Durere toracică centrală (în piept, retrosternal, precordial)

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Durerea toracică apărută în zona centrală este un simptom specific organelor mediastinale. Termenul științific de Mediastin definește spațiul intratoracic situat între cei doi plămâni, stern și coloană vertebrală. Acestă durere este specifică cel mai frecvent patologiei cardiace, dar poate fi întâlnită și în cadrul afecțiunilor esofagiene, aortice, bronșice sau peretelui toracic.

Care este diferența între durerea retrosternală și cea precordială?

Datorită poziției anatomice a inimii, durerea apărută ca urmare a unei patologii cardiace este denumită frecvent cu termenul de durere precordială, sau durere cardiacă (de inimă). Aceasta este un simptom specific zonei centrale a peretelui toracic anterior.
Localizarea regiunii precordiale:

• -superior: unghiul sternal (locul de joncțiune între manubriu și corp sternal)
• -inferior: apendicele xifoid
• -dreapta: linia verticală trasată de-a lungul marginii drepte a sternului
• -stânga: linia oblică trasată de la manubriul sternal până la punctul situat pe linia medioclaviculară stângă în spațiul 5 intercostal (sub mamelonul stâng)

Durerea retrosternală este disconfortul simțit exclusiv în spatele sternului, putând evidenția o afecțiune a esofagului, aortei sau bronhiilor, dar și a inimii (întrucât o porțiune a acesteia este situată posterior de stern).

Cum este durerea de cauză cardiacă?

Durerea generată de o patologie cardiacă apare de cele mai multe ori ca urmare a unui fenomen ischemic (există un dezechilibru între cantitatea insuficientă de sânge asigurată de către arterele coronare și necesarul energetic al țesutului cardiac). Acest disconfort se remarcă prin următoarele caracteristici:

• Este descris ca o senzație de apăsare, arsură, strângere la nivel precordial
• Apare la efort (angină stabilă), sau chiar și în repaus (angină instabilă, infarct miocardic acut)
• Intensitatea durerii este crescută
• Iradiază tipic către umărul stâng, gât, mandibulă și dinți, brațul stâng pe marginea internă până în vârfurile degetelor
• Se remite prin oprirea efortului fizic în 5-15 minute, prin aplicarea sublinguală de nitroglicerină în 1-2 minute (în cazul anginei stabile), sau nu se remite (în cazul infarctului)

Care sunt patologiile manifestate prin durere toracică centrală?

Durerea retrosternală de etiologie Cardiacă:

Este extrem de important să identificăm corect durerea cardiacă (atât pacienții, cât și cadrele medicale) întrucât bolile cardiace ischemice, care se manifestă prin acest simptom reprezentativ, sunt urgențe medicale ce cauzează cele mai multe decese la nivel mondial.

Angina pectorală stabilă:
Durerea toracică este percepută central, mai specifică fiind zona precordială, și prezintă următoarele caracteristici, necesare pentru a fi stabilit diagnosticul de angină pectorală stabilă:

• - senzație de apăsare, arsură, strângere sau cum obișnuiesc pacienții să o descrie, ca o „gheară”.
• - există diferite grade de efort pe care pacientul reușește să îl efectueze până la apariția durerii în piept (clasificarea societății canadiene de cardiologie).
• - durerea toracică centrală iradiază tipic către umărul stâng, gât, mandibulă și dinți, brațul stâng pe marginea internă până în vârfurile degetelor.
• - disconfortul este accentuat de ingestia de alimente sau de temperatura scăzută.
• -  remiterea durerii toracice după sistarea solicitării în 5-15 minute, sau după aplicarea sublinguală de nitroglicerină în 1-2 minute

Specialiștii trebuie să aibă în vedere faptul că această durere precordială poate lipsi în cazul pacienților cu diabet, boală cronică de rinichi, femei, vârstnici peste 75 de ani sau operați de boli cardiace. (1)

Angina pectorală instabilă:
În cadrul acestei patologii, caracterul și iradierea durerii toracice centrale sunt identice ca și în cazul anginei stabile, diferențele constând în:

• - intensitatea, durata și frecvența durerii crește de-a lungul timpului
• - apare și în repaus
• - crește cantitatea de medicamente antianginoase necesare pentru a preveni manifestările clinice. (1)

Infarcul miocardic acut:
Infarctul este definit ca o arie de necroză tisulară. Clinic are aceleași caracteristici ca și  angina stabilă, cu diferența că durerea toracică nu cedează la repaus sau la nitroglicerină. Poate fi și el asimptomatic în cadrul aceleiași categorii de pacienți, caz în care este numit „infarct mut”. Tabloul simptomatologic mai cuprinde:

• - transpirații reci
• - greață
• - vărsături
• - anxietate
• - tahicardie și flattern ventricular (ventriculii se contractă mai rapid, neținând cont de stimulul fiziologic al cordului)
• - hipotensiune arterială cu afectarea funcțiilor cerebrale.

