Durere abdominală

©

Autor: Bărbulescu Alexandru

Termeni înrudiți: abdomen acut, crampe abdominale, disconfort abdominal, durere abdominală

Durerea abdominală poate avea o multitudine de cauze și de cele mai multe ori este greu de încadrat ca aparținând unei patologii anume.

În abdomen se află tubul digestiv (o mică parte din esofag, stomac, intestin subțire și intestin gros) împreună cu organele sale parenchimatoase (ficatul cu vezicula biliară și pancreasul), splina, rinichii (cu aparatul excretor), vasele mari abdominale (aorta, arterele iliace cu ramurile lor, venele iliace, vena porta cu venele care o formează, etc), iar în abdomenul inferior organele genitale feminine. De cele mai multe ori este greu de apreciat ce organ este afectat, pentru că durerea aparținând unui organ abdominal poate fi transmisă în altă zonă a peretelui abdominal (poate iradia). În acest sens se cunoaște exemplul clasic al durerii din infarct acut de miocard care este iradiată în abdomenul superior (epigastru). Trebuie știut că în durerea abdominală poate fi implicat și peretele abdominal (hernii, eventrații, eviscerații etc.). (1)

Durerea abdominală poate fi încadrată didactic în două tipuri: durearea continuă și durerea colicativă.

• Durerea continuă poate avea o intensitate mai mică sau mai mare, poate apărea sau dispărea într-un anumit context, poate fi influențată de tranzitul digestiv sau urinar și poate fi ameliorată de o anumită poziție sau de anumite medicamente.

• Durerea colicativă este o durere care are două componente: una continuă ce poate fi o senzație de disconfort abdominal, de intensitate mică și o durere de intensitate mare, ce se suprapune peste prima, care durează o perioadă scurtă de timp și se reia la intervale regulate. 

Organele cavitare (stomac, intestin) nu sunt sensibile, în mod normal, la stimul dureroși de ordin fizic sau chimic, ele devenind sensibile în momentul când sunt inflamate. Durerea organelor cavitare este de regula una colicativă (în puseuri) și localizată în locul unde se găsește organul respectiv (ulcerul gastric se manifestă ca durere în abdomenul superior- epigastru). Organele parenchimatoase (ficat, splina, pancreas) nu au inervație senzitivă (cu alte cuvinte niciodată nu doare ficatul, ci capsula ce învelește ficatul). Durerea în acest caz este una continuă, profundă, delimitată la nivelul organului și iradiează în zone extinse.

peritonita

Inflamarea peritoneului (foiţa ce îmbracă organele abdominale) însoțește patologii ale organelor abdominale, mai ales atunci când acestea sunt severe. Poate fi locală, la nivelul organului afectat sau generalizată, în stadiile avansate ale patologiei, reprezentând o urgenţă chirurgicală. Durererea este de intensitate mare, accentuată de respirații (uneori respirațiile sunt reduse în amplitudine pentru a nu exacerba durerea), pacientul nu se mișcă şi prezintă ocluzie intestinală. Abdomenul devine rigid (de „lemn”), imobil, destins de volum, cu durere foarte mare la eliberarea bruscă a mâinii după palpare, iar pacientul are stare generală alterată și dacă nu se intervine chirurgical prompt, peritonita poate fi fatală.

Conduita terapeutică trebuie inițiată de urgență cu reechilibrare hidro-electrolitică (soluţii cristaloide), pentru a stabiliza hemodinamic pacientul, avand în vedere că deshidratarea este severă, iar apoi se va interveni chirurgical. (3)

Dureri ale tractului digestiv

Durerea de esofag

Durerea de esofag, denumită și pirozis, este descrisă ca o arsură sau ca o apăsare retrosternală (în spatele sternului) și în abdomenul superior (epigastru), ce apare frecvent după masă, mai ales dacă persoana se află culcată pe spate sau dacă se apleacă în față. Se însoțește uneori și de regurgitare de alimente în cavitatatea bucală sau în faringe. Totdeauna trebuie făcut diagnosticul diferențial cu durerea din infarctul miocardic care este asemănătoare, de aceea se va face o electrocardiogramă de control.

Cauze:

• boala de reflux gastro-esofagian;
• hernie hiatală.

Tratamentul se va face timp de 2 săptămâni cu inhibitori de pompă de protoni (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol) și un prokinetic (metoclopramid). În caz de hernie hiatală mare, care nu raspunde la tratament, se va încerca repararea prin abord endoscopic sau chirurgical (laparoscopic).

Durerea gastroduodenală

Durerea gastroduodenală este descrisă de la o durere ușoară, profundă, până la o senzație de arsură sau „foame dureroasă”. Este continuă, localizată în epigastru, exact pe linia mediană a corpului și puțin la stânga ei și nu iradiază.

Cauze:

• gastrita;
• duodenita;
• ulcer gastric/duodenal.

