Durere abdominală epigastrică (în coșul pieptului)

©

Autor: Dr. Roberto Stefan Bacusca

Epigastrul este regiunea abdominală situată inferior de rebordurile costale, apendicele xifoid (vârful sternului) și superior de ombilic. În acestă regiune sunt situate numeroase organe ale sistemului digestiv care pot genera apariția durerii epigastrice. În continuare vă oferim o prezentare comparativă între patologiile diferitelor organe care pot prezenta acest disconfort abdominal.

Semne și simptome asociate durerii epigastrice:

Întrucât afecțiunile organelor digestive din această regiune anatomică sunt de cele mai multe ori (dar nu tot timpul) cauza acestei dureri epigastrice, pacienții pot să prezinte semne și simptome clinice specifice tractului gastrointestinal, precum senzație de greață, vărsături, meteorism (balonare), febră, scaun cu sânge, disfagie (dificultate la înghițire), eructații, pirozis (senzația de arsură în spatele sternului) sau hematemeză (hemoragie digestivă eliminată pe cale orală).

Afecțiuni ale organelor cu topografie epigastrică:

Dispepsia (Indigestia):

Este un termen care grupează diferite simptome localizate în abdomenul superior, având ca și etiologie diferite afecțiuni (precum intoleranță la anumite medicamente, dereglări morfofuncționale gastrice, pancreatice, biliare. De cele mai multe ori însă nu poate fi identificată o cauză biochimico-structurală). Se remarcă prin durere epigastrică, senzație de plenitudine, balonare, eructații, pirozis sau regurgitații. Diagnosticul se realizează efectuând diferite analize serologice și imagistice (precum ecografia, endoscopia) pentru a exclude alte patologii care ar putea genera aceast complex simptomatologic. (4, 2)

Gastrită:

Reprezintă inflamația mucoasei gastrice (stratul dinspre lumen). Există diferite clasificări a acestei patologii în funcție de mecanismul etiologic și durata afecțiunii, dar clinic se manifestă prin durere epigastrică, inapetență (lipsa senzației de foame), greață, vărsături, eructații, gust neplăcut în cavitatea orală și halitoză (respirație urât mirositoare, în acest caz provocată de infecția cu Helicobacter pylori). Ca și diagnostic se efectuează gastroscopia cu preluare de biopsie, testul la urează, titrarea anticorpilor anti H.pylori în ser și scaun, sau testul respirator pentru detectarea microbului H.pylori. (1)

Ulcer gastroduodenal:

Se remarcă degradarea primelor straturi ale peretelui stomacului sau duodenului. Poate fi localizat oriunde în stomac, dar de regulă este întâlnit pe mica curbură a stomacului, în antrumul piloric sau în duoden. Ulcerele situate în celalte regiuni gastrice sunt frecvent cauzate de neoplazii. Repartizarea spațială are însemnătate clinică, întrucât ulcerul micii curburi se remarcă prin durere abdominală epigastrică îmediat după ingestia de alimente, pe când cel duodenal generează durere epigastrică noaptea sau în perioadele interprandiale, alimentația ameliorând durerea. Adițional mai pot fi întâlnite greață, vărsături, sângerări și perforații, moment în care este descrisă apărarea abdominală, iar durerea devine puternică, tăioasă, continuă și cu caracter de arsură. (1, 2)

Tumori gastrice: 

Neoplaziile gastrice se află în topul afecțiunilor oncologice. Reprezentativă pentru această patologie este durerea abdominală epigastrică cronică, recidivă și dependentă de ingestia de alimente. Refuzul ingestiei de carne, ulterior și a alimentelor bogate în lipide este o altă caracteristică specifică cancerului gastric. Prezența anemiei, a scaunelor cu sânge, disfagiei, vărsăturilor, fatigabilității și pierderea in greutate până la cașexie (scădere masivă în greutate, cu o reducere a indecelui de masă corporală mai mică de 18,5) sunt indicii care orientează diagnosticul spre o afecțiuni oncologică. Diagnosticul de certitudine este stabilit cu ajutorul unui examen radiologic baritat, a unei ecografii sau computer tomografii și a unei gastroscopii cu preluare de biopsie. (3)

Reflux gastro-esofagian:

