Durere în piept apărută la efort (durerea toracică de efort)

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Cel mai frecvent tip de durere toracică apărută la efort este angina stabilă. Acesta este termenul medical folosit pentru a indica durerea retrosternală declanșată de solicitări fizice sau psihice și care se remite prin nitroglicerină sublinguală sau prin repaus fizic în decursul a 5-15 minute.

De ce apare durerea în piept la efort?

Celulele organismului uman au nevoie de oxigen pentru generarea energiei necesare susținerii propriei viabilități (satisfacerea funcțiilor caracteristice fiecărui tip de țesut). Oxigenul este preluat la nivel pulmonar și transmis mai departe de către inimă, prin intermediul arterelor, către toate țesuturile corpului uman. În timpul efortului fizic, necesitățiile energetice a mușchiilor cresc semnificativ. Pentru a asigura aportul necesar de oxigen, inima este constrânsă să pompeze sângele arterial mult mai frecvent, solicitând astfel mai mult propriile celule care asigură contracția cardiacă (cardiomiocitele care sunt și ele fibre musculare). Pentru aceasta, cardiomiocitele trebuie să se contracte mai des, necesitând de asemenea mai mult oxigen pentru producerea propriei energii  biochimice. Durerea toracică precordială se manifestă în momentul în care arterele coronare (ele susțin circulația sangvină a inimii) nu reușesc să facă față solicitării, iar cardiomiocitele nu primesc necesarul de oxigen, începând să se degradeze, proces numit în termeni medicali ischemie miocardică. Această incapacitate a coronarelor, numită în literatura de specialitate Insuficiență coronariană, poate avea diferite cauze, cea mai frecventă fiind ateroscleroza.

De ce durerea toracică declanșată de efort este descrisă cel mai des la nivel precordial (zona inimii)?

Datorită poziției anatomice a cordului și a raportului său cu peretele toracic, cel mai frecvent durerea declanșată de efort va fi simțită la nivelul toracelui anterior stâng. Aproximativ 80% din infarcte sunt produse de trombozarea ramurei interventriculare anterioare, diagonale, circumflexe sau a arterei coronare drepte în primul segment. Aceste artere acoperă necesarul sangvin suprafeței teritoriale majoritare, situată de asemenea în spatele sternului și cel mai aproape de peretele toracic anterior. Restul de infarcte sunt generate prin trombozarea ramurei interventriculare posterioare care determină apariția durerii ischemice în epigastru (abdomen superior) datorită faptului ca această ramură irigă teritoriul cardiac ce se află în contact direct cu diafragmul. (3) 

Diagnostic diferențial al afecțiunilor ce pot da durere în piept la efort:

În continuare vă propunem o prezentare comparativă între diferitele patologii care ar putea genera apariția unei dureri toracice în timpul efortului fizic.

Angina pectorală stabilă:

Durerea toracică este percepută ca o senzație de apăsare, arsură, strângere sau cum obișnuiesc pacienții să o descrie, ca o „gheară”. În practica medicală există o clasificare a acestui simptom în funcție de efortul pe care pacientul reușește să îl efectueze până la apariția durerii în piept (clasificarea societății canadiene de cardiologie). Durerea toracică iradiază tipic către umărul stâng, gât, mandibulă și dinți, brațul stâng pe marginea internă până în vârfurile degetelor. De asemenea durerea în piept este accentuată de ingestia de alimente sau de temperatura scăzută. Acest simptom reprezentativ poate lipsi în cazul pacienților cu diabet, boală cronică de rinichi, femei, vârstnici peste 75 de ani sau operați de boli cardiace. Remiterea durerii toracice după sistarea solicitării sau după aplicarea sublinguală de nitroglicerină este reprezentativă pentru stabilirea diagnosticului de Angină pectorală stabilă. (1)

Infarctul miocardic acut:

Reprezintă o arie de necroză tisulară la nivelul țesutului cardiac apărută ca urmare a întreruperii irigării cu sânge a țesutului respectiv. Acest lucru se întamplă când o ramură a unei artere coronare se blochează cu un tromb (cheag de sânge). Clinic se manifestă asemenea anginei stabile, cu diferența că durerea toracică nu cedează la repaus sau la nitroglicerină. Poate fi și el asimptomatic în cadrul aceleiași categorii de pacienți, caz în care este numit „infarct mut”. Tabloul simptomatologic mai cuprinde transpirații reci, greață, vărsături, anxietate, tahicardie și flatter ventricular (ventriculii se contractă mai rapid, neținând cont de stimulul fiziologic al cordului), precum și hipotensiune arterială cu afectarea funcțiilor cerebrale. Este importantă deosebirea infarctului de angină întrucât acestea implică scheme de tratament diferite, infarctul fiind o urgență medicală. Diagnosticul infarctului este stabilit prin anamneză, EKG, analize serologice a enzimelor cardiace sau coronaroangiografie. (1)

Cord pulmonar:

Reprezintă creșterea presiunii arteriale pulmonare datorită unei afecțiuni cardiace care scade prestanțele proprietății de pompă a inimii. Semnele și simptomele sunt specifice unei afecțiuni pulmonare și anume: dispnee cauzată rapid de către efort, durere toracică difuză, nespecifică, independentă de mișcările respiratorii, fatigabilitate crescută, tahicardie sinusală (frecvența inimii este crescută dar răspunde în continuare la stimulul fiziologic cardiac) și cianoză (colorația albastră-violacee a tegumentelor și mucoasei). Diagnosticul implică efectuarea unei ecocardiografii, unei radiografii toracice și introducerea unui cateter în ventricolul drept și măsurarea presiunii intracavitare. (1, 6)

Cancer pulmonar: 

