Durere toracică (în piept) cu iradiere în brațul stâng

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Durerea toracică (descrisă la nivelul pieptului) caracterizată prin iradiere în brațul stâng este un simptom frecvent întâlnit în practica medicală. În funcție de caracteristicile durerii toracice și de condițiile de apariție, primul diagnostic prezumtiv elaborat de către un specialist referitor la acest simptom vizează patologia cardiacă ischemică.

 

De ce trebuie să ne gândim imediat la o patologie cardiacă ischemică?

În primul rând pentru că tabloul simptomatic, în care durerea toracică de inimă, retrosternală sau precordială se manifestă împreună cu iradierea către brațul stâng, îndreaptă diagnosticul exclusiv către o patologie cardiacă ischemică, înlăturând orice dubiu referitor la o altă etiologie.
În al doilea rând trebuie luată în calcul frecvența afecțiunilor cardiace ischemice în rândul pacienților. Acestea conduc topul cauzelor de deces la nivel mondial, în frunte cu infarctul miocardic acut.
Ulterior trebuie avut în vedere necesitatea unui tratament imediat, în special în cazul infarctului miocardic acut unde reperfuzarea trebuie restabilită în primele 90 de minute, conform ultimelor scheme europene de tratament, după acest prag prognosticul scăzând. (3, 4, 5)

 

Care sunt patologiile manifestate prin durere toracică cu iradiere în brațul stâng?

La începutul acestei liste se află bolile cardiace ischemice, la care se adaugă și alte patologii:

Angina pectorală stabilă:

Acești termeni definesc durerea toracică percepută în zona precordială și care se caracterizează prin următoarele caracteristici:

• - iradiază tipic către umărul stâng, brațul stâng pe marginea internă până în vârfurile degetelor, gât, mandibulă și dinți.
• - senzație de apăsare, arsură, strângere sau cum obișnuiesc pacienții să o descrie, ca o „gheară”.
• - disconfortul este accentuat de ingestia de alimente sau de temperatura scăzută.
• - remiterea durerii toracice după sistarea solicitării în 5-15 minute, sau după aplicarea sublinguală de nitroglicerină în 1-2 minute

Trebuie avut în vedere faptul că această durere precordială poate lipsi în cazul pacienților cu diabet, boală cronică de rinichi, femei, vârstnici peste 75 de ani sau operați de boli cardiace. În cazul acestor categorii de persoane, diagnosticul nu se va concentra asupra anamnezei (care dirizează în mod obișnuit diagnosticul), ci se va baza pe EKG în repaus și la efort, analize serologice a enzimelor cardiace, CT sau RMN al cordului sau o Coronarangiografie. (1)

Angina pectorală instabilă:

În cadrul acestei patologii, caracterul și iradierea durerii cardiace sunt identice ca și în cazul anginei stabile, diferențele constând în:

• - intensitatea, durata și frecvența durerii crește de-a lungul timpului
• - apare și în repaus
• - crește cantitatea de medicamente antianginoase necesare pentru a preveni manifestările clinice. (1)

Infarctul Miocardic Acut:

Infarctul este definit ca o arie de necroză tisulară. Și în cazul acestei patologii, durerea toracică poate iradia în brațul stâng (rar și în cel drept) întrucât clinic are aceleași caracteristici ca și  angina stabilă, diferența constând în faptul că durerea toracică nu cedează la repaus sau la nitroglicerină. Poate fi și el asimptomatic în cadrul aceleiași categorii de pacienți, caz în care este numit „infarct mut”. Tabloul simptomatologic mai cuprinde:

• - transpirații reci
• - greață
• - vărsături
• - anxietate
• - tahicardie și flattern ventricular (ventriculii se contractă mai rapid, neținând cont de stimulul fiziologic al cordului)
• - hipotensiune arterială cu afectarea funcțiilor cerebrale.

Diagnosticul infarctului este stabilit prin anamneză, EKG, analize serologice a enzimelor cardiace sau coronaroangiografie (metoda cea mai exactă). (1)

Cancer Pulmonar localizat la vârf:

În stadiile inițiale, acestă leziune este asimptomatică. Ulterior, prin invazia țesuturilor învecinate, se concretizează un tabloul simptomatologic care cuprinde și durerea toracică severă, localizată în porțiunea superioară a peretelui toracic anterior și cu iradiere în brațul stâng datorită invaziei plexului brahial stâng (complexul nervos care asigură inervația membrului superior). Această tumoră particulară mai determină:

• - tuse
• - expectorație
• - hemoptizii (hemoragie a căilor respiratorii superioare eliminată prin tuse)
• - pierderea în greutate
• - transpirațiile în timpul nopții
• - dispneea
• - răgușeala (datorită parezei nervului laringeu recurent, nervul care asigură inervația mușchiilor laringieni responsabili de mobilitatea corzilor vocale)
• - atrofia unilaterală a mușchiilor mâinii și a brațului (datorită lezării fibrelor motorii a plexului brahial)

