Durerea abdominală cu febră

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Durerea abdominală asociată cu febră este convențional descrisă ca fiind senzația de durere descrisă inferior de rebordul costal și superior de pelvis, de origine nontraumatică, la care se constatată și ascensiunea temperaturii corporale peste limita fiziologică de 37°C.

Clasificarea durerii(4):

1. în funcție de durata simptomului:
Se numește durere acută atunci când în maximum 3 săptămâni semnul clinic dispare. Atunci când anomalia predomină mai mult de 6 săptămâni, se încadrează în categoria simptomelor cronice.
2. În funcție de evoluție:
Un alt criteriu după care putem clasifica durerea se referă la evoluția bolii: rapidă în cazul celei acute și lentă la cea cronică.
3. În funcție de caracter:
Dacă este afectat peretele abdominal sau un organ, durerea se clasifică în somatică și vișcerală. Conform denumirii, durerea vișcerală focusează atenția asupra unui organ, iar literatura de specialitate o descrie ca fiind „surdă”, difuză, de intensitate medie sau redusă, atunci când un organ parenchimatos este vizat(ficat, panceas, splină) și puternică,  colicativă(în valuri) și cu caracter de crampe(contracții ale perețiilor musculari ale organului) atunci când vizează un organ cavitar(esofag, stomac, veziculă biliară, duoden, intestin subțire și gros). Durerea somatică este specifică peretelui abdominal și este descrisă ca fiind de intensitate mare, tăioasă, continuă și cu caracter de arsură, putând să iradieze.

Clasificarea febrei(1):

În literatura de specialitate sunt descrise numeroase tipuri de febre, în funcție de numărul de grade care ascensionează peste limita normală și perioada de timp în care acest semn clinic este prezent. Relevante pentru asocierea cu durerea abdominală și realizarea unor diagnosticuri diferențiale sunt următoarele tipuri:
- continuă: tempetura rămâne crescută în timpul zilei și nu fluctuează mai mult de 1°C. Acest tip de febră apare în pneumonie lobară, febra tifoidă, infecții ale tractusului urinar, endocardită infecțioasă, bruceloză.
- remitentă: este tipul cel mai des întâlnit în practica clinică zilnică. Rămâne mereu crescută de-a lungul zilei și fluctuează mai mult de  2°C.
- hectică sau septică: variațiunea temperaturii este mai mare de  5°C. Acest tip se întâlnește în septicemie.

De ce apare febra? (10)

În momentul în care la nivel microscopic sau macroscopic țesuturi ale corpului uman sunt degradate, acesta are capacitatea de a reacționa, proces numit răspuns inflamator. Degradarea țesuturilor naturale poate fi cauzată de catre agenți patogeni externi precum microbi, virusuri, paraziți, medicamente(de exemplu efectele adverse ale chimioterapicelor), radiații(de exemplu cele implicate în terapia tumorilor), traume fizice, substanțe chimice(substanțe acide sau alcalinice), sau de către factori interni  precum sistemul imun propriu(de exemplu în patologia reumatologică sau hemato-oncologică). Interacțiunea dintre aceste fragmente degradate(celule proprii sau straine precum bacterii, virusuri, paraziți) și a citokinelor(molecule secretate de celulele sistemului imun ca urmare a unei agresiuni asupra corpului uman, folosite drept semnalizatori)aflate in circulația sangvină și organum vasculosum al hipotalamusului(organ situat inferior de emisferele cerebrale cu care se află în strânsă conexiune) determină producerea unor serii de procese moleculare în urma cărora temperatura corporală se ridică peste 38° C, caracteristică care este numită în literatura și practica medicală febră.

