Duodenita

Duodenita este inflamatia duodenului, portiunea initiala a intestinului subtire. Inflamatia mucoasei duodenale poate determina durere abdominala, sangerare si alte simptome gastrointestinale. Cea mai comuna cauza a duodenitei este infectia gastrica asociata unui tip de bacterie denumita Helicobacter pylori.

Bacteria infecteaza un procent ridicat din populatie la varste tinere, dar simptomele nu apar de obicei decat in perioada de adult. Infectia cu H. pylori determina duodenita si gastrita, care lasate netratate pot duce la ulcere duodenale si gastrice. (8)

Bolile severe si consumul prelungit de medicamente precum anti-inflamatoriile nesteroidiene (AINS), alcoolul sau fumatul pot favoriza dezvoltarea duodenitei. Mai rar, boala Crohn poate determina duodenita. (5)

Semnele si simptomele duodenitei pot fi constante sau sporadice, iar evolutia bolii variaza printre indivizi. Daca etiologia este H. pylori, simptomele vor persista atat timp cat infectia ramane netratata. Tabloul clinic variaza de la pirozis, greata cu sau fara varsaturi pana la absenta simptomatologiei. (1)

In cazul duodenitei cu H. pylori, infectia poate fi tratata cu antibiotice. Pentru duodenita care nu asociaza H. pylori, medicamentele care reduc aciditatea stomacului pot fi eficiente. Indivizii pot reduce riscul de a se infecta prin respectarea unor practici igienice precum spalatul mainilor cu apa si sapun. Modificarile stilului de viata, cum este limitarea consumului de alcool si AINS pot reduce riscul de duodenita non-H. pylori. (5) (1)

 

Mecanism fiziopatologic

Duodenita este inflamatia mucoasei duodenului, segment intestinal este legat direct de stomac si care se continua cu jejunul. Dupa o masa, alimentele partial digerate trec din stomac in duoden unde isi continua digestia in prezenta sucurilor intestinale.

Duodenita apare rar fara a fi asociata cu o alta conditie gastrointestinala:

• disconfortul gastric dupa masa (dispepsia)
• infectia virala (hepatita acuta)
• inflamatia colecistului (colecistita)
• inflamatia stomacului (gastrita)
• o leziune a mucoasei gastrice sau intestinale (boala ulceroasa)
• diarea infectioasa cronica
• fluxul sangvin intestinal scazut (boala intestinala ischemica)
• boala inflamatorie intestinala cronica de origine necunoscuta (boala Crohn)
• infectia cu un anumit parazit intestinal (giardiaza).

Infectia cu bacteria H. pylori este adesea asociata cu duodenita. Stresul pare a juca un rol important in determinarea duodenitei. (4) (3)

Duodenita asociata H. pylori

H. pylori este o bacterie gram-negativa care poate coloniza si infecta stomacul. Bacteria supravietuieste in straturile mucoasei gastrice si determina un raspuns inflamator intens. Prezenta bacteriei determina duodenita acuta si cronica. Raspunsul organismului la infectie cuprinde infiltrate limfocitare B si T, caracterizand o duodenita si gastrita asociata cronica, urmata de un infiltrat al laminei proprii si a epiteliului duodenal cu polimorfonucleare care eventual fagociteaza bacteriile. Prezenta PMN in mucoasa duodenala si gastrica este diagnostica pentru gastrita activa. (4) (1)

Interactiunea H. pylori cu suprafata mucoasei determina eliberarea IL-8 cu recrutarea PMN si debutul intregului proces inflamator. Raspunsul la prezentarea antigenelor bacterieni conduce mai departe la eliberarea citokinelor si accentuarea inflamatiei. Acest raspuns inflamator duce la modificari functionale in stomac, in functie de zonele gastrice afectate. Inflamatia continua induce pierderea celulelor parietale si reducerea secretiei acide. In mod specific secretia gastrinei este crescuta, determinand eroziune duodenului aflat imediat in continuarea stomacului. Persoanele infectate cu o anumita tulpina a H. pylori (toxina vacuolara A) sunt mai predispuse la dezvoltarea ulcerelor peptice. (5) (3)

O incarcare duodenala cu acid poate precipita si spala sarurile biliare, care normal inhiba cresterea bacteriei. Distrugerea progresiva a duodenului promoveaza metaplazia foveolara gastrica, formand locusuri de dezvoltare a H. pylori si mai multa inflamatie. Acest ciclu lasa bulbul duodenal incapabil sa neutralizeze acidul provenind din stomac pana cand modificarile structurii si a functiei bulbului sunt suficiente pentru dezvoltarea unui ulcer. H. pylori poate supravietui in zonele de metaplazie gastrica din duoden contribuind la dezvoltarea ulcerelor peptice. (1)

 

Cauze si factori de risc

Duodenita este cauzata de oricare din urmatorii factori:

• cresterea secretiei de acid gastric
• compromiterea mecanismelor de protectie ale duodenului
• iritarea sau infiltrarea mucoasei duodenale.

