Durere toracică (în piept) în partea dreaptă

Durerea toracică se numără, alături de tuse și dispnee, printre cele mai frecvente simptome ale patologiei pulmonare. Dacă durerea în piept este descrisă în partea dreaptă, atunci leziunea a afectat organele hemitoracelui drept (plămânul, pleura, coastele).

Articolul prezent are ca și scop descrierea diferitelor patologii care pot determina apariția durerii toracice în partea dreaptă și care pot fi cuprinse în diagnosticul diferențial al acestui simptom.

Afecțiuni ce se manifestă cu durere toracică în partea dreaptă:

Pneumonia francă lobară:

Reprezintă inflamația unui lob complet al plămânului. Tabloul clinic clasic este specific și ușor de identificat, cuprinzând durerea toracică situată în partea dreaptă în cazul afectării unui segment din cele 10 ale plămânului drept, durere ce este accentuată de tuse sau de mișcările toracice din timpul respirației. Simptomatologia apare brusc și începe cu frisoane și febră înaltă, tuse, dispnee ce prezintă o particularitate aparte în cadrul acestei patologii, și anume faptul că nările se mișcă în concordanță cu inspirul și expirul. Din a doua zi apare sputa (secreție traheobronșică expectorată în timpul tusei) roșu-brună care conține celule inflamatorii ce pot fi vizualizate la microscop.

O semnificație aparte este atribuită ascultației din timpul examenului clinic, ea relevă raluri crepitante și suflul tubar, urmând ca la percuție să fie prezentă matitatea în dreptul lobului afectat datorită condensării parenchimatoase. Diagnosticul cuprinde așadar examenul clinic al pacientului, analize serologice cu markeri ale inflamației și o radiografie toracică. Pentru stabilirea agentului patogen trebuie analizată microscopic și microbiologic o probă de spută, necesară pentru a stabili antibioticoterapia țintită. (1, 3, 4)

Abces pulmonar: 

Este o formă de cronicizare a inflamării plămânului. Ea constă în acumularea de țesut necrotic, bacterii și celule inflamatorii într-o cavitate circumscrisă de un perete (membrana piogenică). Durerea toracică este localizată în partea dreaptă în cazul în care abcesul este poziționat în plămânul drept. De regulă durerea toracică este locală și dependentă de respirație. Poate fi și difuză și greu de localizat în cazul în care este afectată și pleura. Specific acestei formațiuni este tusea și expectorația cu aspect purulent și miros neplăcut, caracteristică manifestată cu condiția ca abcesul să aibă comunicare cu arborele bronșic. Diagnosticul presupune efectuarea analizelor serologice, a unei radiografii toracice si unei computer tomografii pentru a diferenția imagistic de celalte leziuni cavitare. Preluarea de probe poate fi realizată printr-o bronhoscopie. (2)

Pleurită, Empiem pleural, Tumoră Pleurală:

Inflamația foițelor care acoperă plămânul și toracele (pleurita) poate evolua în moduri diferite. Dacă nu apare nici un revărsat, inflamația este numită în termeni medicali pleurezie uscată iar durerea toracică este extrem de intensă, acută, cu caracter de arsură și cuprinde întreg hemitoracele drept (în cazul afectării foițelor drepte), putând fi percepută și o fricțiune între cele 2 straturi ale pleurei. Ulterior inflamația poate evolua cu generarea de exudat purulent (empiem pleural). Durerea toracică se extinde și către umărul drept, iar adițional mai sunt prezente febra ridicată, dispneea, tusea productivă purulentă, degradarea parametriilor cardiovasculari și pulmonari până la apariția sepsisului (complex clinic generalizat, extrem de periculos, rezultat prin combinarea bacteremiei cu o inflamație care afectează întreg organismul). Tumorile pleurale sunt inițial asimptomatice, urmând ca, odată cu evoluția neoplasmului, să apară durerea toracică difuză și cronică, tusea seacă, pleurezia (acumularea de lichid în cavitatea pleurală) și dispneea. În stadiile avansate poate fi descris de către pacienți disfagie (dificultate la înghițire) și hemoptizie (expectorația cu sânge). Pentru a identifica inflamația și revărsatul purulent este necesar efectuarea analizelor serologice, radiografiei toracice și puncționarea cavității toracice pentru a recolta și analiza serologic, microscopic și microbiologic conținutul purulent. În cazul neoplaziilor este necesară o computer tomografie pentru a observa difuzia tumorală precum și o puncție pentru examenul anatomopatologic. (1, 2, 4)

