, iar pacientul este neliniștit și caută permanent o poziție a corpului care să-i amelioreze durerea. Deseori culoarea urinei tinde spre roșu datorită prezenței sângelui (hematurie) în urma lezării ureterului de către calcul. Această atitudine de continuă agitație, hematuria, iradierea și apariția bruscă facilitează focusarea atenției spre această patologie îndepărtând-o de la pielonefrită (inflamarea pelvisului renal), unde febra, disuria (micțiune îngreunată sau dureroasă) și frisoanele sunt principalele semne clinice.

Tumori de Colon (4,5,6): 

Aceste boli sunt diagnosticate tardiv, suspiciunea de neoplasm apare datorită:
-durerii abdominale datorită creșterii în volum a masei tumorale și comprimarea celorlaltor organe
-dereglării tranzitului intestinal pe o perioadă lungă de timp
-apariția sângerării rectale sau a semnelor prezenței de sânge în compoziția scaunului.
Diagnosticul diferențial cuprinde inflamațiile cronice ale intestinului (boala Chron, colita ulceroasă). Tratând comparativ tumorile cu boala Chron, se poate remarca că inflamația prezintă scaune de consistență redusă, absența sângerării, dureri mai frecvente în fosa iliacă dreaptă (putând însă să fie difuze) și febră. Colita ulceroasă prezintă scaune mucoase și cu sânge, febră, anemie și tenesme (senzație de dificultate la defecare).
Diagnosticul de certitudine se stabilește în urma efectuării unei endoscopii cu preluare de tesut pentru biopsie.

Durerea abdominală în Flancul drept (în lateral dreapta):

Ulcer Duodenal (2,4):

Este corespondentul ulcerului gastric, dar cu afectare a duodenului. Datorită raportului direct cu pancreasul, inflamarea cronică a acestuia, pancreatita cronică, este una dintre afecțiunile ce pot fi cuprinse în diagnosticul diferențial. Ulcerul gastric se remarcă însă prin durere abdominală în absența ingestiei de alimente, în special în decursul nopții, alimentația calmând durerea.

Durerea abdominală în Mezogastru (centrală, în zona ombilicului):

Hernie Ombelicala (2,4):

Reprezintă deplasarea unei anse intestinale prin ombilic. Încastrarea acesteia provoacă durerea. Sacul herniar care părăsește cavitatea abdominală și se exprimă subtegumentar la nivelul defectului de perete (ombilic) se observă cu facilitate la inspecția pacientului. De asemenea se poate și simți cu ușurință la palpare prin creșterea presiunii abdominale (de exemplu tușiind). Aceste caracteristici sunt specifice acestei patologii, eliminând posibilitatea de a greși diagnosticul.

Anevrism de Aortă , Ruptura de Aortă și Disecție de Aortă (4):

Anevrismul reprezintă dilatarea arterei ca urmare a slăbirii peretelui arterial. Cea mai răspândită formă de anevrism aortic abdominal este cel localizat inferior de rinichi și constă în creșterea diametrului mai mult de 3 cm. Frecvent se poate palpa în abdomen și se manifestă ca o formațiune care pulsează în concordanță cu bătăile inimii (în cazul în care este palpabilă, această caracteristică este un element de diferențiere a acestei patologii față de ruptura și disecția de aortă). Această modificare morfologică determină într-un final apariția rupturii, care reprezintă secționarea transversală, completă sau incompletă a arterei, fiind o emergență chirurgicală și care determină apariția pierderii conștienței datorită șocului hemoragic (hipotensiune arterială, tahicardie și hipoxie). Disecția se definește ca o leziune internă și longitudinală în peretele arterial și se manifestă prin durere acută și hipotensiune.

Infarct Mesenterial (4,5):

Se definește ca fiind sistarea fluxului arterial a vaselor care irigă intestinul subțire și gros (artera mezenterică superioară și inferioară). Se manifestă prin durere spontană de intensitate ridicată care nu cedează la medicația opioidă, diaree cu sânge și zgomote intestinale. Semnele clinice din sfera gastrointestinală enunțate ajută la definitivarea diagnosticului diferențial alcătuit din patologiile vasculare mai sus explicate, urmând ca diagnosticul de certitudine să fie stabilit printr-o computer tomografie cu substanță de contrast.

