Dracunculoza

Dracunculoza este o infecție cauzată de un parazit din clasa nematodelor, denumit Dracunculus medinensis (viermele de Guineea - Guineea Worm, fiery serpent – „șarpele fierbinte”), întâlnită în special în zonele cu populație defavorizată, unde sursele de apă nu sunt igienice. (1, 7, 8)

Transmiterea se face pe cale digestivă, prin ingestia de apă contaminată cu larve. Acestea migrează apoi din tractul digestiv către cavitatea abdominală, mai exact către zona retroperitoneală, iar apoi către țesutul subcutanat. La acest nivel, larva se maturează și elimină substanțe care determină ulcerația tegumentului supraiacent. (1, 2, 8)

Incidența infecțiilor a scăzut considerabil în ultimii ani, fiind pe punctul eradicării, la ora actuală existând mai puțin de 1000 de cazuri în lume, distribuite în principal în Sudan și zona Africii de Vest. Întrucât perioada dintre ingestia larvelor și emergența parazitului la nivel tegumentar este de aproximativ un an, transmiterea infecției are loc doar în anumite perioade ale anului, incidența înregistrând unele vârfuri legate de sezon în zonele endemice. (1, 2, 7)

Deși dracunculoza nu este o boală amenințătoare de viață, are un impact socioeconomic important, din cauza incapacității temporare a persoanei afectate. (7, 8)

Metodele de prevenție au în vedere mai multe obiective, printre care controlul vectorilor, al surselor de apă potabilă, managementul cazurilor curente și educația sanitară. De menționat este și faptul că persoanele care au avut infecții cu Dracunculus în trecut nu dezvoltă imunitate față de parazit și se pot reinfecta. De asemenea, nu toate persoanele ce consumă apă din aceeași sursă contaminată vor face boala, lucru ce ar putea avea ca explicație existența unor factori endogeni ce cresc susceptibilitatea pentru infecție. (6, 7, 8)

Ciclul de viață al parazitului

Omul se infectează cu larve în stadiul trei (forma infectivă). Acestea se află în apă în interiorul unui vector, un crustaceu de apă dulce (purice de apă sau Cyclops genum). Ajuns în interiorul organismului prin ingestia apei contaminate, vectorul este distrus în stomac, însă larvele supraviețuiesc și sunt eliberate în tractul digestiv. Ele traversează apoi peretele intestinal, migrează retroperitoneal și se maturează, proces ce durează aproximativ un an. Masculul atinge dimensiuni de aproximativ 2 cm, pe când femela poate ajunge la un metru în lungime și 2mm în diametru. După fecundarea femelei, masculul moare și suferă un proces de calcificare în zona retroperitoneală, nefiind responsabil de manifestări clinice. (2, 4, 8)

De la nivel retroperitoneal, femela migrează apoi în țesutul celular subcutanat, în special la nivelul membrelor inferioare, unde poate fi chiar palpată. După ce produce ulcerația tegumentului, ea își exteriorizeaza porțiunea ce conține orificiul uterin, apărând la exterior sub forma unui fragment albicios în centrul unei ulcerații. (2, 4, 5)

Manifestările clinice includ și senzația de arsură puternică, ce se calmează la introducerea piciorului în apă, moment în care femela expulzează între 1-3 milioane de larve în stadiul întâi. După ce larvele aflate în primul stadiu întâlnesc vectorul sau gazda intermediară (Cyclops) ele trec în stadiul doi, iar apoi în trei, adică în forma infectivă (la 2 săptămâni de la întâlnirea gazdei). Larvele care nu își găsesc o gazdă supraviețuiesc doar 3 zile. (2, 6, 8)

Semne si simptome

În primul an infecția este asimptomatică. Simptomele încep să apară atunci când viermele migrează către tegument. Principalul semn al infecției cu Dracunculus medinensis este apariția ulcerațiilor tegumentare la nivelul zonei de cantonare a parazitului. Pe măsură ce se dezvoltă, femela produce larve și pentru a le elibera formează la nivelul pielii papule eritematoase, pruriginoase și dureroase ce se transformă în vezicule, iar apoi în ulcerații, moment în care durerea scade în intensitate. Acestea se găsesc cu precădere la nivelul membrelor inferioare. Localizări mai rare ale ulcerațiilor sunt la nivelul scrotului și la nivelul membrelor superioare. (1, 2, 8)

Alte simptome care pot apărea sunt manifestările alergice la antigenele parazitare și includ bronhospasmul cu wheezing și dispnee, urticaria, edemul periorbitar, amețeala, pruritul sau febra. (4, 5)