Pneumotoraxul spontan:

Pneumotoraxul este definit de prezența aerului în cavitatea pleurală (spațiul dintre cele 2 foițe pleurale). De cele mai multe ori pneumotoraxul are origine traumatică, în acest caz durerea toracică este specifică fracturiilor costale și a pneumotoraxului consecutiv acestora. Un caz aparte de pneumotorax este cel spontan, apărut în rândul paciențiilor tineri fără patologii respiratorii cunoscute în antecedent. S-a constatat că survine în repaus prin perforarea unei bule aerice (o regiune limitată cu o cantitate mărită de aer, care înlocuiește țesutul normal pulmonar).

Spre deosebire de pneumotoraxul traumatic, în care apneea este un semn clinic specific, în cel spontan apneea poate apărea sau nu. Durerea toracică, apărută brusc în partea dreaptă (dacă bula aerică perforată era situată în plămânul drept) care poate iradia către umeri, este un simptom clinic specific ambelor tipuri de pneumotoraxuri. Diagnosticul este realizat cu ajutorul percuției (hipersonoritate), ascultației (zgomotele normale sunt abolite) și a unei radiografii toracice. (8, 10, 4)

Cancer pulmonar:

Inițial această patologie este asimptomatică, urmând ca treptat, odată cu invadarea țesuturilor vecine (parenchim pulmonar, căi bronșice, pleură), pacientul să prezinte durere toracică cu sediul în hemitoracele drept în cazul în care leziunea neoplazică este situată în această regiune anatomică. Progresiv se instalează un tablou clinic format din semne și simptome specifice patologiilor respiratorii și a celor oncologice, putându-se astfel întâlni tusea, expectorația, hemoptiziile (hemoragie a căilor respiratorii superioare eliminată prin tuse), pierderea în greutate, transpirațiile în timpul nopții, dispneea, răgușeala (datorită parezei nervului recurent, nervul care asigură inervația mușchiilor laringieni responsabili de mobilitatea corzilor vocale).

Un caz aparte este atunci când tumora se află situată la polul superior al plămânului, afectarea fiind cunoscută sub denumirea de tumoră Pancoast. În acest caz durerea toracică este localizată în porțiunea superioară a peretelui toracic anterior și este severă, radiind spre umăr, omoplat și de-a lungul brațului pe marginea internă a acestuia. O manifestare clinică a acestei particulare tumori este sindromul Horner, marcat prin mioză (micșorarea diametrului pupilar), ptoză palpebrală (pleoapa nu poate fi ascensionată), enoftalmie (globul ocular este situat mai posterior în orbită față de poziția normală) și anhidroză (transpirații reduse). De asemenea, tumora pulmonară apicală mai poate cauza blocarea fluxului sangvin al venei cave superioare, clinic manifestată prin tuse, dispnee, disfagie, hiperpigmentare violacee și edeme a membrelor superioare, gâtului și feței, tablou clinic extrem de periculos, fiind considerat o urgență medicală de natură oncologică. Poziția anatomică a tumorii determină frecvent invadarea și degradarea ramurilor inferioare a plexului brahial (complex nervos care asigură inervația membrului superior), motiv pentru care pacientul va mai prezenta la inspecția examenului clinic atrofia mușchiilor mâinii și a brațului. Diagnosticul presupune efectuarea unei radiografii toracice, computer tomografii și a unei bronhoscopii cu preluare de biopsie. (13, 11, 12)

Embolism pulmonar, Infarct pulmonar:

