Durerea abdominală acută la copil

Durerea abdominală acută la copil reprezintă o problemă foarte des întâlnită în practica pediatrică, fiind un simptom nespecific ce poate apărea într-o mare varietate de patologii chirurgicale și non-chirurgicale. Din cauza varietății mari de cauze, diagnosticul poate fi dificil și trebuie corelat cu datele anamnestice și cu alte manifestări clinice care pot fi prezente la pacient.

Majoritatea episoadelor de durere abdominală acută la copil sunt autolimitate, însă durerea severă și persistentă necesită explorări suplimentare deoarece poate ascunde preența unei afecțiuni severe ce necesită tratament imediat. Se consideră că durerea abdominală este acută dacă nu apare în urma unui traumatism, iar durata episodului dureros nu depășește 5 zile.

Epidemiologie

Durerea abdominală acută la copil reprezintă aproximativ 10% din totalitatea urgențelor pediatrice. Dintre acestea 2% sunt urgențe chirurgicale și necesită intervenție chirurgicală. Durerile abdominale apar la orice vârstă și nu există o diferența privind repartiția pe sexe. Cele mai frecvente cauze non-chirurgicale de dureri abdominale acute la copil sunt infecțiile de tract urinar respirator complicate cu otită sau sinuzită (23 %), etiologie necunoscută (15%), gastroenterită (15%), constipație (9%), infecții de tract urinar (8%). Cauzele cele mai comune chirurgicale ale durerilor abdominale acute sunt: apenicita acută (64%), invaginația intestinală (16%), hernia încarcerată (7%), ocluzia intestinală (1%), torsiunea ovariană (1%). (4, 5, 7)

Fiziopatologie

Fiziopatologic, durerea abdominală poate apărea prin trei mecanisme, fiecare având un răsunet clinic diferit. În funcție de mecanismul de producere, durerea abdominală se clasifică în: durere viscerală, durere somato-parietală, durere referită.

Durerea viscerală apare datorită stimulării unor receptori pentru durere situați la nivelul seroasei, la nivelul mezenterului și în peretele intestinal. Acțiunea unui stimul iritator la acest nivel duce la apariția unei dureri abdominale imprecis localizată, surdă, iar in funcție de organul afectat poate fi localizată la nivel epigastric (în afectarea esofagului abdominal și a stomacului), la nivel periombilical (în afectarea intestinului subțire) sau la nivelul abdomenului inferior (în afectarea colonului).

Durerea somato-parietală apare prin stimularea receptorilor localizați la nivelul peritoneului, durerea fiind resimțită ca o durere ascuțită, bruscă, de intensitate mare și este mai precis localizată decât durerea viscerală. Această durere este agravată de mișcare, tuse, strănut, iar pacientul adoptă de obicei o poziție fixă, imobilă.

Durerea referită prezintă caracteristici similare cu cele ale durerii somato-parietale, în schimb este resimțită la nivelul unor dermatoame situate la distanță de locul acțiunii stimulului, datorită unor destinații comune la nivelul unor segmente ale măduvei spinării ale căilor aferente din regiuni diferite. (1, 2, 6, 7)

Etiologie

Durerea abdominală acută reprezintă o acuză foarte frecventă printre copii, iar cauzele pot fi multiple. De asemenea, cauzele durerilor sunt diferite în funcție de vârsta copilului, iar din acest motiv cele mai comune etiologii pot fi împărțite pe grupe de vârstă. Există cauze comune tuturor vârstelor, însă unele cauze sunt mai frecvente la anumite categorii de vârstă comparativ cu altele.