Cauzele duodenitei sunt in mare parte similare gastritei. Cele doua cauze principale sunt infectia cu H. pylori si consumul excesiv de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene). Folosirea AINS poate creste aciditatea gastrica si compromite bariera mucoasa. Modificarile intervin in folosirea de lunga durata a AINS sau in exces pe o perioada scurta. AINS frecvent folosite cuprind: aspirina, ibuprofenul si naproxenul. (7)

Alti factori care nu determina dar exacerbeaza duodenita prin agravarea simptomatologiei includ:

• abuzul de substante precum alcoolul si cocaina
• fumatul excesiv
• stresul
• bolile majore debilitante
• alte medicamente precum corticosteroizii
• boala Crohn, expunerea la radiatii
• conditiile autoimune, anemia pernicioasa
• infectiile cu virusuri, bacterii, fungi sau paraziti. (5)

Semne si simptome

Epidemiologie

Aproximativ 35% dintre adulti sunt infectati cu H. pylori. Copiii cu varste intre 2-8 ani din tarile in dezvoltare se infecteaza cu o frecventa de aproximativ 10% pe an. Diferentele socioeconomice sunt cei mai importanti factori predictori ai prevalentei infectiei in orice grup. Standardele inalte de viata sunt asociate cu nivele ridicate de educatie si o mai buna sanitatie, de aceea prevalenta este mica.
Varsta este cea mai importanta variabila legata de prevalenta infectiei, iar persoanele nascute inainte de 1950 au rate mai mari semnificativ de infectie fata de cei nascuti dupa 1950. (2)

Istoric medical

Duodenita acuta este neobisnuita, de obicei procesul este cronic. Exista duodenita primara cronica, cand procesul inflamator din duoden este o conditie patologica distincta si duodenita secundara cronica. In acest caz, duodenita acompaniaza alte boli ale sistemului digestiv: gastrita, boala ulceroasa peptica, pancreatita, colecistita, etc. Procesul inflamator se poate extinde la intreg intestinul, conditia fiind denumita duodenita difuza. Daca inflamatia afecteaza bulbul duodenal, duodenita este considerata locala. (4)

Duodenita primara cronica

Este o conditie rara. Etiologia consta din obiceiurile alimentare disfunctionale:

• mese neregulate
• alimentele condimentate
• alimentele acide
• consumul exagerat de cafea sau ceai negru.

Sub influenta alimentelor iritante, aciditatea gastrica creste si lezeaza mucoasa duodenala. Ocazional, duodenita primara cronica se dezvolta dupa duodenita acuta. Un factor care contribuie la dezvoltarea duodenitei cronice este fumatul. Sub influenta substantelor din fumul de tigara este stimulata secretia acida gastrica si inhibata secretia alcalina a duodenului. Mecanismul duodenitei nu este pe deplin cunoscut. Este suspectat un dezechilibru intre:

• factorii de agresiune precum: acidul clorhidric, enzimele, sucurile gastrice si
• factorii de protectie: formarea mediului alcalin in duoden, o capacitate buna de reducere a celulelor. (7) (8)

 

Duodenita secundara cronica

Conditia apare mult mai frecvent. Principalele cauze sunt considerate:

• infectia cu H. pylori
• ulcerul duodenal
• gastrita cronica
• pancreatita
• colecistita
• colita.

Duodenita cronica secundara poate apare in bolile alergice, in cadrul prezentei parazitilor intestinali sau biliari, a bolilor altor organe acompaniate de tulburari circulatorii ale duodenului. Boala hepatica cronica si cancerul pancreatic sunt acompaniate de un dezechilibru al enzimelor, avand actiune agresiva asupra mucoasei duodenale. Procesul inflamator poate afecta doar straturile superficiale ale mucoasei (duodenita superficiala). In acest caz, mucoasa se tumefiaza, primul strat de celule se subtiaza iar nutritia celulelor este afectata. (5)

Duodenita difuza

Se dezvolta prin procese degenerative sistemice si afecteaza grosimea mucoaselor sau prin infiltrarea canceroasa a duodenului. In aceste cazuri functia secretorie poate fi imbunatatita. (6)

Duodenita atrofica

Este caracterizata de subtierea mucoasei intestinale si disparitia functiei sale secretorii. (5)

Duodenita eroziva

Este mai rara si caracterizata de mici eroziuni ale mucoasei duodenale. (6)

Simptomatologie generala

Pacientii pot acuza:

• senzatie de plenitudine gastrica dupa masa
• balonarea excesiva
• pirozis
• eructatii
• flatulenta
• inapetenta
• greata
• varsaturi
• diaree
• disconfort abdominal vag sau durere.

Aceste simptome pot apare mai frecvent in perioadele de stres. (5)

Majoritatea persoanelor infectate cu H. pylori nu dezvolta complicatii clinice semnificative si raman purtatori cu gastrita si duodenita cronica asimptomatice. Unele persoane care asociaza si alti factori de risc pot dezvolta ulcere peptice, limfoame gastrice (MALT) sau adenocarcinoame gastrice. (6)

Examen fizic

Poate fi observata distensia abdominala si cresterea in intensitate a zgomotelor hidro-aerice intestinale datorita acumularii de gaz in stomac sau intestine. Semnele de boala organica asociate de obicei cu duodenita pot cuprinde:

• scaderea in greutate
• marirea de volum a organelor intra-abdominale
• palparea unei mase abdominale
• prezenta sangelui in scaun.

