Durerea regionala

Sindromul de durere regionala se poate dezvolta drept consecinta a traumei membrelor fara lezarea nervilor sau distrofia simpatica reflexa sau fara leziuni nervoase evidente - cauzalgia. Acest sindrom este relativ frecvent in populatie. Are o patologie necunoscuta. Durerea regionala este un complex simptomatic variabil care este determinat probabil de multiple cauze prin diferite mecanisme fiziopatologice. Modificarile somatosenzitive periferice si centrale, autonome si motorii si interactiunea patologica a sistemelor simpatic si aferent sunt descrise drept mecanisme de baza.

Durerea regionala poate debuta la orice virsta, dar media de diagnostic este de 42 de ani. Afecteaza barbatii si femeile, dar este de trei ori mai frecvent la femei.

Pacientul afectat acuza durere regionala, tremor si slabiciune musculara, modificari trofice si de coloratie ale pielii segmentului afectat, tulburari ale miscarii membrului, depresie, anxietate, edem cronic, infectii recurente ale membrului, hipoestezii. 20-70% dintre pacientii cu hemiplegie vor suferi de acest sindrom.

Spitalizarea nu este de obicei necesara pentru pacientii cu sindrom de durere regionala, dar depinde de invazivitatea tratamentului pentru controlul durerii si severitatea cazului. Uneori o scurta perioada de spitalizare este necesara pentru persoanele care necesita blocuri nervoase continue. Acesti pacienti pot prezenta si alte conditii ortopedice controlabile prin chirurgie.

Terapia fizica in asociere cu cea ocupationala joaca un rol important in reinstaurarea functionalitatii. Se doreste cresterea rezistentei si flexibilitatii gradat. Acesti pacienti prezinta concomitent durere miofasciala care poate fi tratata prin tehnici de relaxare miofasciala si masaj.

Strategiile terapeutice includ ameliorarea farmacologica a durerii, interventii simpatolitice si reabilitare.

Evolutia pacientilor poate fi buna daca se incepe tratamentul precoce, ideal in primele trei luni de la debut. Daca tratamentul este intirziat conditia se extinde rapid la intreg membrul iar modificarile in oase, piele si nervi devin ireversibile. Membrul poate suferi atrofie musculara, diminuarea functionalitatii si amputatie.

Pentru pacientii care nu pot fi tratati prin blocada neurala se practica analgezia narcotica, chiar daca durerile neuropate pot fi foarte rezistente la analgezicele standard. Toate tratamentele trebuie sa urmareasca reinstaurarea functionalitatii. Folosirea de medicamente, blocuri simpatice si psihoterapiei ajuta la controlul durerii. Este importanta interventia medicala timpurie pentru succesul acesteia. Durata dintre debutul tratamentului si ameliorarea clinica variaza de la citeva zile pina la citiva ani.

Patogenie

Exista citeva ipoteze fata de mecanismul durerii mediate simpatic si descriu componente periferice si centrale. S-a demonstrat pierderea timpurie a activitatii vasoconstrictoare periferice - disfunctie autonoma derivata din sistemul nervos central. Cauza anomaliilor vasculare este necunoscuta. Vechiul concept al raspunsului inflamator periferic regional exagerat este sustinut de noi date indicind acumularea imunoglobulinei G regional.
Studiile electronice ale biopsiilor muschilor scheletici arata reducerea activitatii enzimatice mitocondriale, veziculizarea mitocondriilor, dezintegrarea miofibrilelor, depozite anormale de lipofuscina, tumefierea straturilor encoteliale si ingrosarea membranei bazale - semne ale stresului oxidativ. Consumul de oxigen este redus in membrele afectate de sindromul de durere regionala si s-a descris reducerea durerii dupa administrarea de vasodilatatoare orale.
Dupa o leziune partiala de nerv, activarea excesiva antidromica a fibrelor C neafectate si eliberarea de neuropeptid conduc la vasodilatatie activa in teritoriul inervat de nervul afectat.