Semne și Simptome asociate: (11, 8, 2)

Excluzând durerea abdominală și febra, patologia regiunii abdominale se remarcă și prin alte semne și simptome clinice: senzație de greață, vărsături, meteorism(balonare), diaree, sângerare rectală și genitală, exicoză(dezhidratare), atacuri de panică, respirație superficială, tahicardie, transpirație rece. Febra este unul dintre parametrii specifici patologiei abdominale înflamatorie care reprezintă gama cea mai largă de boli care se manifestă printr-o durere abdominală acută, aici încadrându-se apendicita, peritonita(inflamarea peritoneului), ocluzie intestinală(blocarea tranzitului intestinal), pancreatita, hepatita, pielonefrita, abcesul hepatic, diverticulita, boala cronică Chron, colita ulceroasă și enterocolita.

Diagnostic diferențial

al durerii abdominale cu febră în funcție de localizare(hipocondru drept, mezogastru, flanc dreptstâng, fosa iliacă dreaptăstângă)

Hipocondru drept:

Hepatita, Abces hepatic, Colecistita și Diagnosticul diferențial (9, 3, 8)

Hepatita:

Reprezintă inflamarea ficatului. Durerea abdominală este generată datorită edemațierii ficatului care își mărește volumul și aplică presiune asupra capsulei care îl învelește(capsula Glisson). Simptomatologia specifică acestei afecțiune este complexă(în funcție de etiologie și stadiul bolii): febră care poate fi recurentă de-a lungul unei perioade mai lungi de timp, oboseală, greață, diaree, inflamarea unor articulații, icter, prurit cutanat, durere în hipocondru stâng prin edemațierea și îngroșarea splinei, problemele ale coagulării sângelui, slăbirea acuității vizuale. Diagnosticul se realizează prin analize serologice.

Abces hepatic:

O formă de cronicizare a inflamării ficatului este apariția abcesului. Această afecțiune se manifestă prin durere abdominală, vărsături, febră accentuată, scădere bruscă a greutății corporale(4,5 Kg în decursul a câteva săptămâni), diaree, urină închisă la culoare și scaune decolorate. Diagnosticul este definitivat prin metode imagistice precum ecografie si computer tomografie.

Colecistita:

Inflamarea veziculei biliare. Se remarcă durere abdominală continuă, rezistență la palpare a abdomenului, febră, icter. Ecografia este metoda de elecție în stabilirea diagnosticului.

Diagnosticul diferențial:

Întrucat toate simptomele mai sus descrise sunt specifice patologiilor hepato-biliare, o serie de caracteristici diferențiază cele trei afecțiuni:
- deteriorarea altor sisteme și organe îndepărtate(sistemul neurologic, sistemul locomotor, țesutul cutanat, coagularea sangvină) sunt semne clinice ale hepatitei.
- Febra accentuată, pierderea greutății, rezistența la tratament indică prezența abcesului.
- Triada Charcot(durere, icter, febră intermitentă) și semnul Murphy(durere bruscă la palparea în inspir profund a fundusului veziculei inflamat, urmat de sistarea inspirului) sunt caracteristice colecistitei.

Mezogastru:

Pancreatită, Ocluzie intestinală, Enterocolită și Diagnostic diferențial. (8, 9, 6)

Pancreatita acută:

Inflamarea pancreasului marcată clinic prin „durerea abdominală în bară” (puternică, iradiază în spate și spre hipocondrul stâng) de durată lungă(de la ore până la zile), vărsături, în cazuri grave șoc(hipotensiune arterială, tahicardie, hypoxie), tahipnee(frecvență crescută a respirației), caracter elastic la palpare al peretelui abdominal, icter(hiperpigmentare galben-brună a tegumentelor) în cazul afectării căilor biliare. Ulterior examenului clinic, diagnosticul este stabilit prin analize de laborator, ecografie, computer tomografie și ERCP(Colangio Pancreatografia Retrogradă Endoscopică).

Pancreatita cronică:

Crizele dureroase(asemănătoare celor din pancreatită acută) au caracter recidiv, la care se adaugă intoleranța la alimente bogate în lipide(grăsimi), steatoree(scaune grăsoase datorită lipidelor din alimente nemetabolizate), icter cu caracter recidiv precum și semne și simptome specifice diabetului: poliurie(urinare deasă și în cantități mici), sete crescută, senzație frecventă de foame, pierderea în greutate, scăderea acuității vizuale până la pierdere totală în cazuri avansate, oboseală generală și rubeosis diabetica(eriteme simetrice apărute pe față, în special pe obraji, precum și pe mâini). Diagnosticul este realizat asemenea pancreatitei acute.