Cauze ale durerilor abdominale acute la nou-născut:

• enterocolita ulcero-necrotică
• adeziunile
• volvulus
• torsiunea testiculară
• colicile

Cauze ale durerilor abdominale acute la copilul cu vârsta mai mică de un an:

• ingestia de corpi străini sau traumatisme
• conspitația
• infecții virale
• gastroenterite
• infecții ale tractului urinar
• hepatită
• hernie inghinală încarcerată
• adeziuni
• boala Hirschprung
• tumori abdominale/retroperitoneale

Cauze ale durerilor abdominale acute la copilul cu vârsta cuprinsă între 1 și 5 ani:

• cauze frecvente: apendicită, ingestie de corpi străini, traumatisme, invaginație intestinală, constipație, infecții virale, gastroenterită, faringită, pneumonie, infecții de tract urinar;
• cauze mai puțin frecvente: adeziuni, cetoacidoză diabetică, torsiune ovariană, purpură Henoch-Schonlein, hepatită, tumori;

Cauze ale durerilor abdominale acute la copilul cu vârsta cuprinsă între 5 și 12 ani:

• cauze frecvente: adeziuni, apendicită acută simplă sau complicată, cetoacidoză diabetică, boli inflamatorii intestinale, traumatisme, constipație, infecții virale, gastroenterită, faringită, infecții de tract urinar, pneumonie;
• cauze mai puțin frecvente: sindrom hemolitic uremic, ulcer gastric/duodenal perforat, peritonită bacteriană, abces intraabdominal, miocardită/pericardită, pancreatită, torsiune ovariană/testiculară, tumori, migrenă abdominală, colecistită acută, purpură Henoch-Schonlein, hepatită, febra metiteraneană familială.

Cauze ale durerilor abdominale acute la copilul cu vârsta cuprinsă între 12 și 18 ani:

• cauze frecvente: adeziuni, apendicită acutp, boli inflamatorii intestinale, sindrom hemolitic uremic, cetoacidoză diabetică, boală inflamatorie pelvină, traumatisme, constipație, infecții virale, gastroenterite, faringită, infecții ale tractului urinar, pneumonie, dismenoree, Mittelschmerz, ruptura chistului ovarian;
• cauze mai puțin frecvente: ulcer perforat, peritonită bacteriană, miocardită, pericardită, abces intraabdominal, pancreatită, sarcină ectopică, torsiune ovariană/testiculară, tumori, migrenă abdominală, colecistită acută, purpură Henoch-Schonlein, litiază renală, hepatită. (1-8)

Istoric și examen clinic

Istoricul pacienților cu durere abdominală acută este important pentru identificarea etiologiei și stabilirea dacă durerea este o urgență ce necesită tratament imediat sau aceasta nu pune probleme foarte mari. Tot din istoric pot fi obținute informații care să ghideze medicul asupra investigațiilor ulterioare necesare și asupra tratamentului. La copii mai mari și la adolescenți obținerea unor date referitoare la durere poate fi mai ușoară, dar pentru copiii mici anamneza este mai dificilă. Copiii cu vârsta mai mică de 5 ani nu pot localiza cu exactitate durerea. De asemenea, la copii examenul clinic este efectuat în prezența părinților care pot furniza informații suplimentare cu privire la durere și alte simptome asociate.

Există câteva caracteristici ale durerii care trebuie urmărite în vederea identificării cauzei:

• când a fost debutul durerii și dacă a existat un factor declanșator al durerii;
• durata unui episod dureros și frecvența episoadelor dureroase;
• localizarea durerii poate sugera etiologia (durere localizată în fosa iliacă dreaptă este tipică în apendicita acută; durerea din hipocondrul drept este sugestivă pentru litiaza biliară la copiii mari, etc. );
• caracterul durerii: durere intensă, ca o lovitură de cuțit sau din contra o durere surdă;
• iradierea durerii (durerea localizată într-unul din flancuri care iradiază spre regiunea genitală este sugestivă pentru litiaza renală; în pancreatita acută la copil, durerea este localizată la nivel epigastric și iradiază în spate);
• dacă există factori ce agravează durerea (precum mobilitatea și tusea în iritația peritoneală) sau care o ameliorează (anumite poziții, ingestia de alimente în ulcerul duodenal);
• dacă au fost administrate medicamente și dacă durerea s-a ameliorat după administrarea acestora.