Tumora de pancreas (4,5,6):

Dificultatea stabilirii diagnosticului corect constă în acest caz în diferențierea acestei boli de pancreatită cronică datorită sistării recurente și treptate a funcțiilor pancreasului în ambele patologii. Se remarcă 2 semne clinice specifice neoplasmului pancreatic care ajută la diferențierea diagnosticului:
- semnul Courvoisier-Terrier: prezența icterului și palparea fundusului veziculei biliare edemațiat (de volum crescut) sub rebordul costal drept
- tendința la apariția unor episoade recurente de tromboflebită (coagularea sangelui în vene și inflamare) ca sindrom paraneoplazic.

Durere abdominală în Fosa iliacă (lateral jos, stânga și dreapta):

Tumori Ovariene și Torsiune de Ovar (3):

Creșterea în dimensiune a tumorii determină comprimarea organelor învecinate care generează apariția durerii și torsiunii trompei uterine (organul care asigură conexiunea între ovar și uter). Diagnosticul diferențial cuprinde tumorile de colon, boala Chron, colita ulceroasă, apendicita și sarcina extrauterină. Primele trei enumerate se remarcă adițional prin semnele clinice gastrointestinale cu caracter recurent, fiind vorba de boli cronice incurabile (a se citi paragraful tumori de colon). Apendicita fiind o inflamație, se remarcă prezența febrei (moderată spre înaltă) și a unor dureri particulare percepute la palpare numite: semnul Rovsing, semnul Blumberg, semnul psoasului, semnul Douglas.

Sarcina Extrauterină (3,10):

În această patologie, nidația zigotului (celula rezultată prin fecundarea ovulului de către spermatozoid) are loc în afara uterului (în cavitatea pelvină, ovar, col uterin sau cel mai des în tuba uterină). Diagnosticul se realizează prin:
-examenul clinic și anamneză: inspecția pacientei (posibilitatea de a fi însărcinată, modificări morfologice specifice sarcinei precum dezvoltarea sâniilor, apariției hiperpigmentării obrajilor, greață și vărsături)
-testul de sarcină care este pozitiv
-analize de laborator precum testarea hormonului Gonadotropina corionică umană (parametrii sunt ridicați peste limita normală)
-ecografia abdominală asupra uterului confirmă nidația extrauterină. Dezvoltarea ulterioară a embrionului determină ruperea tubei uterine cu secreția în cavitatea abdominală de fluid și hemoragie, aspecte vizibile prin tehnicile de imagistică medicală.
Acest complex de semne, simptome și analize de laborator sunt unice pentru această afecțiune.

Durere abdominală în Hipocondru (zona de sub ombilic):

Tumori ale Uterului (3):

Tumorile uterine se manifestă prin durere abdominală cronică, sângerări vaginale, dereglări ale ciclului menstrual, hipersecreție de estrogen (hormon feminin care determină maturarea și expulzarea ovulului de către ovar). Fiind des întâlnite în asociere cu alte patologii tumorale secretoare de hormoni feminini precum tumori ale ovarului sau tumori ale glandei suprarenale, diagnosticul diferențial impune și încadrearea acestor afecțiuni oncologice. Diferențele constau în localizarea durerii (fosele iliace pentru ovare și spate pentru suprarenale), precum și o serie de alterări metabolice în cadrul neoplasmelor suprarenalelor (metabolismul glucidelor, metabolismul catecolaminelor, metabolismul hidrosalin).

Concluzii:

Durerea abdominală lipsită de febră este un simptom nespecific, extrem de frecvent întâlnit în practica medicală și care focusează atenția în jurul unei game largi de afecțiuni din toate specialitățiile medicale. Diagnosticurile diferențiale referitoare acestui simptom pot fi foarte complexe, grupate însă pe regiuni anatomice au avantajul de a ajuta pacienții și cadrele medicale în înțelegerea afecțiunilor cu care se confruntă.