Durere în piept în partea stângă (durerea toracică sângă)

Cu excepția inimii, situată central, însă spre stânga, regiunea toracică este una relativ simetrică din punct de vedere anatomic și patologic, organele situate în toracele drept și patologiile acestora se regăsesc în totalitate și în toracele stâng. De regulă durerea toracică situată în partea stângă demască o afecțiune pulmonară, pleurală sau a cutiei toracice.

Cum diferențiem durerea toracică în partea stângă de etiologie respiratorie de durerea precordială cardiacă?

De regulă, durerea toracică în partea stângă de origine respiratorie, apare ca urmare a afectării pleurei, astfel încât o caracteristică importantă a acestui disconfort este relația dintre apariția durerii și mișcările cutiei toracice din timpul respirației

Dacă există o corelație între durerea toracică și mișcările respiratorii, atunci durerea va fi percepută mai frecvent la nivelul bazal al plămânilor, unde deplasarea cutiei toracice este mai amplă. O altă particularitate este faptul că durerea are tendința să iradieze spre umeri sau regiunea cervicală posterioară (ceafă).

Durerea toracică de origine pleurală este intensă, înțepătoare, unilaterală și percepută difuz de-a lungul hemitoracelui. În final, o serie de semne și simptome clinice asociate sunt reprezentative pentru patologia plămânilor, pleurei sau peretelui toracic: dispneea (respirație îngreunată sau insuficientă), tuse, hemoptizie (expectorația cu sânge), sputa (secreție traheobronșică expectorată în timpul tusei), cianoza (colorația albastru-violacee a tegumentelor și mucoaselor), pleurezia (acumularea de lichid în cavitatea pleurală), empiemul (acumularea de puroi în cavitatea pleurală), respirația superficială (inspir și expir superficial și accelerat).

Durerea cardiacă clasică

Durerea precordială este în mod clasic retrosternală, putând cuprinde și o mică porțiune a peretelui toracic anterior stâng, situată de la stern la mamelonul stâng. Durerea a fost descrisă de-a lungul timpului de către pacienți ca o înjunghiere, arsură, apăsare sau strângere. Apare frecvent la ingestia de alimente, temperatură scăzută sau efort (stres fizic sau psihic), dar poate fi descrisă și la repaus (în acest caz afecțiunea cardiacă este intr-un stadiu avansat).

Disconfortul precordial iradiază tipic către umărul stâng, gât, mandibulă și dinți, brațul stâng pe marginea internă până în vârfurile degetelor. Cel mai frecvent această durere cedează la sistarea efortului.

O listă de semne și simptome clinice specifice patologiei cardiace pot însoți această manifestare toracală: aritmii (inima nu se mai contractă regulat), schimbări ale frecvenței cardiace (aceasta poate scădea sau crește), hipotensiune arterială, sincopă (leșin). (1, 3, 4)

Diagnosticul diferențial al patologiilor aparatului respirator care se pot manifesta clinic prin durere toracică stângă:

Pneumonia francă lobară:

Reprezintă inflamația unui lob complet al plămânului. Acest tip de pneumonie, extrem de întâlnit de altfel, este cauzat de microbul Streptococcus Pneumoniae, iar tabloul clinic este clasic și ușor de identificat, cuprinzând durere toracică, situată în partea stângă în cazul afectării unui segment din cele 9 ale plămânului stâng, durere ce este accentuată de tuse sau de mișcările toracice din timpul respirației. Pacientul descrie la început frisoane, febră înaltă, tuse și o dispnee ce prezintă un semn clinic aparte, și anume faptul că nările se mișcă în concordanță cu inspirul și expirul.

