Dopul de ceara (cerumenul impactat)

Prezenta cerumenului la nivelul canalului auditiv extern reprezinta un fenomen fiziologic, important pentru canalul auditiv. Rolul cerumenului este de a lubrifia canalul auditiv, formeaza un strat impermeabil, retine praful, insectele si alti corpi straini ajunsi la acest nivel. Cerumenul este format din secretii, celule epiteliale si par. Protejeaza epiteliul conductului auditiv extern si este eliminat natural.

In contrast cu rolul fiziologic exercitat in conductul auditiv extern, cerumenul impactat sau dopul de ceara reprezinta o cauza frecventa de prezentare la medic.

Cerumenul impactat poate determina complicatii precum hipoacuzia, durerea sau ameteala, disconfort, tuse cronica. In plus, cerumenul impactat constituie un factor de risc pentru aparitia otitei. Intrucat canalul auditiv extern este inervat de ramura auriculara a nervului vag, tusea si deprimarea functiei cardiace se pot asocia cand canalul auditiv este stimulat de dopul de ceara impactat sau in timpul manevrelor de indepartare. Tratamentul presupune supravegherea atenta, indepartarea manuala, folosirea agentilor ceruminolitici si irigarea asociata sau nu cu tratament ceruminolitic. Daca tratamentul cu substante ceruminolitice si irigarea nu sunt eficiente pacientul trebuie sa se prezinte la otolaringolog. Alte semne de alarma sunt reprezentate de aparitia durerii dupa manevra de indepartare a cerumenului, vertijul in timpul irigarii, persistenta hipoacuziei dupa indepartarea dopului de ceara. Trebuie evitata folosirea betisoarelor pentru urechi.

Tratamentul cerumenului impactat a reprezentat o provocare de secole. In secolul al XVIII-lea se folosea ulei de masline pentru indepartarea cerumenului. O suta de ani mai tarziu, Toynbee a folosit o solutie de bicarbonat de sodiu administrat sub forma de picaturi timp de cateva zile. Politzer a administrat cate 10 picaturi de trei ori pe zi de solutie calda de sodiu si glicerina.

Incidenta cerumenului impactat in randul populatiei generale este de 5-17%. Dopul de ceara este intalnit la 10% dintre copii, 5% dintre adultii sanatosi, 57% dintre batranii din caminele de batrani si 36% dintre pacientii cu retard mental.

Formarea dopului de ceara poate fi accentuata de anomaliile anatomice ale conductului auditiv extern, precum si de parul abundent in canalul auditiv di de mijloacele externe de curatare a conductului auditiv. Extragerea dopului de ceara constituie cea mai frecventa procedura realizata in urgenta.

Diagnostic

Diagnosticul dopului de ceara se stabileste cand acumularea cerumenului se asociaza cu simptomatologia amintita sau cand poate fi vizualizat canalul auditiv pe toata lungimea pana la membrana timpanica sau asocierea celor doua conditii. Totodata se pune diagnosticul de dop de ceara cand sunt compromise investigatiile care evalueaza functia auditiva si vestibulara. Mai multe teste de evaluare a functiei auditive sunt perturbate cand se formeaza dopul de ceara in canalul auditiv:

• audiometria
• electrocohlearografia
• emisia otoacustica
• raspunsul cerebral la emiterea sunetelor.

Anamneza si examenul fizic trebuie sa puna in evidenta antecedentele patologice ale pacientului care pot fi raspunzatoare de formarea dopului de ceara precum leziuni de membrana timpanica, stenoza canalului auditiv, exostozele, diabetul zaharat, imunosupresia sau terapia anticoagulanta.

Dopul de ceara este diagnosticat prin vizualizare directa cu otoscopul. Impactarea corpilor straini si obstruarea canalului in cazul otitei externe impiedica vizualizarea membranei timpanice, de aceea aceste afectiuni trebuie excluse inainte de indeparatarea dopului de ceara. Intr-un studiu realizat la copii cu varste cuprinse intre 2 si 60 de luni, dopul de ceara a fost indepartat la 89 dintre cei 279 de copii care au fost diagnosticati cu otita medie. Datele sugereaza ca cerumenul impactat impiedica diagnosticul afectiunilor urechii medii.

Dopul de ceara este un factor de alterare a auzului la batrani si la persoanele cu retard mintal. Astfel, intotdeauna in cazul unei tulburari de auz trebuie suspectata si exclusa posibilitatea prezentei dopului de ceara.

Cerumenul creeaza o pelicula protectoare pentru epiteliul conductului auditiv extern, de aceea indepartarea acestuia a fost asocita cu complicatii precum:

• otita externa
• durere
• ameteala
• sincopa
• tinitus (tiuit in urechi)
• perforarea membranei timpanice
• chiar stop cardiac.