Durerea din ulcer gastric apare imediat după alimentare, pe când cea duodenală este ameliorată de alimentare, dar reapare la câteva ore. Tratamentul se va face în funcţie de prezenţa sau absenţa infecţiei cu helicobacter pylori. Astfel, 4 săptămâni se va folosi un inhibitor de pompă de protoni (esomeprazol) sau anti H2 (ranitidină), iar dacă este prezentă infecţia, se va adăuga în primele 2 săptămâni antibiotice ca claritromicină şi amoxicilină (sau metronidazol). (3)

Durerea intestinală

Intestinul subțire și cel gros pot fi implicate în multe patologii proprii sau asociate cu patologii din vecinătate. Astfel, la orice inflamație sau infecție de vecinătate (peritonita, apendicita, colecistita, infecție urinară) apare și afectarea intestinală. Cel mai frecvent intestinul subțire răspunde la stimuli inflamatori sau infecțioși printr-o paralizie a mișcărilor de propulsie (peristaltice), astfel conținutul va stagna în interiorul intestinului, ceea ce va duce la o distensie a anselor din cauza gazelor rezultate în urma procesului de stază intestinală, cu apariția durerilor (crampelor).

Durerea intestinală poate fi percepută și ca o senzație de disconfort (balonare). Durerea ce apare în afectări ale intestinului subțire se percepe în abdomenul mijlociu, zona periombilicală, zona superioară stângă și în zona inferioară dreaptă. Durerea intestinului gros se percepe în abdomenul inferior (în cele două fose iliace). (5)  

Cauze:

• apendicită - apare durere periombilicală sau în abdomenul superior ce se localizează ulterior în fosa iliacă dreaptă; la palparea fosei iliace drepte apare durere, iar la ridicarea activă a membrului inferior drept durerea este accentuată (semnul psoasului). Opţiunea terapeutică este îndreptată către intervenţia de scoatere a apendicelui fără a se iniţia alt tratament; (5)
• cancerul colonic - durerea este de regulă absentă, ea apare atunci când masa tumorală mare apasă pe regiuni adiacente sau infiltrează țesuturi inervate senzitiv, dar ceea ce este important, durerea nu pune diagnostic de cancer și nici nu este specifică, tumora palpabilă abdominal va conduce spre suspiciune;
• diverticulita colonică (inflamația diverticulilor de pe colon) apare la persoane în vârstă, durerea fiind prezentă în fosa iliacă stângă; se va trata cu ciprofloxacină sau ampicilină plus metronidazol timp de 7-14 zile; (6)
• obstrucția intestinală incompletă sau subocluzia se manifestă cu o durere colicativă (pe un fond ușor dureros apar episoade de durere intensă) ce se calmează după emisia de gaze sau materii fecale; se va trata cauza de fond (de obicei neurologică);
• obstrucția intestinală completă cu durere colicativă ce nu se calmează, abdomen destins de volum, fără emisie de gaze sau materii fecale (reprezintă o urgență majoră chirurgicală şi se va interveni de urgenţă pentru dezobstruarea anselor, eventual cu rezecţi de anse, dacă sunt necrotice);
• durerea de cauze infecțioase – gasto-enteritele de cauză infecțioasă sau toxiinfecțiile alimentare pot da crampe abdominale, grețuri, vărsături, scaune diareice (urgență în caz de deshidratare); hidratarea se va institui cât mai rapid și apoi, dacă e necesar, tratament antimicrobian; 
• intoleranța la gluten (boala celiacă) și fibroza chistică apar în special la copiii de vârstă mică cu crampe, scaune diareice și stagnare în creștere; se vor evita produsele cu gluten şi astfel se va ameliora simptomatologia până la dispariţia totală a simptomelor în aproximativ 2 luni; 
• sindromul de colon iritabil ce afectează un număr important de persoane, frecvent nediagnosticat, asociat cu probleme de ordin psihologic și se manifestă cu balonare, crampe, prezența de gaze, zgomote hidroaerice, ce se ameliorează la emisia de gaze (flatulență) sau emisia de materii fecale; tratamenul presupune loperamidă (pentru diaree), substanţe anticolinergice pentru spasticitate (propantelină, beladonă), oleu de parafină (pentru constipaţie). (9)