Ocluzia intestinală:

Numită în limbaj de specialitate Ileus, reprezintă blocarea tranzitului intestinal. Durerea descrisă este puternică și colicativă, asociată cu greață și vărsături, sistarea scaunului și gazelor, febră, fiind posibilă degradarea stării generale până la apariția șocului(hipotensiune arterială, hipoxie, tahicardie) hipovolemic datorită trecerii plasmei din compartimentul vascular în interiorul anselor intestinale. Diagnosticul este realizat astfel:
- anamneză(prezența operațiilor chirurgicale în istoricul pacientului reprezintă un factor favorizant al acestei afecțiuni)
- examen clinic(ascultarea zgomotelor intestinale cu caracter metalic; matitate la percuție)
- radiografie abdominală
- ecografie abdominală

Enterocolită:

Inflamarea intestinului subțire și gros se poate prezenta clinic diferit în funcție de etiologia inflamării(cel mai important factor este agentul patogen, dacă este de cauză microbiană). Specifice sunt diareele cu sânge, mucus, lichid purulent sau o mixtură a acestor vâscozități. De asemenea sunt prezente durerea abdominală colicativă, febra,  greața, vărsăturile, splenomegalia(creșterea în dimensiuni a splinei datorită afectării microbiene și activării sistemului imun) și cefaleea. Diagnosticul se realizează prin analize microbiologice și serologice.

Diagnosticul diferențial:

Semnele și simptomele clinice dirijează diagnosticul, îndreptându-se atenția spre elementele caracteristice:
- semnul Cullen(echimoze în jurul ombilicului) și semnul Grey-Turner(echimozele sunt situate pe flancuri) sugerează pancreatita acută
- recurența simptomatologiei, afectarea metabolismului lipidic și glucidic(asemenea diabetului) sunt factori de suspiciune pentru inflamarea cronică
- consistența și aspectul scaunelor sunt caracteristice enterocolitelor

Flancuri: (7)

Pielonefrita:

Inflamarea pelvisului renal prezintă o gamă de semne și simptome specifice sistemului urinar și inflamației: febră mai mare de 39°C, durere abdominală cu iradiere în spate, durere la micțiune sau senzație de arsură, urină urât mirositoare, tulbure și roșie datorită sângelui prezent, poliurie(urinare deasă și în cantități scăzute).

Diagnosticul diferențial care se impune este în comparație cu nefrolitiaza (calculi renali). Specific pentru pielonefrită este febra marcantă și frisoanele. Examenele serologice de laborator și tehnicile imagistice elimină posibilele dubii referitoare diagnosticului.

Fosa iliacă dreaptă:

Apendicita, Peritonita, Boala Chron, Colita ulceroasă și Diagnosticul diferențial (8, 9, 5)

Apendicita:

Reprezintă inflamarea apendicului cecal, manifestată prin febră(medie spre ridicată), durere abdominală puternică(inițial în regiunea epigastrică și ombilicală percepută, urmând să fie sesizată în fosa iliacă dreaptă), inapetență, greață, vărsături, tahicardie, rezistență abdominală la palpare.

Peritonita:

După cum sugerează și denumirea, reprezintă inflamarea peritoneului. Simptomele specifice sunt cele ale abdomenului acut: apărare abdominală la palpare, durere abdominală de intensitate crescută dependentă de mișcările pacientului, febră, meteorism(adunare excesivă de gaze în interiorul intestinului subțire sau gros), respirație superficială și șoc.

Boala Chron:

Numită și ileită terminală, se manifestă prin inflamarea segmentară a tractusului gastrointestinal, cu predilecție asupra porțiunii terminale a ileonului(ultima parte a intestinului subțire). Semne și simptome specifice: durere abdominală recidivă cu febră și diaree fără sânge.