Pot apărea și limfadenopatii în apropierea locului de cantonare al parazitului. Complicații ce pot apărea sunt tetanosul, abcesele, celulita, artritele septice, gangrenele la locul ulcerației, septicemiile sau sechele de tipul anchilozei articulației din apropierea tegumentului afectat sau retracția tendoanelor. (5, 8)

Diagnostic

Diagnosticul se pune în principal pe baza manifestărilor clinice: febră, durere, eritem, vezicule și ulcerații ale tegumentului afectat și pe baza apariției parazitului matur la nivelul ulcerației. De cele mai multe ori diagnosticul poate fi pus pe baza examenului clinic. Analizele de laborator pot indica leucocitoza cu predominanța eozinofiliei. Nu există teste serologice specifice. (1, 5, 8)

Atunci când larvele sunt eliminate în apă de către femelă, aspectul lichidului eliminat este descris ca „fumul de țigară”, iar examinarea acestuia poate decela prezența larvelor. (5, 7, 8)

Metodele radiologice pot pune în evidență calcificări parazitare chiar și la persoane asimptomatice, lucru frecvent în zonele endemice. Calcificările se găsesc în țesutul subcutanat și sunt reprezentate fie de femele ce mor înainte de a ajunge la tegument, fie de paraziți masculi, atunci când sunt situate retroperitoneal. Diagnosticul diferențial se face cu dermatomiozita și cu calcificările din insuficiența venoasă cronică. (3, 5, 7)

Tratament

Eficiența tratamentelor antihelmintice cu metronidazol sau thiabendazol nu a fost demonstrată. Din contră, un studiu ce a încercat folosirea celor două medicamente ca adjuvante pentru procesul de extracție a ajuns la concluzia că această asociere duce la migrarea parazitului și în alte zone. Nu există nici vaccin pentru prevenirea infecției.

Metoda de tratament practicată pe scară largă a fost descrisă de Avicenna și presupune extragerea parazitului matur odată ce acesta începe să emeargă la nivelul tegumentului, fiind un proces foarte dureros. Parazitul trebuie răsucit în jurul unui băț, nu mai mult de 2-3 centimentri pe zi, iar extragerea completă se produce în câteva săptămâni până la câteva luni. Extragerea nu este un proces ușor, întrucât parazitul poate fi prins în jurul articulațiilor și tendoanelor și trebuie făcută lent pentru a evita ruperea viermelui și lăsarea în urmă a unei porțiuni din acesta, cu risc de infecție sau de declanșare a răspunsului imun, mergând până la șoc anafilactic. O alternativă este extracția chirurgicală a parazitului sub anestezie locală, însă această procedură este dificil de realizat în zonele geografice în care au loc infecțiile. (1, 4, 5, 6)

Dacă nu au avut loc complicații, odată ce îndepărtarea parazitului s-a produs, simptomele se remit, iar ulcerația se vindecă, incapacitând gazda pentru încă 2-4 săptămâni. De cele mai multe ori însă, fie numărul paraziților este mai mare, fie există suprainfecții bacteriene care duc la prelungirea timpului până la vindecare. Într-un studiu realizat în Ghana s-a observat că la 28% dintre cei afectați durerile au persistat pentru încă 12-18 luni de la emergența parazitului, iar 0, 5% au rămas cu impotență funcțională permanentă. Un alt studiu a evidențiat o mortalitate de 0, 3% cauzată de suprainfecții. (1, 4, 5, 7)

Toaletarea zonei lezate și tratamentul antibiotic al suprainfecțiilor sunt de asemenea cuprinse în conduita terapeutică. Dintre simptome, singura care poate fi ameliorată este durerea, prin tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene, ce au rol și în reducere inflamației existente la locul leziunii. (2, 6, 8)

Metode de profilaxie

Principalul punct ce trebuie atins în realizarea profilaxiei este educația sanitară a populației, accentuându-se următoarele:

• Apa potabilă trebuie procurată doar din surse sigure, necontaminate; sursele contaminate nu cuprind apele curgătoare și nici din fântânile adânci; principalele surse de apă posibil contaminate sunt iazurile și fântânile de mică adâncime.
• Persoanele cu ulcerații produse de parazit nu trebuie să intre în contact cu sursele de apă potabilă. (1, 4, 7, 8)
  

Fierberea, tratarea chimică și filtrarea apei potabile, identificarea celor cu infecție activă și managementul adecvat al cazurilor, precum și măsurile anti-vector reprezintă metode eficiente în prevenirea transmiterii infecției. (1, 4, 7)