Durere abdominală subombilicală (durere mai jos de buric, durerea hipogastrică)

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Durerea subombilicală sau durerea hipogastrică este convențional descrisă ca fiind senzația de durere descrisă inferior de ombilic(buric) și superior de pelvis(numit comun și „bazin”), de origine nontraumatică, cu o durată maximă de 5 zile. Durerea abdominală este unul dintre simptomele cele mai frecvente cu care se confruntă pacienții, din cauza căreia se prezintă la Unitatea de Primire a Urgențelor. Un studiu clinic retrospectiv publicat în septembrie 2016 și realizat de medicii departamentului de Medicină de Urgență a Spitalului Universitar din Parma relevă faptul că în anul 2014 un număr de aproximativ 5000 de pacienți s-a prezentat la Unitatea de Primire a Urgențelor datorită durerii abdominale. (1)

Clasificarea durerii:

După durată:
- durere acută atunci când în maximum 3 săptămâni semnul clinic dispare.
- durere cronică atunci când durează mai mult de 6 săptămâni
După evoluție:
- durere cu evoluție rapidă în cazul celei acute și lentă la cea cronică.
După caracter:
Afectarea peretelui abdominal sau a unui organ determină separarea durerii în somatică și vișcerală.

Conform denumirii, durerea vișcerală focusează atenția asupra unui organ. Dacă un organ parenchimatos este vizat(ficat, panceas, splină) de regulă durerea este descrisă ca fiind „surdă”, difuză, de intensitate medie sau redusă. Durerea va fi însă descrisă de pacient ca fiind puternică,  colicativă(în valuri) și cu caracter de crampe(contracții ale perețiilor musculari ale organului) atunci când vizează un organ cavitar(esofag, stomac, veziculă biliară, duoden, intestin subțire și gros).

Durerea somatică este specifică peretelui abdominal și se prezintă ca fiind de intensitate mare, tăioasă, continuă și cu caracter de arsură, putând să iradieze. (2)

Semne și simptome asociate:

Regiunea anatomică vizată implică analiza patologiilor enterale, urologice și ginecologice, având ca substrat organele situate în spațiul hipogastric (denumirea medicală a regiunii subombilicale). Afectarea acestor structuri anatomice implică apariția altor semne și simptome adiționale și specifice: senzație de greață, vărsături, meteorism(balonare), febră, diaree, sângerare rectală și genitală, dismenoree(durere în timpul sau înaintea ciclului menstrual), tulburarea regularității ciclului menstrual, polakiurie(urinare deasă în cantități scăzute), disurie(senzație de durere, arsură la urinare), hematuria(prezența sângelui în urină), exicoză(dezhidratare), atacuri de panică, respirație superficială, tahicardie, transpirație rece. (2,3)

 

Diagnosticul diferential al durerii subombilicale (hipogastrice):

Afecțiuni Intestinale:

Enterită(7,4):

Inflamarea intestinului subțire se poate prezenta clinic diferit în funcție de etiologia inflamării, care are o însemnătate deosebită în realizarea diagnosticului diferețial:
- microbiană: caracterul scaunului, frecvența, și serologia diferențiază agenții patogeni(speciile din genurile Salmonella, Escherichia, Campylobacter, Clostridium, Staphylococcus, Shigella, Yersinia, Vibrio)
- virală: de regulă virusurile din genurile Norovirus sau Rotavirus. Vârsta pacientului reprezintă frecvent un factor ajutător în suspiciunea agentului patogen întrucât până la 50% dintre diareile nonbacteriene la adulți sunt generate de Norovirus și mai mult de 70% dintre diareile copiilor sunt cauzate de Rotavirus.
- parazitară: agenții frecvenți din această categorie sunt Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Kryptosporidiile
- fungică: mai rar întâlnită, putând însă să fie generată de genurile Candida și Aspergillus
- post iradiere: Cancerele de vezică urinară sau de rect implică uneori în planul de tratament și iradiere externă sau internă(în funcție de poziționarea sursei de radiații) care au ca efect advers inflamarea structurilor anatomice învecinate precum ansele intestinului subțire.
Specifice sunt diareele cu sânge, mucus, lichid purulent sau o mixtură a acestor vâscozități. De asemenea sunt prezente durerea abdominală colicativă, febra,  greața, vărsăturile, splenomegalia(creșterea în dimensiuni a splinei datorită afectării microbiene și activării sistemului imun). Diagnosticul se realizează prin analize microbiologice și serologice.

 

Ileus și Volvulus:

ileusul reprezintă blocarea tranzitului intestinal, iar volvulusul este rotirea unui organ, în special unui segment al tractusului intestinal, având ca și efect apariția ileusului. Durerea abdominală descrisă este puternică și colicativă, asociată cu greață și vărsături, sistarea scaunului și gazelor, febră, fiind posibilă degradarea stării generale până la apariția șocului hipovolemic(hipotensiune arterială, hipoxie, tahicardie) datorită trecerii plasmei din compartimentul vascular în interiorul anselor intestinale.