Tratament

Mangementul cerumenului poate fi influentat de factori care tin de pacient sau de anomalii anatomice ale canalului auditiv sau membranei timpanice, informatii pe care le obtinem din anamneza si examenul clinic.

Anomaliile anatomice congenitale sau dobandite influenteaza optiunea terapeutica. Conditii precum ingustarea canalului auditiv limiteaza vizualizarea canalului auditiv sau pot sa creasca riscul de trauma. Ingustarea canalului auditiv limiteaza atat irigarea cat si manevrele manuale de extragere a dopului de ceara. Stenoza de canal auditiv poate fi depistata de subiectii cu sindrom Down sau afectiuni craniofaciale, otita cronica externa, posttraumatic sau postchirurgical.

Stenoza de canal auditiv poate fi congenitala sau dobandita. Stenoza congenitala poate aparea in segmentul cartilaginos sau in segmentul osos mijlociu si poate avea grade diferite de severitate de la constrictie a canalului auditiv pana la atrezie.

Exostozele difuze si osteoamele solitare ale conductului auditiv extern limiteaza diametrul canalului auditiv si blocheaza eliminarea cerumenului. Exostozele sunt leziuni hiperostotice multiple si bilaterale. Osteoamele sunt mai putin frecvente aparand de obicei unilateral si sunt unice.

Alte conditii patologice precum perforatia membranei timpanice sau timpanostoma limiteaza interventiile terapeutice de indepartare a dopului de ceara. Leziunea membranei timpanice poate fi determinata in urma examenului fizic sau anamnestic. Irigarea in cazul perforatiei de membrana timpanica determina vertij. In acest caz este preferata indepartarea mecanica a cerumenului.

Dopul de ceara poate fi extras prin mai multe metode:

• spalaturi
• agenti ceruminolitici
• extractie manuala folosind o penseta
• prin aspiratie.

Extragerea dopului de ceara folosind penseta este o metoda veche, eficienta.

Manevre manuale

Se refera la extragerea dopului de ceara folosind o penseta sau o ansa. Este o metoda eficienta, insa nu sunt studii care sa releve superioritatea manevrelor manuale comparativ cu celelalte metode. Extragerea manuala este o metoda care minimalizeaza riscul de infectii. Pentru a se evita traumatizarea conductului auditiv extern sau membranei timpanice este nevoie de o dubla cooperare, din partea pacientului si indemanare din partea otolaringologului.

Printre avantajele acestei metode se numara rapiditatea procedurii, vizualizarea directa in timpul procedurii cu ajutorul otoscopului monocular si cu lampa frontala care imbunatateste perceptia si confera siguranta metodei.

Irigarea conductului auditiv

Se pot realiza direct sau in asociere cu administrarea in prealabil a tratamentului ceruminolitice. Se realizeaza cu seringi care se achizitioneaza cu usurinta; in timpul manevrei se pot produce traume minore timpanice, de aceea jetul trebuie trimis cu o presiune potrivita. Se mai pot folosi irigatoare care sunt ieftine, rapide si portabile; si acestea pot determina perforatie de membrana timpanica. Riscul de perforatie a membranei timpanice poate fi redus folosind un irigator care sa impiedice eliberarea jetului cu presiune mare. Se mai poate improviza un sistem de irigare asambland la o seringa un cateter de plastic preluat de la o branula.

Jetul este trimis usor, verificandu-se canalul auditiv continuu pentru verificarea indepartarii dopului de ceara. Nu se realizeaza irigarea daca membrana timpanica prezinta perforatii. Irigarea nu se realizeaza la pacientii cu afectiuni de ureche medie, interventii chirurgicale in sfera ORL, iradiere in regiunea temporala, otita externa severa, corpi starini ascutiti in ductul auditiv sau vertij.

Irigarea cu apa de la robinet a fost implicata in etiologia otitei externe. La pacientii cu HIV-SIDA poate determina otita externa maligna. S-a demonstrat la pacientii cu diabet zaharat ca ph-ul cerumenului este mai crescut decat la populatia sanatoasa, conditie care faciliteaza dezvoltarea patogenilor. La acesti pacienti menevra de irigare trebuie realizata cu foarte multa atentie pentru a minimiza riscul de trauma.

Pacientii care primesc terapie anticoagulanta au risc crescut de hemoragie cutanata sau hematoame subcutanate. La acesti pacientii interventia trebuie realizata cu precautie pentru a se preveni sangerarea.

Ceruminoliticele

Exista trei tipuri de preparate pentru indepartarea dopului de ceara: solutii apoase, solutii uleioase si preparate care nu contin apa sau ulei. Preparatele cu continut crescut de apa si cele care nu contin apa fac dopul de ceara mai miscibil, in timp ce preparatele uleioase au rol lubrifiant pentru dopul de ceara.