Din a doua zi apare sputa (secreție traheobronșică expectorată în timpul tusei) roșu-brună care capătă această colorație datorită celulelor inflamatorii. Diagnosticul trebuie să acorde examenului clinic o importanță deosebită întrucât se relevă la ascultație raluri crepitante și suflul tubar, urmând ca la percuție să fie prezentă matitatea în dreptul lobului afectat datorită condensării parenchimatoase. Ulterior mai sunt efectuate analize serologice cu markeri ale inflamației și o radiografie toracică. (1, 5)

Abces pulmonar:

Constă în acumularea de țesut necrotic, bacterii și celule inflamatorii într-o cavitate circumscrisă de un perete (membrana piogenică). Localizarea durerii toracice este în partea stângă în cazul în care se cronicizează o inflamație aflată în antecedent în plămânul stâng, dând origine astfel unui abces pulmonar. De regulă, durerea toracică este localizată, dar poate fi și difuză în cazul în care este afectată și pleura. Tabloul clinic specific cuprinde tusea și expectorația cu aspect purulent și miros neplăcut, caracteristică manifestată cu condiția ca între abces și arborele bronșic să existe o soluție de continuitate.

Diagnosticul presupune efectuarea analizelor serologice, a unei radiografii toracice si unei computer tomografii pentru diferențierea imagistică a abcesului de celalte leziuni cavitare (neoplazie, tuberculoză). Preluarea de probe poate fi realizată prin intermediul bronhoscopiei. (2)

Pleurită, Empiem pleural, Tumoră Pleurală:

Pleurita reprezintă inflamația foițelor care acoperă plămânul și peretele toracic. Se manifestă de obicei prin pleurezie (acumularea de lichid în cavitatea pleurală = revărsat pleural), caz în care este nedureroasă. Dacă nu apare nici un revărsat, inflamația este numită în termeni medicali pleurită uscată iar durerea toracică este extrem de intensă, acută, cu caracter de arsură și cuprinde întreg hemitoracele stâng (în cazul afectării foițelor stângi).

În cadrul populației vârstnice sau imunocompromise, inflamația pleurală poate evolua cu generarea de exudat purulent (empiem pleural). Durerea toracică se extinde și către umăr, iar pacienții mai prezintă fatigabilitate crescută,  febră ridicată, dispnee și tuse productivă purulentă.

Cea mai gravă complicație care poate să apară este sepsisul: complex clinic generalizat, extrem de periculos, rezultat prin combinarea bacteremiei cu o inflamație care afectează întreg organismul. Acest complex conduce la degradarea parametriilor cardiovasculari și pulmonari.

Tumorile pleurale sunt afecțiuni care în stadiile inițiale sunt asimptomatice. Dezvoltarea neoplasmului se realizează de-a lungul întregii pleure a unui hemitorace, evoluție care explică durerea toracică difuză și cronică, tusea seacă, pleurezia (acumularea de lichid în cavitatea pleurală) și dispneea. În stadiile avansate, în cazul în care are loc o invadare neoplazică a esofagului sau a parenchimului pulmonar, poate fi descris de către pacienți disfagie (dificultate la înghițire) și hemoptizie (expectorația cu sânge). În diagnosticul inflamației și a revărsatului purulent se impune efectuarea analizelor serologice, radiografiei toracice și puncționarea cavității toracice pentru a recolta și analiza serologic, microscopic și microbiologic conținutul purulent. În cazul neoplaziilor este necesară o computer tomografie pentru a observa difuzia tumorală precum și o puncție pentru examenul anatomopatologic. (1, 2, 6, 7)

Pneumotoraxul:

