Durere în piept

©

Autor: Dr. Blaj Carmen Ioana, Medic rezident Anatomie patologică

Durerea în piept (toracică) este unul dintre cele mai frecvente simptome ce determină prezentarea la medic, având manifestări clinice care diferă de la pacient la pacient. (1)

 

Anumite caracterisici ale durerii precum intensitatea, localizarea şi durata, factorii ce o ameliorează sau o intensifică sunt importante în vederea conturării unui diagnostic.

 

De asemenea, antecedentele pacientului privind existenţa unei cardiopatii, a unei dislipidemii (nivel crescut de colesterol), hipertensiunea arterială, fumatul sau antecedente familiale de boli cardio-vasculare sunt importante atât pentru clinician în vederea stabilirii diagnosticului, cât şi pentru pacient, constituind motive importante pentru a nu ignora prezentarea la medic. (2)

 

Care sunt cauzele principale ale durerii toracice?

Durerea în piept poate avea numeroase cauze, printre care şi angina pectorală, provocată de dezechilibrul dintre aportul şi consumul de oxigen de la nivelul inimii. Acest tip de durere mai poate fi atribuită şi unui infarct miocardic precum şi altor afecţuni, fiind un semnal de alarmă pentru efectuarea unui control medical.

Afecţiuni cardiace însoţite de durere toracică

Abordarea diagnostică a durerii toracice trebuie să excludă în primul rând ischemia miocardică, sub formele clinice ale durerii de tip anginos şi infarctului miocardic.

 

Angina pectorală este un simptom ce atrage atenţia asupra riscului crescut de producere a unui infarct miocardic şi reprezintă expresia clinică a scăderii aportului de oxigen la nivelul cordului. Durerea anginoasă este resimţită ca o senzaţie de presiune sau constricţie toracică, cu iradiere la nivelul braţului, umărului sau mandibulei. (3)

 

Angina pectorală se diferenţiază în cinci subtipuri, cu semne clinice şi tratamente ce variază.

• Angina stabilă apare în special la efort sau în situaţii de tensiune emoţională şi are o evoluţie predictibilă, pacientul putând să anticipeze apariţia crizelor. Durerea cedează frecvent la repaus şi la administrarea de nitroglicerină.
• Angina instabilă are o prezentare clinică mai gravă, prin durata mai mare a crizelor şi intensitatea mai mare a disconfortului resimţit de pacient. Episoadele dureroase pot apărea în orice moment, nu pot fi anticipate şi nu sunt legate de efortul fizic.
• Angina Prinzmetal are ca mecanism fiziopatologic spasmul arterelor coronare, spre deosebire de tipurile precedente, ce au la baza simptomelor, frecvent, modificări ateromatoase ale arterelor. Intensitatea durerii este mai mare, iar orarul de apariţie este predominant nocturn (deseori între miezul nopţii şi ora 08:00 a. m.)
• Angina microvasculară, denumită şi Sindrom X, se caracterizează prin obstrucţii la nivelul vaselor mici ale cordului.
• Angina atipică evoluează cu simptome vagi (astenie, dispnee, greaţă) şi nu este tot timpul însoţită de durere. (4)

Atunci când durerea toracică este însoţită de simptome precum anxietate, transpiraţii, greaţă sau dispnee sau dacă are o durată mai mare de 10–15 minute trebuie să atragă atenţia asupra unui infarct miocardic. (3)

 

Există şi cazuri de infarct miocardic în care durerea poate lipsi, cum ar fi în cazul pacienţilor diabetici, din cauza neuropatiei vegetative sau al pacienţilor vârstnici sau sedaţi, de aceea este importantă cunoaşterea gamei largi de semne şi simptome cauzate de ischemia miocardică.

Afecţiuni ale aparatului respirator

• Embolia pulmonară: durere ce se intensifică deseori în timpul respiraţiei profunde, însoţită frecvent de tuse, hemoptizie şi dispnee accentuată. (5)
• Pneumotorax: apariţia durerii este brutală, cu sediul latero-toracic, accentuată de inspiraţia profundă şi de tuse. (6)
• Pleurezie: durere accentuată în timpul inspirului, cu iradiere posibilă la nivelul umerilor, însoţită de tuse şi polipnee. (7)
• Pneumopatii infecţioase acute, de tipul pneumoniilor cu streptococ, în cazul cărora durerea este descrisă clasic sub forma unui junghi toracic.

Afecţiuni ale tubului digestiv

Refluxul gastroesofagian, ulcerul peptic, litiaza biliară sau pancreatita pot cauza dureri toracice. Un aspect important este tabloul clinic înşelător al unor infarcte miocardice, cu manifestări predominant digestive.

 

În diagnosticul diferenţial al unei dureri toracice factorii precipitanţi sau agravanţi ai durerii pot elucida originea acesteia. Astfel, durerea accentuată de alimentaţie, alcool, băuturi fierbinţi şi calmată de medicaţia antiacidă este, cel mai probabil, de origine digestivă. Pe de altă parte, durerea care apare sau se intensifică pe parcursul efortului, accentuată de stresul emoţional şi care este calmată de repaus sau nitraţi este frecvent legată de o patologie cardiacă.  