În primele stadii această patologie este asimptomatică, urmând ca treptat, odată cu invadarea țesuturilor vecine (parenchim pulmonar, căi bronșice, pleură, perete toracic), pacientul să prezinte durere toracică a cărei intensitate să crească la efort datorită suprasolicitării țesutului tumoral de către mișcările mecanice ale respirației (în timpul efortului frecvența respiratorie crește), în special dacă invazia neoplazică a afectat pleura. Caracteristic mai este tusea, expectorația, hemoptiziile (hemoragie a căilor respiratorii superioare eliminată prin tuse), pierderea în greutate, transpirațiile în timpul nopții, dispneea, răgușeala (datorită parezei nervului recurent, nervul care asigură inervația mușchiilor laringieni responsabili de mobilitatea corzilor vocale). Un caz aparte este atunci când tumora se află situată la polul superior al plămânului, afectarea fiind cunoscută sub denumirea de tumoră Pancoast. O manifestare clinică a acestei particulare tumori este sindromul Horner, marcat prin mioză (micșorarea diametrului pupilar), ptoză palpebrală (pleoapa nu poate fi ascensionată), enoftalmie (globul ocular este situat mai posterior în orbită față de poziția normală) și anhidroză (transpirații reduse). De asemenea, tumora pulmonară apicală mai poate cauza blocarea fluxului sangvin al venei cave superioare, clinic manifestat prin tuse, dispnee, disfagie, hiperpigmentarea violacee a membrelor superioare, gâtului și feței, tablou clinic extrem de periculos, fiind considerat o urgență medicală de natură oncologică. Diagnosticul presupune efectuarea unei computer tomografii și a unei bronhoscopii cu preluare de biopsie. (7, 8, 9)

Anevrism, Disecție, Ruptură de Aortă toracică:

Anevrismul reprezintă dilatarea arterei ca urmare a slabirii peretelui. Această patologie este, de regulă, asimptomatică până când dilatarea diametrului este semnificativă sau până când apare disecția (leziune internă și longitudinală în peretele arterial). Această durere toracică poate fi simțită de către pacient mai intens în timpul efortului fizic datorită creșterii frecvenței cardiace, a fracției de ejecție (fluxul de sânge expulzat de ventricolul stâng în Aorta) și a tensiunii arteriale, procese fiziologice care suprasolicită peretele arterial.Cu timpul, disecția poate avansa până la apariția rupturii (secționarea transversală, completă sau incompletă a arterei), moment în care apare șocul hipovolemic datorat hemoragiei (hipotensiune arterială, tahicardie și hipoxie). În cazul disecției și a rupturii, durerea toracică este acută, puternică, mimând infarctul miorcardic acut sau embolismul pulmonar. Anevrismul Aortei toracice mai poate cauza dispnee, răgușeală (prin compresia nervului recurent) sau apariția sindromului Horner. Pentru stabilirea diagnosticului este suficient efectuarea unei computer tomografii cu substanță de contrast. (2, 4)

Reflux gastroesofagian:

Reprezintă afecțiunea în care conținutul gastric revine în esofag datorită unei insuficiențe a sfincterului esofagian (forța contractilă a mușchiului sfincterian este inferioară presiunii intragastrice). Durerea toracică are caracter de arsură simțită retrosternal și este frecvent reclamată în timpul efortului fizic datorită mișcărilor oscilante pe care le efectuează organele intraabdominale în timpul suprasolicitării, favorizând ascensionarea conținutului gastric nedigerat în esofag. Motilitatea alterată mai poate cauza clinic apariția eructațiilor, balonării, dificultății la înghițire, regurgitării cu resturi alimentare nedigerate, senzației de gust sărat în gură, greței și vărsăturilor. Simptomatologia se agravează la aplecare, compresiune exterioară sau clinostatim (poziția culcată a corpului). Diagnosticul implică efectuare unor teste speciale: endoscopie, măsurarea acidității din esofag printr-o sondă nasogastrică timp de 24 de ore și o manometrie (măsurarea presiunii pe care sfincterul esofagian este capabil să o aplice). (2, 10)

Criză hemolitică în Anemia falciformă:

Este o boală genetică relativ rară în cadrul rasei caucaziene, dar frecvent întâlnită în cazul celei negre (în funcție de regiunea geografică există diferențe epidemiologice). În cazul anemiei falciforme este afectată arhitectura tridimensională a globulelor roșii datorită unei mutații care codează gena hemoglobinei. Această mutație genetică scade capacitatea globulelor de a se deforma la trecerea prin interiorul capilarelor, blocând fluxul sangvin și scăzând aportul de oxigen către țesuturi. Aceste crize hemolitice sunt declanșate de efort fizic, stres psihic, schimbări extreme de temperatură, dezhidratare și altitudine ridicată. Principalul simptom este durerea, descrisă la nivel toracic, abdominal, cefalic sau la membre, în funcție de locul în care microcirculația este alterată. Efectele clinice cuprind anemie, ischemie sau necroza unor suprafețe a membrelor, infarct de splină, rinichi, plămân, accident vascular cerebral, febră, infiltrat pulmonar, edem la nivelul mâinii sau piciorului. Diagnosticul este stabilit prin teste serologice și microscopice. (1, 5, 11, 12) 

Concluzii privind durerea în piept apărută la efort:

Durerea toracică apărută la efort este un simptom clinic extrem de des întâlnit și de alarmant. De cele mai multe ori durerea toracică declanșată de efortul fizic concentrează atenția asupra anginei pectorale, care maschează o gamă variată de patologii cardiovasculare. Adițional acestora se adaugă patologii respiratorii, vasculare, esofagiene și hematologice. Detaliile simptomatologice precum caracterul durerii, localizarea, iradierea, antecedentele patologice, împreună cu o serie de teste clinice imagistice și serologice ajută la stabilirea diagnosticului de certitudine.