Sindromul de durere regionala este impartit in doua tipuri, in functie de prezenta leziunii nervoase dupa injurie:

• tipul I cunoscut drept distrofia simpatica reflexa, atrofia Sudeck, distrofia neurovasculara reflexa, fara leziuni evidente ale nervilor
• tipul II sau cauzalgia cu distrugere nervoasa.

Cauze si factori de risc

Diferite injurii pot conduce la sindrom dureros regional:

• trauma - dislocari, fracturi, chirurgie, arsuri, striviri
• afectiuni neurologice - atac cerebral, tumora, siringomelie
• infectii herpes zoster
• infarct miocardic, afectiuni musculoscheletice
• neoplazie, cauze spontane/idiopatice.

Semne si simptome

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii listeaza criteriile diagnostice pentru sindromul dureros regional:

• prezenta unui factor initiator sau a unei cauze de imobilizare
• durere continua, alodinie (perceptia durerii printrun stimul nondureros) sau hiperalgezia disproportionata fata de incidentul declansator
• evidenta edemului, modificarilor in fluxul sanguin, activitate sudomotorie anormala in zona durerii
• diagnosticul este exclus prin existenta unei conditii care sa determine durerea si disfunctia.

Alte semne si simptome acuzate de pacienti cuprind:

• durere, edem, redoare si decolorare
• durere intensa si arzatoare, disproportionata fata de leziune, care afecteaza intreaga extremitate
• hiperpatia se refera la durerea care persista dupa ce stimulul a fost inlaturat
• alodinia se refera la durerea la atingerea usoara
• miscarea agraveaza durerea
• descrierea exacerbarilor la frig
• edemul este printre primele semne aparute
• decolorarea variaza de la eritematos intens la cianotic, purpuriu, palid sau gri.

Caracteristicele secundare Lankford cuprind:

• demineralizarea si osteoporoza drept elemente decsrise tardiv
• modificarile sudomotorii variaza de la hiperhidroza la uscaciune
• diferenta de temperatura dintre extremitatile afectate si neafectate este marcata
• instabilitatea vasomotorie se manifesta prin reumplere capilara scazuta
• eritemul poate fi un semn al cresterii reumplerii capilare
• pielea poate capata aspect lucios, in stadiile tardive apar modificari trofice cu scaderea tesutului subcutanat
• in afectarea miinii apar noduli si ingrosari ale fasciei palmare.

Afectarea functiei motorii:
Desi sindromul de durere regionala nu implica disfunctie motorie in criteriile de diagnostic aceasta este frecvent prezenta. Simptomele motorii anormale raportate includ:

• imposibilitatea de a initia miscarea
• slabiciune, tremor
• spasme musculare, distonia membrelor afectate.

Alterarea functiei senzoriale: desi sindromul de durere regionala nu implica afectarea senzitiva se descriu hipoestezia, hiperestezia si alodinia.
Afectarea psihologica: aceasta conditie este frecvent observata la pacientii cu acest sindrom: anxietate, depresie.

Sindrom dureros regional - stadii

Stadiul I

Durerea este mai severa decit se asteapta de la leziune, cu calitate arzatoare. Poate fi crescuta la miscarea membrului, contact sau stres emotional. Zona afectata devine edematoasa, hipertermica sau hipotermica cu accentuarea cresterii parului si a unghiilor. Radiografia arata modificari ale oaselor. Durata stadiului este de 3 luni de la debutul simptomelor. Unii pacienti ramin in stadiul I pentru mai multi ani. Acestia pot sa nu progreseze niciodata. Elementele fizice in acest stadiu pot fi minime.