Diagnosticul presupune efectuarea unei radiografii toracice, computer tomografii și a unei bronhoscopii cu preluare de biopsie. (6)

Sindromul de apertură toracică:

Reprezintă compresiunea plexului brahial, arterei și venei subclave în regiunea articulației umărului. Dacă etiologia afecțiunii este situată în partea stângă, atunci durerea toracică este însoțită de durere în zona brațului stâng și de alte semne și simptome clinice datorate țesutului nervos și a vaselor comprimate:

• - durerea locală poate iradia către torace, gât, omoplat
• - edemațierea brațului
• - colorație cianotică (albastră-violacee)
• -  apariția de vene superficiale colaterale
• - parestezii a ultimelor 3 degete de la mână
• - scăderea temperaturii brațului și pierderea pulsului.

Diagnosticul se realizează în principal prin examenul clinic, la care se adaugă efectuarea analizelor sangvine (de exemplu dozarea enzimelor de liză musculară precum creatinkinaza), a unei radiografii toracice, a unei ecografii duplex, a unei arteriografii și a unei flebografii. (8, 9)

Cum diferențiem clinic patologiile manifestate prin durere toracică cu iradiere în brațul stâng?

Există o serie de aspecte clinice care ne pot îndrepta spre diagnostic înainte de efectuarea explorărilor funcționale și a testelor specifice care stabilesc diagnosticul de certitudine:

• Angina stabilă: caracterul, localizarea, factorii declanșatori și durata durerii precordiale, precum și factorii care ajută la cesarea disconfortului toracic.
• Angina instabilă: intensitatea, durata și frecvența durerii care cresc progresiv și apariția acesteia și în repaus
• Infarct miocardic acut: semnele și simptomele clinice care se prezintă adițional caracteristicilor anginei instabile.
• Cancerul pulmonar localizat la vârf: Durerea toracică nu este localizată la nivel precordial și este independentă de efortul fizic. Alt aspect caracteristic este sindromul Horner, complexul simptomatologic caracterizat prin mioză (micșorarea diametrului pupilar), ptoză palpebrală (pleoapa nu poate fi ridicată), enoftalmie (globul ocular este situat mai posterior în orbită față de poziția normală) și anhidroză (transpirații reduse). De asemenea, tumora mai poate bloca fluxul sangvin al venei subclave stângi, determinând edemațierea membrului superior stâng. La aceste aspecte se adiționează simptomatologia specifică afecțiunilor neoplazice.
• Sindromul de apertură toracică: există diferite teste clinice de provocare care agravează simptomatologia într-o perioadă scurtă de timp: testul Adson (în inspir profund, capul rotit către stânga și aplecat spre spate, testul e pozitiv dacă lipsește pulsul radial), manevra Wright (pacientul trebuie sa țină brațele ridicate lângă urechi, testul e pozitiv dacă apar parestezii la nivelul brațului), testul Aer (abducerea brațului la 90°, îndoirea cotului și pronația mâinii, testul e pozitiv dacă apare durere, ischemie sau cianoza după 3 minute). (1, 2, 6, 7, 8)

De ce apare asocierea dintre durerea toracică și iradierea în brațul stâng?

Explicația acestui mecanism se regăsește în fibrele nervoase, mai precis în localizarea lor topografică și modul de asociere în cadrul cordoanelor nervoase senzitive a măduvei spinării. Episoadele ischemice la nivel cardiac determină secreția de molecule (mediatori chimici) în circulația arterelor coronare (arterele care asigură circulația inimii). Acești mediatori interacționează cu receptorii de pe terminațiile nervoase a fibrelor senzitive aferente, prezente în epicard (foița internă a pericardului, care acoperă inima la propriu) și printre celulele cardiace. Aceste fibre nervoase senzitive pătrund în interiorul măduvei spinării unde se unesc cu fibrele senzitive care percep durerea de la nivelul tegumentului toracelui superior și mijlociu, de la porțiunea medială a brațului, antebrațului, dar și de la nivelul mâinii. Tot aici are loc unirea cu fibrele senzitive viscerale provenite de la esofag, vezică biliară și tractul gastro-intestinal. Ulterior aceste fibre nervoase urcă în interiorul măduvei spinării spre cortex unde este proiectată senzația de durere. În acest mod, creierul transmite difuz senzația durerii, generată la nivel cardiac, percepută însă și în celalte locații anatomice. (3, 10)

Concluzii privind durerea toracică (în piept) cu iradiere în brațul stâng

Durerea toracică cu iradiere în brațul stâng este un simptom relativ specific și extrem de frecvent descris de către pacienți, în special în rândul celor bolnavi de afecțiuni cardiace. Este important de observat detalii precum momentul și cauza apariției durerii, precum și durata acesteia. Aceste informații clinice sunt importante în ghidarea diagnosticului și inițierea unui tratament imediat, întrucât, în cazul unei afecțiuni cardiace ischemice, trecerea timpului este direct proporțională cu scăderea prognosticului.