Durere sub coaste în partea dreaptă (durere abdominală în hipocondrul drept)

Durerea descrisă în regiunea anatomică hipocondrică dreaptă (sub coaste în partea dreaptă) aparține cu predilecție patologiei hepatobiliare. Durerea poate avea caracteristici variate, de la „sensibilitate hepatică” apărută insidios la durere bruscă, intensă și colicativă.  În continuare vă prezentăm o abordare comparativă a durerii subcostale drepte pentru a facilita întelegerea diagnosticului diferențial al patologiilor hepatice și biliare.

Diferențierea durerii din partea dreaptă:

Structura histologică diferită a celor două organe (ficat si vezica biliară) determină separarea durerii percepute în această regiune în două  subgrupe:
- afectarea ficatului (organ parenchimatos) generează o durere viscerală descrisă ca fiind „surdă”, difuză, de intensitate medie sau redusă - durerea este generată de edemațierea ficatului care își mărește volumul și aplică presiune asupra capsulei care îl învelește (capsula Glisson)
- patologiile vezicii biliare (organ cavitar) se manifestă printr-o durere viscerală puternică, colicativă (în valuri) și cu caracter de crampe (contracții ale perețiilor musculari ai organului)(2)

Semne și Simptome asociate durerii din hipocondrul drept:

Simptomatologia acestor organe implică apariția altor semne și simptome specifice: icter (hiperpigmentare galben-brună a tegumentelor), senzație de greață, vărsături, deteriorarea altor sisteme și organe îndepărtate(sistemul neurologic, sistemul locomotor, țesutul cutanat, coagularea sangvină),  agravarea stării generale, fatigabilitate crescută, urină hipercromă și scaune hipocrome.(1,2)

Afecțiuni Hepatice și Diagnostic diferențial:

Hepatita acută:

Reprezintă inflamarea ficatului. Simptomatologia specifică acestei afecțiune este complexă(în funcție de etiologie și stadiul bolii). În funcție de semnele și simptomele manifestate, evoluția bolii evidențiază două stadii clinice:
- stadiul prodromal: durează circa 2-7 zile, se remarcă prin simptome specifice gripei(temperatură subfebrilă, extenuare) și dereglări gastrointestinale(pierderea apetitului, senzație de greață, diaree)
- stadiul manifestării hepatice: durează aproximativ 4-8 săptămâni și este marcat prin durere subcostală dreaptă, apariția icterului(moment în care deseori se ameliorează și starea pacienților), prurit tegumentar, creștere în volum a ficatului, a splinei și a nodurilor limfatici(în 10-20% din cazuri).(1,3,7)

Hepatita cronică:

Se definește ca fiind inflamația ficatului care nu se vindecă după 3-6 luni. Semiologic se remarcă prin fatigabilitate(cel mai frecvent simptom), durerea clasică în regiunea subcostală dreaptă, artralgii(dureri ale articulațiilor), icter, mărirea splinei, limbă și buze lucioase, roșiață plantară și palmară, steluțe vasculare(frecvent pe obraji), prurit tegumentar, telangiectazii(extinderea capilarelor vizibilă macroscopic), atrofia pielii, contractura Dupuytren, la pacienții de sex feminin putându-se adauga dereglări ale ciclului menstrual sau absența menstruației(amenoree), iar la bărbați atrofia testiculară și ginecomastie(creșterea în volum a glandelor mamare la sexul masculin). Un tablou clinic aparte aparține hepatitei cronice de natură autoimună (inflamația parenchimului hepatic datorită unei dereglări a sistemului imun propriu) datorită faptului că sunt prezente semne clinice specifice afectării autoimune altor organe:
-glob ocular și glande anexe: uscarea corneei, senzație de arsură și corp străin, infecții oculare externe repetate
-artrite(inflamarea articulațiilor)
-tiroidită(inflamarea glandei tiroide cu apariția hipotiroidismului)
-rinichi: nefrită(inflamația parenchimului renal)
-globule roșii: anemie hemolitică(distrucția celulelor roșii)(1,3,7)