Diferențierea infarctului de angină este esențială întrucât cele două prezintă scheme de tratament diferite, iar un infarct netratat are un prognostic nefavorabil. Diagnosticul infarctului este stabilit prin anamneză, EKG, analize serologice a enzimelor cardiace sau coronaroangiografie (metoda cea mai exactă). (1,10)

Ruptura miocardică:
Este una dintre complicațiile care pot avea loc după un infarct miocardic acut. În urma leziunii ischemice, peretele cardiac este necrozat și subțiat, nereușind să facă față presiunii sangvine intracavitare (de regulă intraventriculară), peretele se fisurează sau se rupe complet, iar cantitatea de sânge ajunge în pericard, cauzând tamponada pericardică. Semnele și simptomele constau în:

• - durere toracică centrală puternică
• - dispnee (respirație îngreunată sau insuficientă)
• - anxietate
• - șoc cardiogen (hipotensiune arterială, tahicardie, hipoxie)
• - cianoză periferică (colorație albastră-violacee a tegumentelor și mucoasei)

Această complicație postinfarct este o urgență medicală, care poate fi diagnosticată rapid cu ajutorul unei ecografii cardiace transtoracice, sau prin efectuarea unui CT, RMN cardiac (oferă detalii imagistice de calitate superioară, dar sunt scumpe și necesită timp pentru efectuarea lor). (8, 9)

Miocardita:
Reprezintă inflamația celulelor musculare a inimii. Este o patologie rară și poate avea etiologie virală, bacteriană sau neinfecțioasă. Tabloul simptomatologic este extrem de diversificat și poate conține:

• - fatigabilitate crescută
• - tahicardie (inima se contractă mai rapid)
• - aritmii (schimbări în ritmul contracțiilor), cel mai des extrasistole (contracție izolată)
• - insuficiență cardiacă (inima nu mai pompează către țesuturile periferice cantitatea de sânge normală)
• - dispnee
• - durere toracică descrisă în regiunea centrală, retrosternală, de durată crescută, care poate mima astfel un sindrom coronarian.

De obicei este descrisă de către pacient o infecție respiratorie, intestinală sau urinară, manifestată în istoricul recent, care reprezintă poarta de intrare a germenilor, urmând să lezeze ulterior miocardul.
Diagnosticul este de regulă empiric, bazat pe anamneză, examen clinic, alterări ale EKG-ului, enzime miocardice mărite și lipsa altei patologii cardiace. Poate fi efectuată și o biopsie miocardică, dar este un examen rar aplicat, fiind foarte invaziv. (1,11, 12)

Pericardita uscată:
Reprezintă inflamarea pericardului. Acesta este un țesut conjunctiv în formă de sac care îmbracă inima și care asigură lubrificarea mișcărilor de contracție. În absența unui lichid inflamator, această inflamație este denumită pericardită uscată și are următoarele caracteristici:

• - provoacă durere toracică centrală, retrosternală, cu caracter de înțepătură
• - durerea se accentuează în clinostatism (poziție culcată), inspirație profundă sau tuse
• - se poate asculta pe toată durata contracției un zgomot specific numit „Frecătura pericardică”.

În cazul în care apare un lichid pleural, durerea dispare, iar zgomotele cardiace diminuă în intensitate. Diagnosticul se bazează pe anamneză, examen clinic, radiografie toracică și ecocardiografie. Adițional poate fi efectuată și o puncție cu ocazia prezenței lichidului pericardic, constatându-se în acest mod prin examene microscopice și microbiologice etiologia inflamației. (2)

Durerea retrosternală de etiologie Bronhială:

Bronșita acută:
Inflamația arborelui traheobronșic este o altă patologie în cadrul căreia poate fi prezentă durerea toracică centrală retrosternală, datorită poziției mediane a acestor organe. Clinic, această boală, se prezintă precum o „răceală comună”:

• - secreții nazale
• - durere localizată la nivelul mucoasei faringiene (durere în gât)
• - fatigabilitate
• - durere musculară
• - febră (de regulă minoră, depinde de agentul patogen)
• - tuse uscată
• - tahipnee
• - dispnee datorită fenomenelor de obstrucție și restricție prin îngustarea lumenului bronhial

Simptomatologia nespecifică determină stabilirea empirică a diagnosticului, putându-se efectua o radiografie toracică pentru a elimina suspiciunea unei pneumonii. (13)