Preparatele cu continut crescut de apa sunt reprezentate de oleatul de trietanolamina, docusatul de sodiu, peroxidul de hidrogen 3%, acidul acetic 2,5%, bicarbonatul de sodiu si apa sau solutia salina.

Preparatele fara apa sau ulei includ peroxidul de carbamida (Debrox), salicilatul de colina glicerolul si oxidul de etilena polioxipropilen glicolul.

Printre preparatele uleioase se numara produse care contin ulei de arahide (Earex, Cerumol, Otocerol), ulei de masline, uleiul de migdale si uleiul mineral. Ceruminoliticele trebuie evitate la pacientii la care se suspecteaza perforatie de membrana timpanica, interventii chirurgicale la nivelul urechii medii.

Ceruminoliticele administrate singure

Intr-un studiu despre ceruminoliticele topice s-a concluzionat ca trietanolamina este mai eficienta decat solutia salina, in administrarea de lunga durata. Studiile nu au relevat diferente semnificative in cazul docusatului de sodiu fata de trietanolamina sau solutie salina, ele fiind la fel de eficiente.

Ceruminoliticele administrate inaintea irigarii

Studiile arata ca folosirea ceruminoliticelor inaintea irigarii pot creste eficienta celei din urma pana la 97%. S-a observat ca folosirea trietanolaminei, un agent ceruminolitic cu concentratie crescuta de apa, inaintea irigarii este mai eficienta decat peroxidul de carbamid, agent ceruminolitic fara apa sau grasime. Se pare ca administrarea topica a unui ceruminolitic cu 15-30 de minute inaintea irigarii atinge eficienta addministrarii ceruminoliticelor pe o perioada mai multe zile.

Niciun ceruminolitic nu este mai eficient decat solutia salina, aceasta fiind un agent de prima linie si totodata accesibil ca pret. In cazul in care optiunea de tratament este reprezentata de irigare precedata de aplicarea unui ceruminolitic, se poate realiza in prima etapa irigarea cu solutie salina. Daca irigarea este ineficienta apa trebuie lasata in conductul auditiv extern timp de 15-30 de minute dupa care se repeta manevra de irigare. Daca a doua incercare este nereusita se foloseste un ceruminolitic timp de doua-trei zile urmata de o noua incercare de irigare.

Tratamentele alternative

Metodele uzuale pe care le aplica fiecare om in viata curenta pentru indepartarea cerumenului nu sunt agreate in practica meidcala. Betisoarele de ureche pot conduce la impactarea cerumenului si la otita externa fapt pentru care trebuie evitate.

Atitudinea terapeutica in cazul cerumenului neimpactat asimptomatic

Este important ca pacientul sa fie informat ca cerumenul neimpactat asimptomatic nu necesita interventie de indepartare. Sunt cunoscute rolurile favorabile ale cerumenului: de protectie, emoliere si rolul bactericid. In procesul de deplasare insesizabila a cerumenului catre exterior, la acesta adera corpi straini precum praful si alte particule de mici dimensiuni ele fiind indepartate impreuna cu cerumenul din conductul auditiv.

Terapia la batrani, copii si institutionalizati

Batranii, copiii si persoanele institutionalizate cu functie cognitiva alterata au risc crescut de cerumen impactat insa impedimentul este reprezentat de incapacitatea de a descrie simptomele din cauza imaturitatii in cazul copiilor sau alterarii functiei cognitive la celelalte categorii. Pierderea auzului determinata de cerumenul impactat poate afecta functia cognitiva.

Incidenta cerumenului la aceste persoane are o rata crescuta. La copii un rol l-ar putea avea dimensiunea redusa a canalului auditiv extern. Un studiu realizat la 107 copii cu sindrom Down a relevat stenoze de conduct auditiv la 39% dintre acestia, care s-au complicat cu aparitia dopului de ceara.

In cazul batranilor tulburarile de functie cognitiva genereaza dificultati de recunoastere a deficitului de auz si a altor simptome.

Concluzii

Daca pacientul dezvolta durere severa in timpul incercarii de indepartare a dopului de ceara, se realizeaza lubrifierea canalului auditiv cu ulei de masline timp de cateva zile cu reluarea procesului de indepartare a dopului de ceara. In cazul in care durerea persista nu trebuie continuata manevra de extragere a dopului, fiind indicata consultarea unui otolaringlog.

Cand in timpul irigarii cu apa la temperatura corporala se dezvolta vertij trebuie suspectata o fistula perilimfatica sau perforatia ferestrei ovale, caz in care trebuie consultat de urgenta otolaringologul.

Pacientilor cu tulburari de auz care preceda sau sunt induse de indepartarea dopului de ceara trebuie sa li se realizeze teste pentru evaluarea deficitului de auz.

Manevrele de indepartare a dopului de ceara determina o ameliorare semnificativa a functiei auditve, dupa unii o frecventa de 5 dB, dupa altii 10 dB.