Reprezintă afecțiunea în care conținutul gastric revine în esofag datorită unei insuficiențe a sfincterului esofagian (forța contractilă a mușchiului sfincterian este inferioară presiunii intragastrice). Tabloul clinic se evidențiază prin durere abdominală epigastrică cu caracter de arsură simțită retrosternal în special în clinostatism (poziție culcată a corpului), eructații, balonare, dificultate la înghițire, regurgitări cu resturi alimentare nedigerate, senzație de gust sărat în gură, greață și vărsături. De remarcat sunt și o serie de manifestări extraesofagiale precum dureri precordiale (datorate unor reflexe neurologice vagale), tusă, atacuri de astm sau bronșită (datorită aspirației de conținut gastric), râgușeală datorită laringitei. Simptomatologia se agravează la aplecare, compresiune exterioară, effort fizic, stres și anumite alimente sau medicamente. Diagnosticul se realizează efectuând o anamneză amănunțită, endoscopie, măsurarea acidității din esofag printr-o sondă nasogastrică timp de 24 de ore și o manometrie (măsurarea presiunii pe care sfincterul esofagian este capabil să o aplice). (1, 3)

Cancer esofagian:

Acesta este o altă afecțiune care poate provoca durerea abdominală epigastrică, de obicei retrosternală, în special dacă formațiunea tumorală este situată în segmentul inferior al esofagului, în aproprierea cardiei (punctul de trecere cu stomacul). Din păcate este o patologie care nu manifestează simptome precoce. Odată cu dezvoltarea tumorii, apare disfagia, scăderea în greutate, regurgitațiile și posibilitatea de a palpa nodurile limfatice mărite de volum la nivel cervical (la gât), dacă sunt prezente. Diagnosticul impune efectuarea unui examen radiologic baritat, a unei endoscopii esofagiale și gastrice, a unei endosonografii (o ecografie în care sonda se introduce pe cale orală în esofag), precum și a unei computer tomografii pentru a vizualiza răspândirea tumorală. (3)

Hernie hiatală:

Reprezinta deplasarea fundusului stomacului (porțiunea superioară a acestuia) prin orificiul diafragmului (hiatusul esofagian). Durerea specifică retrosternală cu caracter de arsură este un simptom clasic al acestei patologii. Diasfagia este o altă caracteristică frecvent întâlnită și se datorează îngustării pasajului bolului alimentar către stomac. O serie de semne și simptome clinice specifice aparatului cardiovascular pot însoții simptomatologia clasică esofagiană, datorată deplasării mediastinului (spațiul dintre plămâni) din cauza fundusului stomacului ascensionat in torace. Acestea sunt: tahicardia (frecvență rapidă a bătăilor inimii), extrasistolele (contracție adițională și spontană care nu respectă ritmul normal), angina pectorală (durere difuză și puternică în piept,  precordială). Diagnosticul de certitudine este stabilit printr-un examen radiologic baritat și o endoscopie. (3)

Hernie epigastrică:

Constă în deplasarea țesutului adipos preperitoneal sau a unei porțiuni de organ abdominal (depinde de mărimea defectului parietal) prin fascia Linea alba, care unește la mijloc mușchii drepți Abdominali. Durerea epigastrică este simptomul specific acestei patologii, uneori fiind declanșată de mișcările pacientului. Cu timpul, defectul parietal se lărgește, fiind posibil ca țesutul herniat să se încastreze și să necrozeze datorită sistării circulației sangvine, moment în care durerea devine puternică, tăioasă, continuă, necesitând tratament chirurgical în regim de urgență. Diagnosticul este ușor de stabilit la examenul clinic întrucât se observă cu ușurință protruzia abdominală situată în mijlocul musculaturii, între apendicele xifoid și ombilic. (5, 3)

Pancreatita acută:

Reprezintă inflamarea parenchimului pancreatic. Durerea abdominală epigastrică este descrisă în acest caz ca fiind o „durere în bară” (puternică, iradiază în spate și spre hipocondrul stâng). Disconfortul abdominal durează de la ore până la zile, fiind însoțit de vărsături, în cazuri grave șoc (hipotensiune arterială, tahicardie, hypoxie), tahipnee (frecvență crescută a respirației), icter (hiperpigmentare galben-brună a tegumentelor) în cazul afectării căilor biliare. Diagnosticul presupune efectuarea anamnezei (se urmăresc factorii declanșatori ai inflamației), examenului clinic, analizelor de laborator (dozarea enzimelor secretate în intestin de pancreas), ecografiei sau computer tomografiei și a ERCP-ului (Colangio Pancreatografia Retrogradă Endoscopică). (3, 1)