Stadiul II sau sindrom dureros regional stabilit

Tesutul edematos devine indurat, pielea este rece si hiperhidrotica cu livedo reticularis sau cianoza, se pierde parul, iar unghiile devin rigide, si sfarimicioase. Uscaciunea miinii este proeminenta iar atrofia pielii si a tesutului subcutanat detectabila. Durerea ramine elementul dominant. Este de obicei constanta si crescuta de orice stimul al zonei afectate. Redoarea se dezvolta in acest stadiu. Radiografia arata osteoporoza difuza. Scanarea osului este pozitiva. Durata este de 3-12 luni de la debut.

Stadiu III sau tardiv

Durerea se extinde proximal, desi diminua in intensitate ramine predominanta. Apar spontan exacerbari. Intervine alterarea ireversibila a tesuturilor. Pielea este subtire si stralucitoare. Edemul este absent. Apar contracturi. Radiografia indica demneralizare marcata.

Complicatiile sindromului de durere regionala cuprind:

• edem cronic, ocazional limfedem cronic
• infectii cronice recurente si ulcere rezistente la tratament
• pigmentarea maro-gri, scuamoasa a pielii
• hematoame recurente, spontane
• distonie, tremor si alte tulburari ale miscarii
• hipocratismul degetelor si unghii in sticla de ceas
• depresie si alte tulburari psihiatrice.

Diagnostic

Studii imagistice

Radiografia poate arata demineralizare in pete periarticulara la 3-6 saptamini de la debut. Extinderea osteoporozei este mai extinsa decit prin imobilizare.
Masurarea temperaturii pielii - simpla dar importanta. Se efectueaza prin perceptie tactila, termometre de suprafata si termometre infrarosii. Fazele vasculare in sindromul de durere regionala cuprind pe cea hiperemica - cresterea temperaturii pielii la debutul bolii si cea de membru rece - scaderea temperaturii tardiv in evolutia bolii. Termografia este un test care demonstreaza diferentele de tenperatura a pielii cantitativ.
Testarea functiei sudomotorii: testul transpiratiei - evalueaza raspunsul simpatic al pielii prin reflexul sudomotor, reflexul sudomotor axonal cantitativ, testarea chimica a transpiratiei.

Studii electrodiagnostice: rezultatele electromiografiei si a conducerii nervoase sunt in limite normale. Testarea cantitativa senzoriala evalueaza perceptia durerii. Foloseste stimuli precisi, reproductibili permitind comparatia dintre zonele simptomatice cu cele asimptomatice, fata de sex si virsta si modificari in timpul tratamentului.

Imagistica laser Doppler este un test imediat, noninvaziv si nedureros pentru studiul functiei autonome segmentale. Stimuli precum presiunea rece si inspiratia sunt folositi pentru a cuantifica reflexele vasoconstrictoare ale pielii.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: tendonite, capsulite adezive, neurita brahiala, plexopatia brahiala neoplazica, sindrom postpolio, plexopatie indusa de radioatii, sindrom de durere cronica, sindrom compartimental, neuropatie diabetica, neuropatie ischemica monomelica, spasticitate, stenoza spinala si claudicatie neurologica.

Tratament

Tratamentul pentru durerea regionala doreste cresterea rezistentei si flexibilitatii gradat. Strategiile terapeutice includ ameliorarea farmacologica a durerii, interventii simpatolitice si reabilitare. Toate tratamentele trebuie sa urmareasca reinstaurarea functionalitatii. Folosirea de medicamente, blocuri simpatice si psihoterapie ajuta la controlul durerii. Este importanta interventia medicala timpurie pentru succesul acesteia. Durata dintre debutul tratamentului si ameliorarea clinica variaza de la citeva zile pina la citiva ani.

Terapia fizica

Este important pentru acesti pacienti sa stabileasca o progresie constanta de la sustinerea unei greutati minime pina la greutatea normala pentru membrul afectat. Desenzitivizarea gradata pentru a creste stimulii senzoriali joaca de asemenea un rol important. Terapia fizica in asociere cu cea ocupationala joaca un rol important in reinstaurarea functionalitatii. Se doreste cresterea rezistentei si flexibilitatii gradat. Acesti pacienti prezinta concomitent durere miofasciala care poate fi tratata prin tehnici de relaxare miofasciala si masaj.