Diagnostic diferențial:

Intensitatea durerii este primul și cel mai simplu element separator între cele două afecțiuni(puternică și acută pentru obstrucție, cronică și de intensitate medie pentru inflamație). Prezența sau absența scaunului este un alt element definitoriu și ușor de constatat, la care se adaugă caracteristicile diarei, element definitoriu pentru enterite. Apariția șocului este un alt detaliu care focusează atenția asupra ocluziei intestinale și care dirijează diagnosticul către Abdomen Acut. Diagnosticul de certitudine mai implică anamneza(prezența operațiilor chirurgicale în istoricul pacientului reprezintă un factor favorizant pentru ocluzie, pe când prezența diareii la un număr lărgit de pacienți având în comun alimentul consumat este specific enteritelor), examenul clinic(ascultarea zgomotelor intestinale cu caracter metalic; matitate la percuție caracteristice obstrucției), radiografia abdominală(ilustrează intestinul balonat în amonte de obstrucție), ecografia abdominală.

Afecțiuni Urologice:

Cistita acută:

Reprezintă inflamarea vezicii urinare care se datorează cel mai frecvent germenilor din specia Escherichia coli, care au ca și rezidență normală tractul intestinal, ajungând să colonizeze vezica pe cale ascensională prin uretră. De asemenea această inflamare poate avea ca și etiologie și alți agenți microbieni(din genul Enterococcus), agenți virali(în special la copii), sau radiațiile datorate tratamentului cancerelor de prostată, rect, col uterin, uter. Clinic se manifestă prin polakiurie(urinare deasă în cantități scăzute), disurie(senzație de durere, arsură la urinare), hematuria(prezența sângelui în urină). Durerea abdominală caracteristică are intensitate mică, fiind comparată cu un „disconfort suprapubian”(deasupra regiunii de unire anterioară a oaselor bazinului) iar lipsa febrei este un alt factor marcant al acestei afecțiuni. Aceste ultime două caracteristici diferențiază semnificativ această patologie de altele din sfera urologică.(3,5)

Afecțiuni Ginecologice:

Fibrom Uterin:

Este o tumoră benignă(nu are caracter invaziv, nu metastazează) a țesutului conjunctiv(tip de țesut caracterizat prin celule și fibre caracteristice) al uterului. Semnele și simptomele clinice  pot diferi în funcție de stadiul bolii. În general se manifestă prin dismenoree(tulburarea ciclului menstrual), sângerare vaginală, anemie(scăderea valorii serice a hemoglobinei) și sterilitate. Dacă tumora are dimensiuni mărite, atunci apare durerea abdominală hipogastrică de intensitate crescută, în special dacă comprimă organe învecinate precum anse intestinale și vezică urinară, moment în care pot aparea și patologii și semne clinice asociate(ileus, polakiurie). De asemenea formațiunea poate obstrucționa orificiul intern al uterului generând apariția unei infecții în cavitatea uterină(piometru) sau acumularea de sânge(hematometru). În cazul în care pacienta este însărcinată, neoplasmul poate cauza și alte tulburări precum avort, lipsa angajării fătului la începutul nașterii spre canalul vaginal, naștere prematură, hemoragie masivă postpartum.

 

Cancer uterin:

Tumorile maligne uterine se manifestă clinic prin durere abdominală cronică, sângerări vaginale, dismenoree(durere în timpul sau înaintea ciclului menstrual), tulburarea regularității ciclului menstrual, hipersecreție de estrogen (hormon feminin care determină maturarea și expulzarea ovulului de către ovar).  În cazul în care formațiunea este suficient de dezvoltată și este poziționată lângă colul uterin poate obstrucționa orificiul intern al uterului generând apariția unei infecții în cavitatea uterină(piometru) sau acumularea de sânge(hematometru).

 

Diagnostic deferențial: pentru a direcționa corect diagnosticul, este necesar observarea semnelor și simptomelor specifice tumorilor maligne, specifice în acest caz și cancerelor uterine(scăderea bruscă și masivă în greutate, agravarea stării generale, fatigabilitate crescută, afectarea altor țesuturi sau organe, învecinate sau îndepărtate, cu sistarea funcțiilor acestora și apariția semnelor și simptomelor specifice acelor țesuturi). Diagnosticul de certitudine se realizează cu tehnici imagistice precum ecografie, colposcopie și preluare de biopsie, computer tomografie.  (3, 6)

Concluzii:

Durerea abdominală situată inferior de ombilic este un simptom nespecific care ascunde o serie de patologii specifice mai multor sisteme(digestiv, excretor, reproducător). Realizarea diagnosticurilor diferențiale se face urmărind cu atenție semnele și simptomele asociate durerii abdominale, care pot ajuta considerabil și la stabilirea diagnosticului de certitudine.