Embolismul pulmonar reprezintă blocarea unei artere sau a unei ramure arteriale pulmonare. Există diferite grade de severitate a acestui fenomen, fapt pentru care simptomatologia diferă de la un stadiu la altul. Blocarea unei arteriole medii determină apariția infarctului (necrozarea tisulară) a regiunii care era irigată de către arteriola respectivă. Caracteristic pacientul va descrie în acest moment durere toracică (localizată în partea dreaptă dacă infarctul este în plămânul drept) cu caracter ascuțit, specific afecțiunilor pleurale, asociată cu hemoptizii, fricțiune pleurală, febră. Această combinație dintre pleurită și febră îngreunează diagnosticul diferențial al embolismului pulmonar cu o inflamație de origine infecțioasă. Febra și durerea conduc către producerea unei tahicardii sinusale (inima bate mai rapid dar respectă ritmul fiziologic), ceilalți parametri cardiaci nefiind afectați datorită dimensiunii mici a leziunii pulmonare. În cazul trombozei unei artere de calibru mai mare, durerea toracică nu este un simptom specific, predominând degradarea extremă a parametriilor respiratorii. Diagnosticul în această patologie este dificil de realizat și presupune colectarea a cât mai multor informații cu ajutorul anamnezei și examenului clinic, EKG-ului, radiografiei toracice, ecografiei cardiace, analizelor serologice arteriale, ecografiei a venelor profunde, scintigrafiei pulmonare, computer tomografiei cu substanță de contrast și a unei angiografii pulmonare (cea mai sensibilă metodă, dar presupune introducerea unui cateter în inima dreaptă). (9)

Chist hidatic pulmonar: 

Chistul reprezintă un spațiu cavitar bine delimitat și incapsulat în interiorul unui organ. De obicei această formațiune este asimptomatică sau poate genera apariția cronică a durerii toracice (în partea dreaptă) dacă este voluminoasă și dezlocuiește o porțiune semnificativă a parenchimului pulmonar (drept).  În momentul ruperii peretelui are loc evacuarea conținutului lichidian în bronhii și diseminarea germenilor, fapt care poate determina colapsul segmentului pulmonar afectat și apariția șocului anafilactic, urgență medicală care se poate finaliza tragic și prin deces.  În acel moment durerea toracică devine extremă, bruscă, progresivă și este însoțită de tuse și hemoptizii. Pentru a stabili diagnosticul este indicat efectuarea examenului clinic (murmurul vezicular este diminuat la ascultație), analizelor imunologice cu anticorpi împotriva parazitului Echinococcus, o radiografie toracică sau o computer tomografie pentru o mai bună diferențiere. (5, 6, 7)

Fractură costală:

Durerea toracică descrisă în acest context este extrem de puternică și localizată la locul lezării osoase. Intensitatea durerii cauzează apariția respirației superficială (datorită durerii puternice accentuate în inspir, respirația este sistată așa încât coasta fracturată să nu fie forțată să se mobilizeze odată cu excursia cutiei toracice), conducând astfel la dispnee (respirație îngreunată sau insuficientă) și la cianoză (colorația albastră-violacee a tegumentelor și mucoasei). La palpare poate fi evidențiat punctul de discontinuitate de la nivelul coastei, sau fragmentul osos dacă fractura are loc în mai multe porțiuni ale coastei. Diagnosticul este finalizat cu ajutorul unei radiografii toracice care vizualizează satisfăcător structura osoasă. Totodată această procedură este indicată pentru a identifica un posibil pneumotorax, afecțiune generată de obicei de fracturile costale. (2)

Costocondrită:

Reprezintă inflamația joncțiunilor dintre coaste și cartilajele care le unesc de stern. Durerea toracică în cadrul acestei afecțiuni este acută, înțepătoare, acționează la palpare, inspirație profundă sau tusă și este descrisă în partea anterioară a cutiei toracice. Diagnosticul este stabilit în mare parte cu ajutorul examenului clinic. Se efectuează însă și o serie de investigații (EKG, radiografie toracică, computer tomografie) pentru a exclude alte afecțiuni cardiace, osoase sau pulmonare. (14)

Concluzii privind durerea toracică dreaptă:

Durerea în piept localizată în partea dreaptă a toracelui este un simptom care nu oferă un ajutor major în diferențierea afecțiunilor, dar care focusează atenția preponderent asupra patologiei pulmonare. Datorită simptomatologiei asociate, pacientului care descrie durere toracică în partea dreaptă trebuie verificată inițial funcția respiratorie pentru a stabili dacă nu sunt afectați parametrii vitali. Ulterior pot fi efectuate și testele serologice, imagistice pentru a identifica etiologia care se află la baza disconfortului toracic.