Se va evalua prezența altor simptome ce pot acompania durerea care pot sugera diferite afecțiuni: febră, greață, vărsături, anorexie (apendicită acută, gastroenterită), icter (hepatită), durere testiculară (torsiune de testicul), prezența scaunelor cu sânge (dizenterie, boli inflamatorii intestinale, enterocolită ulcero-necrotică, sindrom hemolitic uremic), disurie, urinări frecvente (infecții de tract urinar), tuse, dispnee (pneumonie). (1-8)

Diagnostic

Identificarea cauzei durerii se face prin examene clinice și examene paraclinice. Investigațiile de laborator sunt nespecifice, dar pot orienta uneori către o anumită cauză. Hemoleucograma completă este efectuată tuturor pacienților. Leucocitoza cu neutrofilie și creșterea reactivilor de fază acută în prezența unei dureri în fosa iliacă dreaptă poate sugera apendicita acută. Dozarea electroliților serici este necesară în suspiciunea de gastroenterită sau orice altă cauză ce se asociază cu vărsături și/sau diaree pentru corectarea acestor dezechilibre. Testele hepatice (enzime de citoliză hepatică, bilirubină, fosfatază alcalină) sunt modificate atunci când etiologia durerii este hepatita. Examenul urinei și urocultura sunt indicată dacă se suspectează o infecție de tract urinar. Pentru pacienții cu dureri epigastrice la care se suspectează prezența Helicobacter pylori sunt necesare teste non-invazive de confirmare a infecției. Examenul microscopic și cultura sputei se indică la pacienții cu tuse și dispnee, iar sepsisul necesită prelevarea de sânge și realizarea hemoculturilor.

Radiografia abdominală simplă poate indentifica urgențe chirurgicale majore precum pneumoperitoneul (care poate fi produs prin perforația unui ulcer) sau ocluzia intestinală. Radiografia toracică este indicată la pacienții cu simptome respiratorii. Ecografia abdominală este utilizată pentru diagnosticul apendicitei acute, a litiazei renale și veziculare, iar ecografia în mod Doppler color folosită în evaluarea fluxului sangvin la nivelul testiculului și ovarului poate confirma torsiunea de testicul/ovar.

CT-ul este folosit pentru diagnosticul apendicitei acute dacă ecografia nu a fost relevantă, sau pentru depistarea formațiunilor tumorale. Endoscopia digestivă este necesară în cazul în care pacientul prezintă și sângerări. Endoscopia digestivă inferioară cu biopsie este indicată în cazul bolilor inflamatorii intestinale sau bolii Hirschprung.

Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferențial ține cont de istoric, de examenul clinic, de investigațiile paraclinice și de vârsta pacientului. Diagnosticul diferențial este făcut cu cele mai comune cauze de dureri abdominale acute pentru vârsta pacientului, dar este esențial identificarea urgențelor: apendicita acută, volvulusul intestinal, ocluzia intestinală, invaginația, hernia încarcerată, enterocolita ulcero-necrotică, traumatismele, sarcina ectopică ruptă, torsiunea testiculară, torsiunea ovariană. (1-6, 8)

Tratament

Majoritatea cazurilor de durere abdominală acută la copil sunt autolimitate, durere fiind de scurtă durată și fără să genereze complicații amenințătoare de viață. Tratamentul specific reprezintă corecția cauzei care a determinat apariția durerii abdominale. Urgențele chirurgicale necesită tratament cât mai repede pentru a preveni apariția complicațiilor. Măsurile generale constau în administrare de oxigen dacă saturația oxigenului este scăzută, de fluide intravenos și corecția tulburărilor electrolitice. Administrarea medicamentelor ce reduc durerea (antalgice) sunt necesare după efectuarea examenului clinic pentru ameliorarea simptomelor și pentru confortul pacientului.

Medicamentele antiacide sunt utilizate pentru tratamentul ulcerului gastric/duodenal, constipația este tratată cu laxative, pentru infecțiile urinare sunt folosite antispastice și antibiotice. (1, 3, 4, 5, 6)