Ciroză:

Este procesul microscopic de fibrozare și regenerare nodulară (formă patologică de regenerare, diferită de structura fiziologică) a parenchimului hepatic. Ea poate fi asimptomatică perioade lungi de timp, manifestându-se clinic în momentul în care funcțiile ficatului sunt perturbate semnificativ. Se remarcă durerea abdominală localizată superior sub coaste și la dreapta, astenie, fatigabilitate, crampe musculare, scădere ponderală până la anorexie, greață, vărsături, febră, steluțe vasculare, eritem palmar(roșeața palmei în dreptul regiunii tenare și hipotenare), inflamarea limbii, perturbări menstruale, ginecomastie, impotență până la sterilitate. Dacă ficatul este mărit de volum, la palpație are consistență dură și margini rotunjite. Mai sunt prezente în funcție de progresia bolii  icterul, ascita(acumulare de lichid în cavitatea abdominală), revărsate pleurale(acumulare de lichid între foițele pleurale), edeme periferice(trecerea lichidului din compartimentul vascular în cel interstițial), hematemeză(hemoragie digestivă superioară) și encefalopatia hepatică.(1)

Cancerul:

Apare frecvent ca urmare a cirozei, hepatitei cronice B sau C și hepatitei alcoolice. Fiind de cele mai multe ori o complicație a acestor patologii, simptomatologia este asemănătoare cirozei hepatice, putându-se adăuga afectarea prin intermediul metastazelor a altor țesuturi sau organe, învecinate sau îndepărtate, cu sistarea funcțiilor acestora și apariția semnelor și simptomelor specifice acelor țesuturi. Durerea în dreapta, sub coaste apare tardiv în evoluția bolii - pe masură ce tumora crește în dimensiuni. De asemenea se mai poate remarca cașexia, hemoperitoneu (sânge în cavitatea abdominală prin trombozarea venei porte sau hepatice ca și sindrom paraneoplazic sau prin sângerarea masei tumorale). Poliglobulia este un alt sindrom paraneoplazic ce poate fi descris și care, datorită creșterii vâscozității sangvine, poate determina apariția leziunilor ischemice(infarct miocardic, accident vascular cerebral), a cazurilor de tromboembolii venoase(blocarea fluxului sangvin venos datorită cheagurilor) și a tinitusului(perceperea unor sunete care nu sunt generate din exterior).(1,4)

Abcesul hepatic:

Reprezintă o formă de cronicizare a inflamării ficatului. Această afecțiune se manifestă prin durere sub coaste în partea dreaptă, vărsături, febră accentuată în platou(cu valori constante în timp) sau ondulantă(valorile temperaturii diferă în timp), scădere bruscă a greutății corporale(4,5 Kg în decursul a câteva săptămâni), diaree, icter, urină închisă la culoare și scaune decolorate, semne și simptome specifice leziunilor hepatice în funcție de dimensiunea abcesului și localizarea acestuia(pot fi descrise și dureri intercostale la baza plămânilor).(1,6)

Chist Hidatic:

Chistul reprezintă un spațiu cavitar în interiorul unui organ, bine delimitat și incapsulat. De obicei această formațiune este asimptomatică sau poate genera apariția durerii abdominale sub coaste în partea dreaptă dacă este voluminoasă, ulterior urmând să apară și icterul dacă căile biliare sunt obstrucționate și colecistita. În momentul ruperii peretelui are loc evacuarea conținutului lichidian și diseminarea germenilor, fapt care poate determina apariția șocului anafilactic, urgență medicală care se poate finaliza tragic și prin deces. Aceast complex simptomatologic(afectare biliară cu șoc alergic) este unic și specific acestei patologii.(1,2)

Diagnostic diferențial:

