Durere în piept la efort? - angina pectorală de efort

Durerea în piept la efort sau angina pectorală la efort este o afecțiune ce se manifestă prin durere la nivelul pieptului sau retrosternală datorită unei boli coronariene. Apare în momentul în care inima nu primește destul oxigen, fenomen prezent când există o stenoză sau o ocluzie a arterelor coronariene, proces cunoscut drept ischemie.

Femeile sunt deseori asimptomatice.

Durerea în piept este un simptom experimentat de aproximativ 20-40% din populație, pe parcursul vieții. (1)

Cauze

Cantitatea redusă a oxigenului care ajunge la nivelul miocardului, cel mai adesea în timpul efortului fizic sau la emoții puternice. Reducerea calibrului arterelor poate asigura o alimentare suficientă cu oxigen în repaus, dar la efort necesarul crește manifestându-se clinic prin durere. Cauza principală este ateroscleroza arterelor coronariene.

Factori de risc

• Stresul emoțional
• Expunerea la temperaturi extreme (cald/rece)
• Fumatul
• Metalele grele
• Hipercolesterolemia
• Diabetul zaharat
• Hipertensiunea arterială
• Antecedente heredocolaterale de boli coronariene (1, 2)

Tabloul clinic tipic

• Bărbat peste 50 ani sau femeie peste 60 ani ce acuză: disconfort toracic descris ca senzație de greutate, presiune, strângere sau înecare
• Localizare subiectivă: pumnul spre stern, strâns, indicând senzația de opresiune (semnul Levine)
• Caracter: crescendo-descrescendo
• Durata: 2-5 minute
• Iradiere: umăr sau ambele brațe, în special pe fața ulnară a mâinii sau antebrațului; gât, interscapular, în spate, articulația temporo-mandibulară, dinți sau epigastru
• Ameliorare: la repaus

Simptome

• Durere apărută sau accentuată la efort
• Senzație de apăsare sau gheară asociată durerii
• Lipsă de aer sau dispnee asociată durerii

Simptome atipice:

• Grețuri, amețeli
• Fatigabilitate, oboseală apărute concomitent cu durerea toracică (2)

Diagnostic

A. Examen fizic:

Este normal în afara puseelor dureroase, când pacientul e asimptomatic, dar poate fi sugerată prezența bolii aterosclerotice prin prezența anevrismului aortic abdominal, a unui suflu carotidian, diminuarea pulsului periferic și prezența factorilor de risc pentru ateroscleroză: xantoame sau xantelasmă.
Examinarea fundului de ochi: reflexul luminos accentuat, furtul vascular ca semne ale hipertensiunii arteriale.
Semne ale anemiei, a bolii tiroidiene sau urme de nicotină pe degete de la fumat.
Auscultația:
Sufluri cardiace, prezența celui de al treilea sau al patrulea zgomot, murmur sistolic apical datorită insuficienței mitrale. Cel mai bine este să se facă ausculația în decubit lateral stâng.

B. Paraclinic:

• Sumar de urină: diabet zaharat, boală renală – microalbuminurie
• Tablou lipidic: colesterol total, trigliceride, HDL-colesterol, LDL-colesterol
• Glicemia
• Cretinina
• Hematocritul
• Hormoni tiroidieni
• Radiografie toracică: cardiomegalie, anevrism ventricular, semne de insuficiență cardiacă
• EKG: în repaus, s-ar putea să fie normal sau cu semne de infarct miocardic vechi. Tulburările de repolarizare: modificări de segment ST și de undă T, hipertrofie de ventricul stâng (HVS), tulburări de conducere intraventriculare sunt nespecifice. Modificările în dinamică de segment ST și undă T ce însoțesc episoadele anginoase și dispar după criză sunt mai specifice.
• Test de efort EKG: constă în înregistrarea activității electrice a inimii înainte de efort, în timpul efortului și după efort, cu monitorizarea simptomelor, a tensiunii arteriale și a EKG. Rezultatul e limitat de simptome, fiind întrerupt o dată cu prezența durerii toracice, lipsei de aer, oboselii, subdenivelării ST, hipotensiunii arteriale cu mai mult de 10 mmHg sau dezvoltării unei tahiaritmii supraventriculare.
Răspunsul ischemic al segmentului ST e definit prin subdenivelarea sau aplatizarea segmentului: >0, 1 mV, sub linia isoelectrică și cu durată >0, 08 secunde.
Testul de effort negative apare la o atingere de 85% din frecvența cardiacă maximală în funcție de vârstă și sex.