Durerea toreacică de etiologie Aortică:

Anevrism de Aortă toracică:
Anevrismul reprezintă dilatarea arterei ca urmare a slabirii peretelui. Această patologie este, de regulă, asimptomatică până când dilatarea diametrului este semnificativă. În acest context, patologia vasculară se face simțită prin:

• - durerea toracică cu localizare centrală, retrosternală, datorită poziției mediane a Aortei care formează ca un arc de cerc, inițial dirijându-se către anterior spre stern, iar apoi către posterior spre coloana vertebrală, în vecinătatea careia coboară în abdomen.
• - dispnee
• - răgușeală  (datorită comprimării nervului recurent, nervul care asigură inervația mușchiilor laringieni responsabili de mobilitatea corzilor vocale)
• - sindromul Horner (rar, apare datorită lezării ganglionilor nervoși simpatici). Este un complex simptomatic ce cuprinde mioză (micșorarea diametrului pupilar), ptoză palpebrală (pleoapa nu poate fi ascensionată), enoftalmie (globul ocular este situat mai posterior în orbită față de poziția normală) și anhidroză (transpirații reduse).

Diagnosticul presupune efectuarea unei radiografii toracice, a unei computer tomografii toracice sau angiografii. (2, 6)

Disecție și Ruptură de Aortă toracică:
o complicație a anevrismului o reprezintă disecția (leziune internă și longitudinală în peretele arterial), care, odată cu trecerea timpului și prin intermediul factorilor predispozanți, duce la generarea rupturii de aortă (secționarea transversală a vasului). Durerea toracică localizată central sau posterior, cu debut acut și cu caracter tăios este simptomul specific acestei afecțiuni vasculare. Datorită localizării leziunii în aorta toracică, mai pot fi întâlnite următoarele caracteristici:

• - absența pulsului la arterele periferice
• - zgomot cardiac patologic datorat regurgitării aortice
• - hipotensiune arterială
• - sincope (leșin) și alte manifestări neurologice.

Ruptura aortică determină ieșirea sângelui din compartimentul vascular, cu apariția hemotoraxului și a șocului hemoragic (hipotensiune arterială, tahicardie și hipoxie).
Diagnosticul este stabilit în acest caz cu ajutorul unei radiografii toracice, ecocardiografii transtoracice și a unei computer tomografii cu substanță de contrast. (2, 7)

Durerea toracică de etiologie Mediastinală:

Pneumomediastin:
este definit de prezența aerului în mediastin. Se numără printre afecțiunile rare, iar semnele și simptomele întâlnite sunt:

• - emfizem cutanat la nivelul regiunii cervicale (gâtului) datorită comunicării dintre aceste două regiuni anatomice
• - durere toracică centrală, descrisă retrosternal.
• - dispee
• - încetinirea sau blocarea fluxului sangvin venos sau a celui limfatic (în funcție de cantitatea de aer prezentă)

În cadrul palpării se pot simți crepitațiile aerice subcutanate, iar radiografia toracică pune în evidență cu ușurință prezența aerului în mediastin. (2, 5)

Medistinita:
este inflamația țesutului conjunctiv din mediastin. De regulă este generată ca urmare a perforației esofagului, sau prin extinderea unei infecții învecinate precum pneumonia, abcesul pulmonar, empiemul (exudat purulent în cavitatea pleurală). Tabloul clinic este asemănător unei infecții grave:

• - febră ridicată specifică sepsis-ului
• - tahipnee
• - tahicardie
• - frisoane
• - șoc (hipotensiune arterială, tahicardie și hipoxie)
• - durere toracică retrosternală
• - durere în regiunea cervicală (durere a gâtului)
• - tuse
• - disfagie (dificultate în înghițire)
• - emfizem cutanat la nivelul regiunii cervicale (gâtului) datorită comunicării dintre aceste două regiuni anatomice

Diagnosticul este relativ dificil de realizat, bazându-se pe anamneză, examen clinic, radiografie toracică, care evidențiază mediastinul mărit în volum, sau cu ajutorul unei computer-tomografii (mai precisă). (2)

Durerea retrosternală de etiologie Esofagiană:

Reflux gastro-esofagian:
reprezintă afecțiunea în care conținutul gastric revine în esofag datorită unei insuficiențe a sfincterului esofagian (forța contractilă a mușchiului sfincterian este inferioară presiunii intragastrice). Este o afecțiune frecventă iar tabloul clinic este unul clasic, evidențiindu-se prin:

• - durere toracică simțită în partea centrală, la nivel retrosternal, sau la nivel epigastric
• - caracter de arsură simțită în special în clinostatism (poziție culcată a corpului)
• - eructații
• - meteorism
• - disfagie (dificultate la înghițire)
• - regurgitări cu resturi alimentare nedigerate
• - senzație de gust sărat în gură
• - greață și vărsături.
• - manifestări extraesofagiale precum dureri precordiale (datorate unor reflexe neurologice vagale), tusă, atacuri de astm sau bronșită (datorită aspirației de conținut gastric), răgușeală datorită laringitei.
• - simptomatologia se agravează la aplecare, compresiune exterioară, efort fizic, stres și anumite alimente sau medicamente.