Este definit de prezența aerului în cavitatea pleurală (spațiul dintre cele 2 foițe pleurale). De obicei pneumotoraxul survine în urma unui accident rutier, sau prin orice traumatism care generează o comunicare între cavitarea pleurală și exterior. În acest caz durerea toracică se datorează fracturiilor costale și a pneumotoraxului consecutiv acestora. Un caz aparte de pneumotorax este cel spontan, apărut în rândul paciențiilor tineri fără patologii respiratorii cunoscute în antecedent. În acest caz, aerul nu pătrunde între cele două foițe pleurale printr-o leziune cutanată, ci prin perforarea unei bule aerice (o regiune limitată cu o cantitate mărită de aer, care înlocuiește țesutul normal pulmonar). Astfel, un mic procent din aerul inspirat se situează între cele două foițe pleurale. Spre deosebire de pneumotoraxul traumatic, în care apneea este un semn clinic specific, în cel spontan apneea poate apărea sau nu. Durerea toracică, manifestată brusc în partea stângă (dacă bula aerică perforată era situată în plămânul stâng), este un simptom clinic specific ambelor tipuri de pneumotoraxuri. Diagnosticul este realizat prin inspecție, percuție (relevă hipersonoritate datorită creșterii volumului de aer), ascultație (zgomotele normale sunt abolite) și a unei radiografii toracice. (2, 8, 9)

Cancer pulmonar:

Asemenea tuturor afecțiunilor oncologice aflate într-un stadiu inițial, și neoplasmul pulmonar la origine este asimptomatic. Odată cu invadarea țesuturilor vecine (parenchim pulmonar, căi bronșice, pleură), pacientul poate descrie durere toracică cu sediul în hemitoracele stâng în cazul în care leziunea neoplazică este situată în această regiune anatomică.

Treptat simptomatologia evidențiază o patologie respiratorie de natură oncologică, cuprinzând tusea, expectorația, hemoptiziile (hemoragie a căilor respiratorii superioare eliminată prin tuse), pierderea în greutate, transpirațiile în timpul nopții, dispneea, răgușeala (datorită parezei nervului recurent, nervul care asigură inervația mușchiilor laringieni responsabili de mobilitatea corzilor vocale).

O atenție deosebită îi este acordată tumorii Pancoast datorită localizării acesteia la vârful plămânului și a raporturilor anatomice deosebite pe care le prezintă cu structurile învecinate. În acest caz, durerea toracică este localizată în porțiunea superioară a peretelui toracic anterior și este severă datorită faptului că neoplasmul invadează ramurile inferioare ale blexului brahial (complexul nervos care asigură inervația membrului superior). Datorită țesutului nervos senzitiv lezat, durerea toracică radiază spre umăr, omoplat și de-a lungul brațului pe marginea internă. Degradarea neuronală motorie a pacientului se evidențiază la inspecție prin atrofia mușchiilor mâinii și a brațului. Tumora Pancoast este cunoscută și datorită unui complex simptomatologic numit sindromul Horner. Acesta se manifestă prin mioză (micșorarea diametrului pupilar), ptoză palpebrală (pleoapa nu poate fi ascensionată), enoftalmie (globul ocular este situat mai posterior în orbită față de poziția normală) și anhidroză (transpirații reduse). De asemenea, tumora pulmonară apicală mai poate cauza blocarea fluxului sangvin al venei subclave stângi, determinând edemațierea membrului superior stâng. Diagnosticul presupune efectuarea unei radiografii toracice, computer tomografii și a unei bronhoscopii cu preluare de biopsie. (10, 11)

Embolism pulmonar, Infarct pulmonar:

Embolismul pulmonar reprezintă blocarea unei artere sau a unei ramure arteriale pulmonare. Acest fenomen se poate prezenta clinic diferit în funcție de mărimea arterei trombozate, parametru care condiționează amploarea necrozei parenchimatoase.

Blocarea unei arteriole medii determină apariția infarctului (necrozarea tisulară) în regiunea care era irigată de către arteriola respectivă. Sistarea fluxului sangvin conduce la generarea durerii toracice (localizată în partea stângă dacă infarctul este în plămânul stâng) cu caracter ascuțit, specific afecțiunilor pleurale, asociată cu hemoptizii, fricțiune pleurală, febră. Datorită legăturilor fizio-morfologice prezente între sistemul cardiovascular și cel respirator, edemul pulmonar va conduce la producerea unei tahicardii sinusale (inima bate mai rapid dar respectă ritmul fiziologic), ceilalți parametri cardiaci nefiind afectați datorită dimensiunii mici a leziunii pulmonare.