Se remarcă cu ușurință diferențele semnificative existente între hepatita acută șă cronică: în primul rând perioada de timp în care se manifestă semnele și siptomele (săptămâni în cazul afecțiunii acute și luni în cazul celei cronice). A doua caracteristică marcantă constă în apariția semnelor și simptomelor clinice specifice gripei la debutul hepatitei acute. Urmând ca de-a lungul cronicizării să apară afectarea altor regiuni, organe, țesuturi și funcții (articulații, splină, noduri limfatice, tegument, capilare, hormoni sexuali) specifice exclusiv tablourilor clinice ale patologiei hepatobiliare. Această caracteristică poate reprezenta un element diferențial față de carcinomul hepatic, care prin intermediul metastazelor sau a cancerelor cu altă origine (cancerul hepatic fiind o metastază a acestora), se remarcă degradarea funcțiilor altor sisteme precum cel respirator, digestiv, neurologic, osos. Un alt element specific tumorilor sunt sindroamele paraneoplazice. Datorită faptului că frecvent ciroza apare pe fondul unei hepatite cronice, diferențierea acestora se poate face clinic observând gravitatea semnelor și siptomelor descrise de pacient: semnificative pentru ciroză sunt ascita, revărsatele pleurale, edemele periferice, hematemeza și encefalopatia hepatică. Diagnosticul de certitudine se realizează prin anamneză, examen clinic, analize serologice și microbiologice, tehnici imagistice(ecografie, computer tomografie, fibroscan), biopsie hepatică.(2,3,7)

Afecțiuni biliare și Diagnostic diferențial:

Colecistita:

Inflamarea vezicii biliare. Din punct de vedere epidemiologic este descrisă ca fiind printre primele trei cauze ale durerii abdominale acute. Se remarcă durere abdominală în partea dreaptă sub coaste cu caracter continuu, care poate ceda treptat în decursul a 12 ore. Criza de durere este declanșată cel mai frecvent de o masă abundentă, bogată în alimente grase. Durerea simțită poate iradia în epigastru (inferior de stern), în umărul drept sau în spate. De asemenea mai sunt descrise următoarele semne clinice: rezistență la palpare a abdomenului, febră, icter, vărsături.(1,3,5)

Cancerele Căilor Biliare:

Inițial este asimptomatic, urmând să apară treptat durerea în hipocondrul drept cu posibilitate de iradiere în spate, icter progresiv și intens, prurit și escoriații tegumentare(leziuni superficiale ale pielii), scaun hipocrom, urină brună, hematemeză și melenă(semne ale sângerării tumorii în interiorul tractului gastrointestinal), febră, anorexie și ascită în cazul diseminării neoplazice la peritoneu. (1,3)

Diagnostic diferențial:

Semnul Courvoisier (icter progresiv și vezică mărită de volum, palpabilă și nedureroasă) este un semn clinic specific cancerului, iar semnul Murphy (durere subcostală bruscă la palparea în inspir profund a fundusului vezicii inflamat, urmat de sistarea inspirului) sunt caracteristice colecistitei. La definitivarea diagnosticului diferențial se adaugă în favoarea neoplaziilor apariția ascitei și a sindroamelor paraneoplazice. Diagnosticul de certitudine se realizează prin analize serologice și marcheri tumorali, ecografia este de elecție în colecistită, ERCP(Colangio Pancreatografia Retrogradă Endoscopică) în cazul tumorilor căilor biliare.(2)
 

Concluzii:

Durerea abdominală simțită sub coaste în partea dreaptă este un simptom frecvent întâlnit în practica medicală, relevând patologii hepatobiliare.Durerea subcostală apărută brusc, intensă, cu caracter colicativ, resimțită ca o crampă este mai caracteristică patologiei biliare (vezica și căi biliare), pe când durerea subcostală difuză, de intensitate mai scăzută, descrisă ca o durere surdă în partea dreaptă orientează diagnosticul clinic către o patologie hepatică. În continuare diagnosticul posibilelor afecțiuni hepatobiliare necesită analiza celorlalte semne și simptome și apelarea la investigații pentru un diagnostic final, de certitudine.