Diagnosticul se realizează efectuând o anamneză amănunțită, endoscopie, măsurarea acidității din esofag printr-o sondă nasogastrică timp de 24 de ore și o manometrie (măsurarea presiunii pe care sfincterul esofagian este capabil să o aplice). (1, 2)

Hernie hiatală:
reprezinta deplasarea fundusului stomacului (porțiunea superioară a acestuia) prin orificiul diafragmului (hiatusul esofagian). Simptomatologia este specifică unei patologii gastro-esofagiene și cuprinde:

• - durerea toracică retrosternală, cu caracter de arsură
• - diasfagia, datorată îngustării pasajului bolului alimentar către stomac.
• - semne și simptome clinice specifice aparatului cardiovascular (tahicardie, extrasistole, angină pectorală), datorită deplasării mediastinului pe baza fundusului stomacului ascensionat in torace.

Diagnosticul de certitudine este ușor de stabilit și presupune efectuarea unui examen radiologic baritat și o endoscopie. (2)

Cancer esofagian:
acesta este o altă afecțiune care poate provoca durerea toracică centrală, de obicei retrosternală, în special dacă formațiunea tumorală este situată în segmentul inferior al esofagului, în aproprierea cardiei (punctul de trecere cu stomacul). Din păcate este o patologie care nu manifestează simptome precoce. Odată cu dezvoltarea tumorii, apare:

• - disfagia
• - fatigabilitatea
• - scăderea în greutate
• - regurgitații
• - posibilitatea de a palpa nodurile limfatice mărite de volum la nivel cervical (la gât), dacă sunt prezente.
• - semne și simptome specifice altor organe, cu ocazia afectării acestora de către metastazele esofagiene.

Diagnosticul impune efectuarea unui examen radiologic baritat, a unei endoscopii esofagiene și gastrice cu preluare de biopsie, a unei endosonografii (o ecografie în care sonda se introduce pe cale orală în esofag), precum și a unei computer tomografii pentru a vizualiza răspândirea tumorală.

Perforația Esofagiană:
numit în literatura de specialitate și Sindrom Boerhaave, este o afecțiune rară dar potențial fatală, care constă în ruperea peretelui esofagian. Se caracterizează simptomatologic prin:

• - durere toracică centrală, cu localizare retrosternală și iradiere către posterior.
• - febră
• - dispnee
• - se adaugă semnele și simptomele întâlnite în pneumomediastin și mediastinită, acestea fiind complicații care survin imediat în momentul producerii perforației esofagiene.

Diagnosticul este stabilit în urma efectuării unei radiografii toracice și a unei computer tomografii. (4)

Durerea toracică centrală de etiologie Costocondrală:

Costocondrită:

Este inflamația joncțiunilor dintre coaste și cartilajele care le unesc de stern. Astfel durerea toracică în acest caz este descrisă anterior, în regiunea centrală, la joncțiunea dintre coaste și stern. Disconfortul este bine localizat, acut, înțepător, acționează la palpare, inspirație profundă sau tuse. Diagnosticul se bazează preponderent pe efectuarea examenului clinic, în special pe inspecție și palpare. Sunt realizate de asemenea și o serie de explorări clinice de rutină (EKG, radiografie toracică, computer tomografie) pentru a exclude alte afecțiuni cardiace, osoase sau pulmonare. (14)

Concluzii privind durerea toracică centrală (în piept, retrosternal, precordial)

Durerea toracică centrală, localizată la nivel precordial sau retrosternal, este o manifestare a patologiilor cardiace, esofagiene, bronhiale, mediastinale, aortice sau parietale. O importanță deosebită trebuie acordată afecțiunilor cardiace întrucât acestea reprezintă prima cauză de deces la nivel mondial. Un diagnostic rapid și un tratament imediat pot însă prezenta un prognostic favorabil. Diferențierea exactă a patologiilor care se manifestă prin durere toracică centrală este realizată de către un specialist prin intermediul unei anamneze amănunțite, examenului clinic complet, analizelor serologice și a tehnicilor de imagistică medicală.