Colita ulceroasă:

Inflamarea ulceroasă a intestinului gros, cel mai des fiind afectate rectul și colonul sigmoid(ultima porțiune a intestinului gros înainte de rect). Se manifestă prin diaree cu sânge și mucus, febră și dureri abdominale(cu caracter de crampe) înaintea defecării.

Diagnosticul diferențial:

Fiecare patologie care se manifestă prin aceeași durere abdominală situată în această regiune anatomică prezintă o serie de caracteristici specifice doar ei, care ajută la îndreptarea diagnosticului, stabilit definitiv prin ecografie sau colonoscopie cu preluare de biopsie pentru a diferenția histologic boala Chron de colita ulceroasă:
Apendicita:
- punctul dureros McBurney (durere puternică la palparea punctului situat la 5 cm de spina iliacă antero-superioară dreaptă, pe linia dintre același reper și ombilic)
- punctul dureros Lanz (durere puternică la palparea punctului situat la o treime externă pe linia dintre cele două spine iliace antero-superioare)
- Semnul Blumberg (la retragerea mâinii examinatorului după palpare în fosa iliacă stângă se percepe durere în dreptul apendicului cecal)
- Semnul Rovsing (perceperea durerii în dreptul apendicului cecal datorită frecării peretelui abdominal de către examinator dinspre fosa iliacă stângă în sens antiorar)
- Semnul Douglas (durere peritoneală la tușeu rectal)
- Semnul Psoas (durere în fosa iliacă dreaptă în momentul ridicării piciorului drept contra rezistență din partea examinatorului)
- Semnul Baldwin (durere in flancul drept în momentul flectării coapsei drepte)
- Semnul Cope (în poziție întinsă pe partea stângă, durere la extensia totală a piciorului drept)
- Semnul Obturatorului (durere la rotația internă a piciorului drept)
- Semnul Sitkowski (durere la simpla culcare a corpului pe partea stângă)
- Semnul Chapman (durere in fosa iliacă dreaptă la îndreptarea trunchiului toracic)

Peritonită:

Durerea depinde de mișcările pacientului, semnele șocului precum hipotensiune arterială, hipoxie, creșterea frecvenței cardiace, oligurie(cantitate de urină excretată într-o zi mai mică de 400 mL), tahipnee(frecvența respiratorie crește peste 20 de respirații pe minut)

Boala Chron: diaree fără sânge

Colita ulceroasă: diaree cu sânge și mucus, iar durerea abdominală apare înaintea defecării.

Fosa iliacă stângă: (8)

Diverticulita:

Diverticulul este o formațiune a peretelui organelor gastrointestinale în formă de „fund de sac” îndreptat spre exterior. De obicei diverticulii sunt localizați în colonul sigmoid(ultimul segment al intestinului gros înainte de rect), fapt care explică localizarea durerii în această regiune. Semne și simptome specifice: sunt cele ale apendicitei(febră de intensitate medie spre mare, inapetență, greață, vărsături, rezistență abdominală la palpare), această afecțiune fiind denumită si „apendicita stângă”.

 

Diagnosticul diferențial se face cu:
- cancerul de colon sigmoid care are însă un caracter cronic, „surd”, mai difuz și căruia îi lipsesc semnele inflamației. Colonoscopia stabilește cu exactitate diagnosticul.
- hernie inghinală incastrată: prezintă o durere în regiunea inghinală, alături de febră și semne ale șocului. Clinic se poate diferenția la palpare prin perceperea de căptre examinator cu degetul a unei formațiuni care se exteriorizează prin canalul inghinal în momentul creșterii tensiunii intraabdominal(de exemplu tușind). Ecografia este metoda de elecție în determinarea diagnosticului.

Concluzii:

Durerea abdominală este unul dintre simptomele cele mai frecvente cu care se confruntă pacienții, din cauza careia se prezintă la Unitatea de Primire a Urgențelor. Prezența febrei focusează atenția specialiștilor asupra patologiei inflamatorii, ajutând astfel la realizarea unor diagnosticuri diferențiale.