• Imagistică cardiacă:

• scintigrafie de stres miocardică cu Technețiu 99m sestamibi în timpul efortului.
• PET-CT
În locul exercițiului fizic se poate utiliza Dipiridamol sau Adenozină mimând stresul fizic, cauzând furtul coronarian
• Ecocardiografie
• Ecocardiografie de stres cu Dobutamină
• Rezonanța magnetică cardiacă
• Coronarografie:

• Angină pectorală stabilă cu simptomatologie severă persistentă în ciuda tratamentului
• În vederea revascularizării
• Necesitatea confirmării diagnosticului
• Pacienți cu angină care au suferit un infarct miocardic acut
• Pacienți cu angină pectorală la testele non-invazive și cu insuficiență ventriculară
• Pacienți cu risc înalt de a avea evenimente ischemice

Tratament

1. Nitrații (Nitroglicerina, Isosorbid dinitrat, Isosorbid mononitrat): produc venodilatație sistemică, reducerea presiunii și volumului la finalul diastolei a ventriculului stâng, reduce tensiunea din miocard și necesarul de oxigen, dilatarea coronarelor epicardiace și creșterea fluxului în vasele colaterale.
Administrare: sublingual tablete, spray, transdermic, unguent, per os, intravenos.

2. Beta-blocante (Atenolol, Metoprolol, Propranolol – cele mai studiate): reduc necesarul de oxigen la nivelul miocardului scăzând pulsul, tensiunea arterială și contractilitatea miocardică. Aceste efecte sunt reduse în repaus și accentuate la efort. Pot reduce rata mortalității și reinfarctizării.
Contraindicații: astmul bronșic, bloc atrioventricular, bradicardie severă, sindrom Raynaud.

3. Blocantele canalelor de calciu (dihidropiridine, amlodipină, nifedipină – cele mai studiate): vasodilatație coronariană cu reducerea necesarului de oxigen miocardic, contractilității și a tensiunii arteriale.
Indicații: contraindicațiile, toleranță redusă sau ineficiența beta-blocantelor.
Reacții adverse: tulburări de conducere, bradiaritmii – Verapamil, Diltiazem.
Verapamilul nu se administrează concomitent cu beta-blocante datorită efectului combinat asupra frecvenței cardiace și contractilității.
Diltiazemul poate fi administrat cu beta-blocante la pacienții fără tulburări de ritm și frecvență cardiacă.

Alegerea între beta-blocant și blocant al canalelor de calciu ca terapie inițială:

Beta-blocantul și-a dovedit reducerea mortalității post-infarct miocardic, din acest considerent beta-blocantul fiind de elecție în angina cronică.
Indicațiile blocantelor canalelor de calciu:

• Răspuns ineficient la nitrați și beta-blocant
• Reacții adverse la beta-blocante: depresie, afectarea funcției sexuale, fatigabilitate
• astm bronșic sau BPOC
• Tulburări de conducere sau boală de nod sinusal
• Angina Prinzmetal
• Boală arterială periferică severă

4. Tratament antiplachetar

• Aspirina= 75-325 mg/zi: reduce evenimentele coronariene la pacienții asimptomatici, cu angină cronică stabilă, supraviețuitori ai unei angine instabile sau a unui infarct miocardic.
• Clopidogrel= 300-600 mg doză de încărcare și 75 mg/zi doză de întreținere.

5. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
6. Ranolazina
7. Antiinflamatoare nesteroidiene (AINS)
8. Nicorandil (activator a canalelor de potasiu)

Tratament invaziv:

• Intervenție coronariană percutană
• Bypass coronarian
  

Tratament neconvențional:

• Revascularizare transmiocardică laser
• Contrapulsație externă

Prognostic

Factorii principali de prognostic sunt: vârsta, funcția ventriculului stâng, localizarea și severitatea stenozei coronariene și severitatea ischemiei miocardice.

De asemenea, nivelul ridicat al Proteinei C-Reactive, calcificări extinse la Computer Tomografie și îngustarea lumenului carotidian la ecografie cresc riscul de evenimente coronariene. (3)

Concluzii

Deși durerea în piept la efort poate avea și cauze non-cardiace, factorul principal în durerea de tip cardiac este ateroscleroza. Tratarea factorilor de risc precum: hipertensiunea arterială, hipercolesterolemia, diabetul zaharat și renunțarea la fumat reprezintă primii pași în conduita terapeutică de succes a anginei pectorale de efort.