Pacientii cu duodenita cronica acuza durere de diferite feluri in regiunea epigastrica. Durerea poate fi sub forma de crampe, pumnal sau cutit. Tipic, aceste dureri apar pe stomacul gol sau la 1-1,5 ore dupa ingestie. Mai frecvent, durerea apare dupa alimentatie sau antiacide. (4) (1)

 

Diagnostic

Studii de laborator

Diagnosticarea infectiei cu H. pylori presupune efectuarea unui test de ureaza pe un tesut de biopsie gastrica. Cultura bacteriana a tesutului biopsiat se face in cadrul evaluarii sensibilitatii antibioticelor la pacientii la care terapia de eradicare de prima linie esueaza. (4)

In cazul diferitelor tipuri de gastrita asociata duodenitei se recomanda cautarea anemiei feriprive prin sangerari oculte pot erozive sau anemiei pernicioase prin lipsa absorbtiei corecte si suficiente a vitaminei B 12 si a acidului folic. Inflamatia extensiva a tractului digestiv poate determina cresterea VSH si CRP. Modificarile hemoleucogramei si in special a seriei albe a sangelui poate sugera un limfom sau adenocarcinom gastric. (1)

Studii imagistice

Tranzitul baritat ajuta la vizualizarea tractului intestinal superior pe radiografie dupa ce pacientul inghite bariu radio-opac. Pentru a vizualiza mucoasa intestinala se va efectua o endoscopie. Ambele teste aduc doar date despre duodenita, fiind necesara biopsia duodenala pentru a definitiva diagnosticul etiologic.
Endoscopia cu magnificare ajuta in analizarea arhitecturii microvasculare subepiteliale, cat si a microstructurii de suprafata a mucoasei, fara biopsie tisulara. Infectia cu H. pylori poate fi recunoscuta la endoscopie pe baza caracteristicilor endoscopice unice, in particular prezenta nodularitatii antrale si a zonelor de metaplazie intestinala. Caracteristici particulare vor sugera alte diagnostice digestive. (8) (7)

 

Tratament

Tratamentul duodenitei implica de obicei terapia conditiei gastrointestinale asociate. Alcoolul si cafeina trebuie evitate, iar medicamentele care pot irita tractul gastrointestinal (AINS) trebuie eliminate. Antiacidele, cum sunt antagonistii receptorilor de histamina sau inhibitorii pompei de protoni, cat si cele care protejeaza mucoasa duodenala (sucralfatul) pot fi benefice. Mesele trebuie fractionate de 5-6 ori pe zi. (3)

Terapia infectiei H. pylori

Infectiile cu H. pylori si Giardia pot fi tratate prin antibioterapie adecvata.
Infectia cu H. pylori nu se trateaza usor, iar cercetarile arata ca terapia multidrog este necesara. Tratamentul trebuie sa includa agenti antimicrobieni la care bacteria este sensibila. Antibioticele care s-au dovedit eficiente cuprind:

• claritromicina
• amoxicilina
• metronidazolul
• tetraciclina
• furazolidonul.

Monoterapia este asociata cu dezvoltarea rapida a rezistentei la antibiotice, in special la claritromicina si metronidazol. Sunt aprobate 5 regimuri terapeutice. Unul este o versiune a traditionalei terapii triple (bismut-metronidazol-tetraciclina). Trei combinatii diferite folosind claritromicina au fost aprobate, incluzand doua terapii duale constand din 500 mg de claritromicina de 3 ori pe zi plus omeprazol sau ranitidina si citrat de bismut. Cele trei combinatii sunt similar eficiente. (4)

Terapia chirurgicala

Interventia chirurgicala poate cuprinde sectionarea fibrelor nervului vag care controleaza secretia acida digestiva (vagotomia), inlaturarea chirurgicala a unei portiuni din stomac (gastrectomia) sau sectionarea partiala a valvei dintre stomac si duoden (piloroplastia). (7)

 

Prognostic

Evolutia bolii depinde de eficacitatea tratamentului etiologic. Unele persoane cu duodenita si gastrita asociata prezinta un grad de ameliorare a simptomatologiei la 48 de ore dupa tratamentul cu antiacide sau suprimarea productiei acide gastrice si modificarea aportului de alcool si cafeina. Infectiile bacteriene sau parazitice tratate cu antibiotice necesita de obicei o perioada mai lunga de terapie, iar recuperarea poate fi asteptata dupa 10-14 zile.

Daca duodenita este asociata ulcerului gastric sau duodenal, terapia medicamentoasa poate promova vindecarea la 6-8 saptamani in doua treimi din cazuri. Terapia medicamentoasa de lunga durata si interventia chirurgicala vor reduce eficient productia de acid gastric la marea majoritate a pacientilor. Piloroplastia este variabil eficienta si amelioreaza stenoza pilorica in 50-80% din cazuri. (8) (6)