Pancreatita cronică:

Durerea epigastrică este asemănătoare celei din inflamația acută, doar că are caracter recidiv de-a lungul timpului. Caracteristic afecțiunii cronice este intoleranța la alimente bogate în lipide (grăsimi), steatoreea (scaune grăsoase datorită lipidelor din alimente nemetabolizate), icterul cu caracter recidiv precum și semne și simptome specifice diabetului: poliurie (urinare în cantități crescute), sete crescută, senzație frecventă de foame. Diagnosticul este realizat ca și în cadrul pancreatitei acute. (3, 1)

Infarctul Miocardic Acut de perete inferior:

Durerea abdominală din epigastru este puternică și apare brusc, datorită sistării circulației sangvine a arterei care irigă peretele inferior al inimii (ramura posterioră a coronarei drepte), generând astfel necrozarea țesutului miocardic. Durerea poate fi simțită și la nivelul toracelui, sau poate fi absentă, caz în care patologia este numită în literatura de specialitate „infarct mut”. De cele mai multe ori, durerea epigastrică este însoțită de un tablou clinic specific afecțiunilor cardiovasculare. Se descrie șoc cardiogen (hipotensiune arterială, hypoxie, datorită incapacității inimii de a pompa sângele către țesuturile periferice), bradicardie (frecvență scăzută a bătăilor inimii), extrasistole (contracții adiționale și spontane care nu respectă ritmul normal), aritmii ventriculare (compartimentele anterioare a inimii se contractă neregulat, cu o frecvență crescută, nerespectând ritmul normal dictat de stimulul fiziologic), dispnee (pacientul are senzația că nu are aer suficient), ruptură de perete ventricular. Datorită durerii abdominale, diagnosticul presupus inițial este frecvent eronat, fiind confundat cu o afecțiune gastrică. Diagnosticul de certitudine este stabilit cu ajutorul EKG-ului, analizelor de laborator (se dozează enzimele cardiace care sunt crescute) și a unei coronarografii. (6, 7, 8)

 

Diagnosticul Diferențial al durerii din coșul pieptului:

Toate afecțiunile descrise în acest articol pot fi încadrate în diagnosticul diferențial al durerii abdominale epigastrice, putând fi însă identificate câteva aspecte specifice fiecărei patologii:

• - Dispepsia: caracterul nespecific, recurența și diversitatea simptomelor.
• - Gastrita: durerea cronică, gust neplăcut și respirație urât mirositoare.
• - Ulcer gastroduodenal: alternanța dintre episoadele de durere epigastrică în funcție de ingestia de alimente.
• - Cancer gastric: dependența dintre durere și alimentație, refuzul ingestiei de carne și lipide, simptomatologia specifică afecțiunilor oncologice.
• - Reflux gastro-esofagian: arsură retrosternală în special în clinostatism, regurgitări cu resturi de alimentație nedigerate.
• - Cancer esofagian: disfagia și tabloul clinic specific bolilor tumorale.
• - Hernie hiatală: disfagia, arsura retrosternală și complexul simptomatologic cardiac.
• - Hernie epigastrică: protruzia vizibilă pe mijlocul peretelui abdominal.
• - Pancreatita acută:  caracterul elastic la palpare al peretelui abdominal, durerea „în bară”, icterul, semnul Cullen (echimoze în jurul ombelicului) și semnul Grey-Turner (echimoze pe flancuri).
• - Pancreatita cronică: durere „în bară”, icter recidiv,  steatoree,  semne și simptome specifice diabetului.
• - Infarct Miocardic Acut de perete inferior:  tablou clinic specific afecțiunilor cardiovasculare.

Concluzii:

Durerea epigastrică abdominală este un simptom nespecific extrem de frecvent întâlnit în  practica medicală. De cele mai multe ori este implicată o afecțiune gastro-esofagiană, iar pentru identificarea ei este necesar îndreptarea atenției asupra detaliilor care însoțesc acest simptom și efectuarea unor teste serologice și imagistice.