Terapia ocupationala

Implica introducerea si mentinerea unui program de gimnastica cu incarcare mecanica pentru pacientii cu sindrom de durere regionala. Acest program implica compresie activa si relaxare care stimuleaza extremitatea afectata fara miscarea articulatiei. Tehnica buretelui aplica o presiune mecanica gradata pe regiunea afectata prin frecare. Urmatoarea faza din acest program implica tehnica purtarii unei greutati de catre pacient in extremitatea afectata.

Interventii chirurgicale

Blocurile simpatice:
Pentru afectarea extremitatii superioare se recomanda blocul ganglionului stelat. Bupivacaina este preferata fata de lidocaina datorita duratei de actiune mai lunga. Nu toti pacientii prezinta ameliorare dupa aceasta interventie. Plasarea de cateter percutan lombar in plexul simpatic si administrarea medicamentelor amelioreaza durerea la majoritatea pacientilor cu durata lunga de actiune.
Blocul Bier: intravenos regional:
Se practica blocul cu bretilinium sau reserpina cu efect profund si durata de 2-3 zile. Blocul somatic consta din infuzia continua epidurala cu diferite variante de blocuri de plex brahial cu abord axilar, supraclavicular sau infraclavicular.
Stimulatorul de maduva spinala:
Durerea localizata de extremitate poate fi ameliorata prin un dispizitiv de stimulare a maduvei spinale. Neurostimulatorul poate fi implantat chirurgical pentru a reduce durerea prin stimularea directa a maduvei. Aceste dispozitive plaseaza electrozi in spatiul epidural sau deasupra nervilor si elibereaza socuri electrice.
Injectiile de anestezice locale cum este lidocaina este primul pas in tratament. Injectiile sunt repetate la nevoie.
Infuzia intratecala:
Se practica infuzia continua printr-o pompa direct intratecal cu morfina, baclofen, bupivacaina.
Simpatectomia:
Daca un bloc simpatic produce ameliorarea semnificativa a unei dureri, denervarea cu radiofrecventa sau crioproba aduce ameliorare pe termen lung. Simpatectomia chirurgicala cervicotoracica endoscopica este eficeinta pentru extremitatea superioara. Se practica si simpatectomia chimica.

Terapia farmacologica

Analgezicele pentru sindromul de durere regionala sunt impartite in doua categorii:
Opioizii:
- sunt folositi ca analgezic pentru multiple sindroame dureroase
- terapia opioida este sigura si o optiune buna pentru pacientii cu durere nonmaligna si fara istoric de abuz de droguri
- dozele inalte de tramadol aduc beneficii pentru durerea neuropata, alodinia.
Antiinflamatoriile nesteroidiene:
- acetaminofenul este o optiune sigura pentru tratarea durerii in timpul sarcinii si a alaptarii.
Antidepresivele:
- joaca un rol important in tratarea durerii neuropate
- se folosesc antidepresive trociclice: doxepina, amitriptilina
- inhibitori selectivi ai recaptarii de serotonina:sertalina
- anticonvulsivante.
Pentru pacientii care nu pot fi tratati prin blocada neurala se practica analgezia narcotica, chiar daca durerile neuropate pot fi foarte rezistente la analgezicele standard. Pacientii care au esuat la blocada neurala pot prezenta boala care a progresat la stadiu simpatic independent.

Prognostic

Evolutia pacientilor cu sindrom de durere regionala poate fi buna daca se incepe tratamentul precoce, ideal in primele trei luni de la debut. Daca tratamentul este intirziat conditia se extinde rapid la intreg membrul iar modificarile in oase, piele si nervi devin ireversibile. Membrul poate suferi atrofie musculara, diminuarea functionalitatii si amputatie.