În cazul trombozei unei artere de calibru mai mare, durerea toracică nu este un simptom specific, predominând degradarea extremă a parametriilor respiratorii. Un diagnostic imediat al acestei afecțiuni respiratorii este dificil de realizat, astfel încât este necesară colectarea a cât mai multor informații de la anamneză, examen clinic, EKG, radiografie toracică, ecografie cardiacă, analize serologice arteriale, ecografie a venelor profunde, scintigrafie pulmonară, computer tomografie cu substanță de contrast și angiografie pulmonară (cea mai sensibilă metodă, dar presupune introducerea unui cateter în inima dreaptă). (12)

Chist hidatic pulmonar: 

Chistul reprezintă un spațiu cavitar bine delimitat și incapsulat în interiorul unui organ. Fiind o formațiune localizată, fără tendință de expansiune, este asimptomatică de cele mai multe ori. Durerea toracică cronică (în partea stângă) apare dacă chistul este voluminos și dezlocuiește o porțiune semnificativă a parenchimului pulmonar (stâng). Simptomatologia acută apare în momentul ruperii peretelui și evacuării conținutului lichidian în bronhii, determinând în acest mod diseminarea germenilor. Acest eveniment conduce la apariția colapsului segmentului pulmonar afectat și apariția șocului anafilactic, urgență medicală care se poate finaliza tragic și prin deces. În acest context, durerea toracică devine extremă, bruscă, progresivă și este însoțită de tuse și hemoptizii.

Diagnosticul implică efectuarea examenului clinic (murmurul vezicular este diminuat la ascultație), analizelor imunologice cu anticorpi împotriva parazitului Echinococcus, radiografiei toracice sau a computer tomografiei pentru o mai bună diferențiere. (13, 14)

Fractură costală:

Durerea toracică pe care pacienții o descriu în cadrul evenimentelor traumatologice este extrem de puternică și percepută exact la locul lezării osoase. Datorită durerii intense, pacientul are tendința să respire superficial (durerea este accentuată în inspir, iar respirația este sistată așa încât coasta fracturată să nu fie forțată să se mobilizeze odată cu excursia cutiei toracice). Acestă limitare se manifestă clinic prin dispnee (respirație îngreunată sau insuficientă) și cianoză (colorația albastră-violacee a tegumentelor și mucoasei). La examenul clinic se poate palpa punctul de discontinuitate de la nivelul coastei, sau fragmentul osos dacă fractura are loc în mai multe porțiuni ale coastei. Diagnosticul este finalizat cu ajutorul unei radiografii toracice, examen impus și pentru a identifica un posibil pneumotorax, afecțiune generată de obicei de fracturile costale. (2)

Costocondrită:

Reprezintă inflamația joncțiunilor dintre coaste și cartilajele care le unesc de stern. Durerea toracică descrisă în acest caz este acută, înțepătoare, acționează la palpare, inspirație profundă sau tusă și este descrisă în partea anterioară a cutiei toracice. Diagnosticul se bazează preponderent pe efectuarea examenului clinic, în special pe inspecție și palpare. Sunt realizate de asemenea și o serie de explorări clinice de rutină (EKG, radiografie toracică, computer tomografie) pentru a exclude alte afecțiuni cardiace, osoase sau pulmonare. (15)

Concluzii privind durerea în piept în stânga:

Durerea toracică (în piept), percepută în partea stângă, evidențiază frecvent o patologie pulmonară, pleurală sau a sistemului osos. Acest simptom puțin specific atrage atenția așadar asupra afecțiunilor organelor și țesuturilor situate în hemitoracele stâng. În acest context, măsurile efectuate în primă instanță obligă monitorizarea funcției respiratorii și a parametriilor vitali. Ulterior sunt indicate testele serologice și imagistice necesare pentru stabiliarea diagnosticului de certitudine.