Alte cauze

Alte cauze, mai rar întâlnite, ale durerii toracice sunt reprezentate de: 

• stenoza aortică: îngustare a inelului valvular aortic, având consecinţe clinice precum durere toracică funcţională (cauzată de scăderea debitului coronar), dispnee, palpitaţii şi chiar lipotimii sau sincope;
  
• disecţia aortică: durere sfâşietoare, localizată substernal; (8)
• costocondrita sau sindromul lui Tietze: afecţiune inflamatorie a articulaţiilor condro–costale caracterizată de durere toracică influenţată de mişcare, localizată în special la nivelul articulaţiilor corespunzătoare coastelor 4, 5 şi 6.
• artrita: durerea este de obicei de tip mecanic, nu inflamator (accentuată de efort, cedează la antiinflamatoare non-steroidiene);
• fracturile costale sau ale sternului;
• zona Zoster: durerea toracică poate precede, în acest caz, erupţia cutanată, localizată în bandă, pe traiectul unui nerv intercostal; (9)
• tulburări emoţionale, durere psihogenă cauzată de anxietate sau de atacuri de panică: durerea este frecvent însoţită de palpitaţii, transpiraţii şi ameţeli;
• hipertensiunea pulmonară;
• spasmul esofagian.
  

Care sunt investigaţiile necesare pentru stabilirea diagnosticului?

Printre investigaţiile de primă intenţie în cazul unui pacient ce acuză durere toracică se numără:

• electrocardiograma;
• radiografia toracică;
• probe sanguine pentru determinarea markerilor cardiaci şi a enzimelor ce pot releva un infarct miocardic (troponina, CK, LDH).

Dacă se suspectează angina pectorală vor fi necesare teste ce evidenţiază ischemia miocardică precum:

• test de efort ce presupune alergarea pe bandă sau utilizarea unei biciclete;
• dacă pacientul nu poate efectua efort sau dacă rezultatul testului este neconcludent se poate realiza scintigrafia miocardică cu Thaliu pentru a pune în evidenţă ischemia;
• ecografia cardiacă de efort poate evidenţia anomalii ale cineticii cardiace în timpul efortului şi este relevantă prin compararea cu o înregistrare efectuată în repaus. (4)

 

Când ar trebui să ne adresăm medicului?

Deoarece printre cauzele enumerate ale durerii toracice se numără unele care ameninţă pe termen scurt prognosticul vital al pacientului, este esenţial să vă adresaţi medicului în oricare din următoarele situaţii:

• dacă ştiţi că prezentaţi factori de risc pentru boala cardiacă ischemică: de exemplu, dacă sunteţi fumător, obez, dacă suferiţi de hipertensiune arterială, diabet sau dislipidemie;  
• atunci când resimţiţi durerea toracică asemenea unei senzaţii de constricţie sau presiune ori când aceasta este sfâşietoare;
• dacă simţiţi că durerea iradiază la nivelul braţului stâng sau mandibulei;
• în cazurile când durerea persistă mai mult de 15 minute;
• când durerea este însoţită de simptome precum dispnee (respiraţie dificilă), hemoptizie (eliminarea de sânge provenind din căile aeriene inferioare);
• dacă aveţi simptome digestive: greţuri, vărsături însoţite de transpiraţii reci.

Acestea pot fi în unele cazuri simptome ale unui infarct miocardic sau sindrom coronarian acut (angină instabilă) şi impun o consultaţie specializată. (10)

 

Care este tratamentul anginei pectorale?

Tratamentul anginei pectorale este complex, incluzând regimul igieno-dietetic, tratamentul medicamentos şi proceduri chirurgicale şi necesită o complianţă crescută din partea pacientului. Obiectivele principale ale tratamentului sunt, pe de o parte, reducerea simptomelor şi a disconfortului resimţit de pacient, şi pe de altă parte, minimizarea riscului de producere a unui infarct miocardic.

 

În cazul formelor uşoare de angină pecorală şi în cazurile în care riscul de infarct miocardic este scăzut, schimbarea stilului de viaţă şi tratamentul medical sunt suficiente pentru controlul simptomelor. (11)

 

Regimul igieno-dietetic presupune evitarea sedentarismului, controlul greutăţii corporale, renunţarea la fumat, reducerea aportului de grăsimi saturate şi de sare, evitarea consumului de alcool. (12)

 

Tratamentul medicamentos include tratamentul crizei, cu nitroglicernă şi tratamentul de fond, ce trebuie adaptat şi individualizat în funcţie de contextul clinic şi de caracteristicile pacientului.

 

Nitraţii, din categoria cărora face parte şi nitroglicerina, sunt folosiţi pe scară largă în tratamenul anginei pectorale, datorită efectului lor vasodilatator şi de reducere a efortului mecanic cardiac. Nitroglicerina este disponibilă sub mai multe forme. Forma de administrare sublinguală şi spray-ul sunt folosite pentru ameliorarea simptomelor din cadrul episoadelor dureroase, în timp ce plasturii sunt folosiţi pentru prevenţia recidivelor anginoase. (13)  

 

În tratamentul anginei pectorale îşi au rolul şi alte medicamente, cum ar fi betablocantele, blocantele de canale de calciu, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II sau medicamente anticoagulante. Câteva dintre efectele principale ale acestora sunt scăderea tensiunii arteriale şi a frecvenţei cardiace, vasodilataţie, efecte anticoagulante sau scăderea nivelului de colesterol din sânge.

 

Formele severe de angină sau cele refractare la tratament medical, în special angina instabilă, au indicaţie de tratament chirurgical. Acesta constă în angioplastie coronară (cu sau fără implantare de stent) sau by-pass coronar. Angioplastia este indicată în cazul stenozelor coronare unice, tehnic accesibile, proximale, în timp ce tehnica de by-pass are indicaţie în cazul stenozelor multiple, de trunchi comun sau inaccesbile. (4)