Dureri date de glandele anexe ale tubului digestiv

• colecistita acută - durerea este una sfâșietoare, foarte intensă, nu se calmează fără tratament, este localizată în hipocondrul drept, în zona ficatului și se propagă în toracele posterior (subscapular) și în umărul drept, pacientul este neliniștit; cauza o reprezintă litiaza biliară ce obstrucționează complet pasajul bilei spre intestin; ca tratament se vor utiliza inițial antibioticele şi se va interveni chirurgical cât mai repede cu putinţă. (4)
• durerea biliară din colecistita cronică este una ușoară, permanentă, ca o senzație de disconfort ce se accentuează în inspirul profund (mai ales dacă se palpează concomitent și ficatul) localizată în hipocondrul drept (zona ficatului); poate arăta o suferință cronică biliară (litiaza biliară care nu obstrucționează căile biliare, ci determină o inflamație cronică a vezicii biliare); tratamentul se va alege de către medicul chirurg, dar se indică scoaterea colecistului, pentru a nu se complica cu colecistită acută, mult mai greu de gestionat și cu o morbiditate și mortalitate ridicate;
• durerea hepatică este dată doar de mărirea de volum a ficatului (nu de ficatul însuși, el nefiind inervat senzitiv), care tensionează capsula sa, Glison, inervată senzitiv, fiind descrisă că o durere profundă, surdă, continuă; se localizează în hipocodrul drept și se accentuează la palpare; cauzele pot fi reprezentate de insuficiența cardiacă, hepatita acută; se va trata boala de fond; (5)  
• durerea de cauză pancreatică (pancreatita acută sau cronică) - durerea este intensă, se localizează în abdomenul mijlociu, descrisă ca durere în bară (asemănătoare cu o durere produsă de o bara care apasă abdomenul), se ameliorează dacă pacientul ia poziția „rugăciunii mahomedane” (în genunchi și trunchiul flectat anterior, pe membrele inferioare); se recomandă eliminarea factorilor de risc (alcool, mese copioase); tratatamentul constă în hidratare, apoi administrarea de antiinflamatoare, antialgice și chirurgical, în funcţie de severitate; (7)
• durerea splenică este asemănătoare cu durerea de ficat datorită distensiei capsulei acesteia (splina nu este inervată senzitiv) localizată subcostal stâng și în hipocondrul stâng, este ușoară și cauzată de mărirea splinei (boli hematologice sau infecțioase); în bolile hematologice, dacă este necesar, se va face splenectomie.

Durerea de cauză renală

• colica ureterală dată de litiaza în căile excretoare renale (în special ureter) se asociază cu durere intensă, colicativă, de o singură parte, localizată în funcție de sediul litiazei pe ureter, superior (lombar), mijlociu (flanc), inferior (fosa iliacă); durerea nu cedează fără medicație sau se poate calma dacă este eliminat spontan calculul; se poate însoți de simptome gastro-intestinale (greață, vărsături, diaree), hematurie (sânge în urină); tehnici precum ESWL sau chirurgia deschisă permit scoaterea calculului, iar pentru ameliorarea durerilor se vor folosi antispasticele, antiinflamatoare nesteroidiene, alfa-blocante şi antialgicele; (8)
• durerea renală (în caz de litiază în bazinet sau infecțiile urinare înalte) este una ușoară, surdă, localizată lombar și iradiează spre zona genitală, poate deveni intensă dacă migrează calculul în ureter; dacă calculul este mare, tratamentul de elecţie este chirurgical, dacă calculul este mic se poate încerca printr-o diureză crescută eliminarea lui;
• în infecții urinare joase durerea este localizată retropubian sau subpubian, descrisă ca senzație de arsură, urinare incompletă, nevoie continuă de urinat; cauzele sunt reprezentate de cistite septice (frecvent bacteriană) sau aseptică (inflamație a vezicii - nu necesită antibioterapie, ci doar consum de apa în cantitate mare).

Dureri genitale

• sarcina extrauterină (mai ales cea tubară) - durere cu sângerări exteriorizate cu tratament chirurgical de urgenţă;
• anexite
• torsiunea de ovar - durerea este intensă, continuă, la nivelul fosei iliace, asociată cu vărsături (reprezintă urgență chirurgicală);
• endometrioza (asociată cu infertilitatea) se va trata cu progesteronice sau se va interveni chirurgical pentru scoaterea zonelor de endometrioză;
• durerea prostatică (litiaza mare prostatică sau o infecție a acesteia) ce poate fi confundată cu o durere a coloanei vertebrale, la tușeul rectal, palparea prostatei este foarte dureroasă; tratamentul se va face inţial cu alfa blocante sau chirurgical (TURP). (10)

Alte cauze mai puțin frecvente de durere abdominală

• infarctul mezenteric (tratament chirurgical);
• sifilis terțiar (tratat cu moldamin);
• hernii interne (tratament chirurgical); 
• intoxicație cu plumb (foarte rar, diagnosticul se pune doar de centre specializate, acreditate internațional, cu aparatura calibrată frecvent);
• porfirii;
• cetoacidoza diabetică (mimează frecvent abdomenul acut chirurgical) - durere intensă în tot abdomenul, abdomen mărit de volum - de aceea înainte de intervenția chirurgicală trebuie testată valoarea glicemiei; tratamentul se va face cu antidiabetice orale sau cu insulină;
• boala Addison - mimeaza abdomenul acut chirurgical; tratamentul se va face cu doze mari de corticoid.

Durerea abdominală însoțește frecvent multe patologii ce nu implică organele abdominale (pneumonii, pneumotorax, pleurezie, infarct miocardic, pericardida) și de aceea pentru orice durere abdominală de origine necunoscută trebuie investigate și organele toracice (cord, plămân) pentru a exclude o patologie care uneori poate fi fatală. La copii, durerile abdominale însoțesc frecvent multe patologii sau reacții fiziologice (infecții respiratorii superioare, rinite, conjunctivite, ieșirea dinților etc).